VAP bundle Where are we? Pierre DAMAS Service de Soins Intensifs GénérauxG

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1 VAP bundle Where are we? Pierre DAMAS Service de Soins Intensifs GénérauxG C.H.U. - Liège

2 Belgian VAP bundle Daily assessment of sedation Oral care with teeth brushing and chlorhexidine Head positioning > 30 Cuff pressure between 20 and 30 cm H 2 O Subglottig suctioning

3 Bichat bundle Hand hygiene with HAS Gloves and gown oral care with Clorhexidine 0.12% Cuff pressure Orogastric tube Backrest elevation Avoidance of tracheal suctioning Avoidance of gastric distension

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5 Bichat Results within 2 years Patients developing VAP : From 26.7% to 15.3%: p< Rate of VAP: From 23.5 VAP/ 1000VD to 11.1 VAP/ 1000VD: p <0.0001

6 Scottish bundle AC Morris et al CCM 2011 Head of bed elevation Oral Chlorhexidine gel Sedation holds Weaning protocol between 70 % and 90 % adherence

7 Morris et al Results From 32 VAP /1000VD to 12 VAP / 1000 VD p <

8 Evolution de la densité d incidence de VAP/1000 JV R 2 = 0, janv- 10 févr- 10 mars- 10 avr- 10 mai- 10 juin- 10 juil- 10 août- 10 sept- 10 oct- 10 nov- 10 déc- 10 janv- 11 févr- 11 mars- 11 avr- 11 mai- 11 juin- 11 juil- 11 août- 11 sept- 11 oct- 11 nov- 11 déc- 11

9 Incidence des VAP janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre

10 Klompas M. Crit Care Med 2012;40,

11 Différence USA-Europe? Encadrement? Structure? Définition? Diagnostic? Types de patients? Masquage des faits? Déviation D diagnostique?

12 Nouvelles définitionsd du CDC 1) Altération des échanges gazeux: augmentation de FiO 2 > 0,2 augmentation de la PEEP > 3 = ventilatory associated condition 2) Leucocytose > ou fièvre > 38 c ET démarrage antibiotique (au moins 4j) = Infection related ventilatory associated condition (IVAC)

13 Nouvelles définitionsd CDC 3) Si expectorations purulentes ou bactériologie positive = possible VAP exclu: staph coag neg, enterococcus, candida, flore mixte et contaminants oropharyngés 4) Si expectorations purulentes et bactériologie quantitative positive ou sérologie s ou culture pleurale = probable VAP

14 Objective surveillance definitions for VAP Klompas CCM 2012 Sélection de paramètres objectifs: fièvre et leucocytose sputum gram stain neutrophils modification FiO 2 modification de la PEEP culture bactériologique Paramètres subjectif: Radio, abondance et aspect des expectorations, toux, dyspnée, auscultation, altération conscience

15 Klompas et al CCM centres, 8000 patients, JV Incidence de «VAP» de 26,3 à 0,2 /1000 JV modification FiO 2, Peep fièvre ou leucocytose expectoration purulente culture positive Le paramètre le plus lié au devenir: PaO 2 /FiO 2 et Peep

16 Commentaires Relevé épidémiologique la définitiond paraît t reposer sur une décision de traiter pas d aided à la décisiond rien n estn spécifique

17 Belgian surveys may 2010 may 2011 may 2013 ICU N N ICU beds Occupancy 82,2% 82% 77,5% Ventilated pts 44,5% 38,3% 36,2%

18 VAP Do you know your VAP rate? Yes: 23/69 = 33% VAP rate? VAP/1000VD median: 8 mean: 11.2 Did you implement a VAP bundle: Yes : 68/69 Did you read the results from belgian surveys: Yes: 52/69 = 75%

19 Belgian surveys Patient number: Age: y Ventilation médianem jours Trachéotomie: %

20 Causes of ventilation Hypoxia: 30% Hypercapnia; 12% Circul failure 13% Neurol failure 15% Postoperative 15% Other 15%

21 Ventilation care Oral intubation: 85% Cuff: polyvinyl: : 60%, polyurethane 40% pressure (20-30): 67% - 91% open suctioning system 80% - 71% Subglottic drainage: 23% - 32% Head position > 30 : 85% - 91% HME: 61% - 52%

22 Oral Care Water 2% - 0.3% Clhxd % - 37% Clhxd 0.5: 1.7% - 3.8% Clhxd 1-2: 0.7% % Isobétadine tadine: 40% - 35% Other 12% - 10%

23 Teeth brushing 0 / d: 21.5 % -18% 1/d: 34% - 36% 2/d: 24% -22% > 2/d 16% - 16%

24 Nutrition Gastric tube: 82% - 78% Enterale : 50% - 66% Parenterale: 35% % Nothing: 15% %

25 Sedation No sedation : 26% - 31% Awake, quiet: 14% Arousable 36% excited 6% unconscious 16% no reactif 21% curarized 3%

26 Association with VAP Duration of ventilation: yes Moistening system: Cuff in polyurethane: Suctioning system: Subglottic drainage: Teeth brushing: Isobetadine use: Enteral nutrition: no no no - yes(?) no no yes yes

27 VAP and oral care % P = % % 20 0 other CLHXD isobetadine

28 VAP Prevalence /280 76/270 56/ P =

29 New study about subglottic drainage Prospective randomized control study 5 ICU in CHU Liège 311 patients included within 15 months 152 with and 159 without SD

30 VAP definition CPIS > 6: Rx, Fever, Leukocytosis, PaO 2 /FiO 2, sputum gram stain CRP Quantitative culture

31 Results VAP rate: Patients without SD:19.6 / 1000VD Patients with SD: 9.8/ 1000 VD Antibiotic days during tube in place Patients witout SD: 76.3% Patients with SD: 68.9% Antibiotic days during ICU stay Patients without SD: 68.8% Patients with SD: 62.1%

32 Occurrence of VAP Tube with SD Tube without SD

33 Occurrence of VAP according to antibiotic treatment the day of intubation with antibiotherapy without antibiotherapy

34 VAP and antibiotic treatment 1) VAP rate in patients already treated without SD: 12.7 / 1000VD with SD: 5.7 / 1000 VD 2) VAP rate in patients not treated without SD: 39.8 / 1000 VD with SD: 19.8 / 1000 VD Antibiotic days in the second group: without SD: 50% with SD: 32%

35 Recommandations Connaître son activité Connaître l incidence l des VAP Proposer des préventions réalisablesr Evaluer l adhérence aux mesures Assurer un retour de l informationl Effet écologique avant d avoir d un effet pour le patient