Doppler Continu : Examen des axes à destinée cervico-encéphalique

Transcription

1 Doppler Continu : Examen des axes à destinée cervico-encéphalique [Abréviation utilisées : ACP ou ACC = Artère Carotide Primitive ou Commune. ACI = Artère Carotide Interne. ACE = Artère carotide Externe. ASC = sous-clavière]. Malgré la place prise par l écho-doppler pulsé et couleur, le Doppler continu garde des avantages importants comme : outil d apprentissage et d éducation de l oreille au «son Doppler», complément de l examen clinique, examen d orientation, en consultation, élément de l examen clinique dans le cadre de l urgence vasculaire. Il est vivement conseillé d apprendre à travailler des deux mains. L examen comprend systématiquement bilatérale comprend l étude des artères sousclavières, de la totalité des axes carotidiens cervicaux, et des artères vertébrales. Matériel Doppler directionnel à émission continue avec sondes 4 et 8 MHz. Enregistreur 1 piste (scope souhaitable).peut être couplé avec une analyse spectrale, un module Doppler pulsé 2 MHz pour doppler transcrânien. Installation. Patient en décubitus dorsal, tête en position indifférente ou légèrement tournée du coté opposé à l axe examiné. Si le patient a un court cou, il peut être utile de mettre un coussin sous le cou de manière à ouvrir le cou et accéder à la région sous angulo-maxillaire. A l inverse, si le patient a un cou long, il peut être utile de surélever l occiput de manière à ne pas provoquer d effet de sténose carotide sur le rachis cervical. Cette manoeuvre permet également accéder au triangle sous-occipital de Tillaux en cas d angle occipito-vertébral fermé. L examinateur se tient soit à la tête, soit à coté du patient, selon les écoles et les préférences individuelles. Examen de l artère sous-clavière, ASC (sonde 4 MHz). Veiller à ce que le moignon de l épaule soit bien abaissé de manière à ne pas être gêné par la clavicule et un creux sus-clavier trop marqué.

2 Tenue de la sonde comme un stylo pour aborder l ASC distale ou tenue entre pouce et index à son extrémité et 4 ème et 5 ème doigt coté cablage pour le segment plutôt proximal de l ASC (Photo 1 Tenue de la sonde pour examen de l ASC). Le signal normal est triphasique, il peut n être que biphasique sur des artères rigides (Photo 2 : Signal normal, Signal de sténose) Examen de l artère vertébrale (sonde 4 MHz, voire 2 MHz en V3) L artère vertébrale est divisée 4 segments (Photo 3 : Schéma anatomique) : V0 : ostium vertébral naissant sur le versant postéro-supérieur de l ASC, V1 : segment cervical arciforme de l ASC au canal transversaire (à hauteur variable), V2 : segment transversaire, V3 : boucle vertébrale au triangle sous-occipital de Tillaux, V4 : segment terminal intracrânien. En dopper continu on examine V3 (voire V0-V1). La tenue de la sonde est très importante pour cet examen de manière à avoir une très bonne assise et un axe de tir solidaire du mouvement de la main. La sonde est tenue entre pouce et index coté cristaux et à la base de l espace 4 ème -5 ème doigt coté cablage (Photo 4 : Tenue de la sonde pour examen de la vertébrale en V3). L examinateur se tient à la tête du patient, main droite pour la vertébrale droite, main gauche pour la vertébrale gauche. La tête du patient est tournée à l opposé de l artère examinée. L examinateur repère le triangle sous-occipital de la pointe de l index par la depression qu il forme en-dessous de la bosse occipitale externe sur laquelle chemine l artère occipitale (Photo 3 : Schéma anatomique). Si la dépression du triangle sousoccipital est mal perçue, on peut se repérer sur cette artère occipitale branche de la carotide externe et glisser la sonde vers l artère vertébrale un peu plus bas. La sonde est orientée de dehors en dedans, de bas en haut et légèrement d avant en arrière en direction de l oeil opposé (Photo 4 : Tenue de la sonde pour examen de la vertébrale en V3). Critères d identification de V3 L occipitale est superficielle et se laisse facilement comprimer sous la sonde. La vertébrale est profonde et ne se laisse pas comprimer. L occipitale a en règle un signal uniquement systolique. La vertébrale (hors atrésie ou oblitération en V3-V4) a un signal systolo-diastolique plus ou moins ample diminuant en pente douce jusqu à la systole suivante (Photo 5 : Différents signaux vertébraux «normaux» et pathologiques). NB : Si l on dispose d un module transcrânien, l examen de la vertébrale en V3 est facilité par l utilisation d une sonde 2 MHz (courte à large surface de contact). Manoeuvre d hyperémie post-occlusion du membre supérieur pour identification d un d hémodétournement vertébro-sousclavier. Le but de la manoeuvre est de provoquer une augmentation de débit dans l ASC lésée pour identifier la ou les artères impliquée(s) dans l hémodétournément en connaissance de l anatomie fonctionnelle. (Photo 6 : Différents types anatomiques d hémodétournement vertébro-sousclavier. Le plus souvent le réseau en cause est le circuit vertébro-vertébro-sousclavier de Contorni, parfois il s agit du circuit de Bosniack (vertébro-occipito-sousclavier), très rarement il s agit d un circuit inter-vertébrales et/ou inter-carotides externes).

3 Quels que soit les circuits, le principe est le même : 1-identification de l artère dont tout ou partie du flux est détourné au profit de l ASC, puis 2-identification du pédicule artériel alimentant cette artère à flux détourné. Le test d hyperémie post-occlusion doit donc être répété au minimum 2 fois. La manoeuvre doit être expliquée au patient. La masse musculaire étant faible au membre supérieur, le protocole est très strict pour obtenir une bonne hyperémie post-ischémique : 1. un brassard à tension est appliqué au bras en veillant à ne pas pincer la peau sous le brassard. 2. on demande au sujet de lever le bras, main au zénith, poing fermé, quelques secondes pour vidange veineuse 3. le brassard est ensuite gonflé à pression supra-systolique 4. le membre supérieur est ramené à l horizontale et le patient exécute une dizaine de mouvements d ouverture et de fermeture de la main jusqu à pâleur des doigts et de la paume de la main 5. on attend encore 15 à 20 secondes en maintenant bien la position de la sonde sur l artère testée (en premier lieu, l artère vertébrale en V3 homolatérale) 6. puis, sonde bien positionnée, le brassard est rapidement dégonflé. L examinateur identifie l hyperémie par l érythrose de la main tout en étant très attentif au signal vertébral (son, scope). 7. puis, si ce premier test est positif, le même test au même membre, est appliqué à l identification de l artère donneuse (le plus souvent la vertébrale controlatérale) Les différents signaux d hémodétournement vertébro-vertébro-sousclavier (circuit de Contorni) sont gradés en pre-vol (degré 1, 2, 3), vol intermittent (degré 1, 2, 3), hémodétournement complet permanent (Photo 7 : Différents signaux d hémodétournements vertébro-sousclaviers). En hyperémie du membre supérieur homolatéral à la sténose sous-clavière, le flux vertébral homolatéral se dégrade en passant au mininum d un grade à l autre, le flux vertébral controlatéral augmente (Photo 7et 8 : Différents signaux d hémodétournements vertébro-sousclaviers). En règle générale, le flux n est pas modifié en plein tronc basilaire Examen de l axe carotidien (sonde 4 MHz, voire 2 MHz pour l ACI haute sous la base du crâne, et même 8 MHz en cas de sténose hyperserrée). L examen inclue le balayage lent de toute la carotide primitive ou commune depuis la base du cou jusqu à la bifurcation repérée par un changement de timbre du signal. A ce niveau, en avançant la sonde tout en variant l orientation du tir Doppler, on doit trouver deux types de signaux. L un prend une composante systolique dominante, voire

4 exclusive, c est la carotide externe. L autre prend une composante continue plus nette (flux diastolique dominant) c est la carotide interne qui est alors suivie au plus haut. Lorsque l examinateur se tient à coté du patient, la sonde est tenue de manière à comprimer un peu les veines adjacentes à l artère, inductrices de flux parasites (Photo 9 : Tenue de la sonde, position à coté du patient). Lorsqu il se tient à la tête du patient, il faut le plus souvent changer l orientation de la sonde pour couvrir la totalité de l axe, il peut aussi être utile de se servir de son autre main pour se libérer de flux veineux parasites (Photo 10 : Tenue de la sonde, position à coté du patient). Quelle que soit la position utilisée, il est de bon ton de s assurer au préalable de l existence d un pouls carotidien pour ne pas prendre une grosse vertébrale pour une carotide primitive en cas d occlusion de la carotide primitive. Signaux Doppler normaux et index de résistance (Photo 11 : Signaux normaux ACP, ACI, ACE) Signaux Doppler anormaux : signaux évocateurs de sténose 50% : 50-70%, 80%, > 80%, turbulences (Photo 12 : Signaux anormaux) signaux évocateurs d occlusion ACI ou d amputation majeure du territoire ACI ou de dissection ACI (Photo 13 : Signaux anormaux) cas particuliers : dystrophie athéromateuse, artériomégalie, bulbe anévrismal, éréthisme cardiaque, HTA sévère, valvulopathies aortiques (Photo 14 : Signaux anormaux) Pour mémoire : 1-Même après un examen écho-doppler couleur, il peut être utile de retourner à la sonde Doppler en utilisant une sonde Doppler pulsé de 2 MHz quand la clinique invite à se méfier d une lésion sur l ACI haute une sonde Doppler continue 8/10 MHz lorsque l on cherche à éliminer une sténose filiforme devant un tableau d occlusion complète de la carotide interne. 2-Même au cours d un écho-doppler couleur, il peut être difficile de distinguer une carotide externe à flux continu d une carotide interne à index de resistance élevé. On peut alors s aider de tests de compression ou de tapotement des branches de la carotide externe (notamment faciale et temporale) ou d hyperémie du territoire carotide externe après contraction prolongée des masseters. 3-Les compressions carotides ne sont plus guère utilisées, mais elles gardent un certain intérêt pour identifier, via un effet de communicante antérieure efficace, une carotide interne ou une réinjection sylvienne (compression ACP controlatérale). L ACP est repérée entre 2 doigts dans sa partie cervicale basse et comprimée, très brièvement ( 1 systole) et plus ou moins complètement, en portant une très grande attention acoustique sur le signal enregistré.

5 Examen de l artère ophtalmique (sens du flux). Cet examen fait partie de l examen des axes carotidiens. En effet, hors indication très spécifique hors de notre propos, le but de l examen de l artère ophtalmique est de tester l hypothèse que le flux dit ophtalmique soit inversé (l artère ophtalmique n étant plus la branche collatérale de l ACI distale mais une voie de réinjection de l ACI en cas d occlusion ou de sténose très serrée de l ACI homolatérale en amont, le plus souvent cervicale parfois intrapétreuse). L artère dite ophtalmique est enregistrée avec une sonde 4 MHz en trans-bulbaire paupière fermée : la sonde est placée au centre de la paupière supérieure et orientée en arrière et légèrement en dedans. avec une sonde 8 MHz au canthus interne (où une artère nasale naît dans la grande majorité des cas de l ophtalmique, branche de l ACI) : la sonde est placée à l angle interne de l oeil orientée en arrière et en dedans (1Photo 15 Examen de l artère ophtalmique). Le flux normal vient vers la sonde et est enregistré en positif. La compression de la temporale superficielle, de la faciale, de la sous-orbitaire voire de la sus-orbitaire homolatérale, ou de la racine du nez (anastomose avec l ACE controlatérale) est sans effet sur le signal. Si le flux est inversé en direction du siphon, le signal est enregistré en négatif et l on doit trouver la branche ACE qui en est responsable, sa compression doit abolir le flux inversé voir le rendre de sens normal (Photo 16 : Schéma d interprétation). En d autres termes, il ne suffit pas de dire qu une ophtalmique est inversée, il faut le prouver... et ne pas se laisser piéger par une artère tortueuse ou tout simplement par l inversion du bouton de sens du flux de l appareil (toujours vérifier le sens avant de rechercher une inversion ophtalmique). Deux cas particuliers sont à connaitre (Photo 16 : Schéma d interprétation) la compression des voies d inversion possibles peut augmenter très franchement l amplitude d un signal ophtalmique peu ample, témoignant que le flux de base est composite résultant de la sommation de flux positif et négatif (signe de Brockenborough-Strandness), le flux ophtalmique peut être massivement inversé et turbulent en cas d inversion très récente de l ophtalmique. L iconographie est visualisable sur angioweb [