Dr Anne Delmas SAR Hôpital Nord

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1 Dr Anne Delmas SAR Hôpital Nord

2 1860: cocaïne 1905: procaine 1943: lidocaine 1957: mepivacaine 1963: bupivacaine 1996: ropivacaine 2005: levobupivacaine

3 Amino-amides Enantiomères dextrogyres (R) et lévogyres (S) Mepivacaine, bupivacaine: mélange racémique Ropivacaine, levobupivacaine: S

4 Cste de dissociation liposolubilité Fixation protéique

5 pka Délai d action Liposolubilité Puissance Fixation protéique Durée d action

6 Les AL de faible puissance ont un délai d action court et une durée d action court Lidocaine, mepivacaine Les AL les plus puissants ont un délai d action long et une durée d action prolongée Bupivacaine, Levobupivacaine, Ropivacaine

7 Adjuvants: Adrénaline 5 µg/ml avec lidocaine Cmax et la durée du bloc, sauf avec ropivacaine Clonidine 0,5 à 1 µg/kg la durée du bloc mais effets secondaires Mélanges : non

8 Axone de calamar Myocyte ventriculaire

9 Curr Anaesth Crit Care 2005

10 Action intra-cellulaire, diffusion sous forme moléculaire Obstruction mécanique des pores Bloc différentiel Bloc tonique et bloc phasique Use dependance Myocarde : la tachycardie entraine un bloc phasique

11 Enantiomères S entrainent un bloc phasique plus faible Mazoit et al, Anesthesiology,2000

12

13 La toxicité est due à une élévation sanguine brutale de la fraction libre de l AL Plus l AL est puissant, plus il est toxique

14 Neurologique Cardiaque: Potentiel arythmogène fqce-depdt Potentiel inotrope négatif Altération du métabolisme cellulaire Acidose et hypoxie majorent la toxicité

15 Environnement de sécurité Ajuster la dose d AL : site âge terrain Dose test adrénalinée (5µg/ml), test aspiratif Injection LENTE et FRACTIONNEE

16 1ere injection, Adulte ASA 1 Agent Membre superieur Membre inférieur Lidocaine adrénalinée 500 mg (7 mg/kg) 600 mg (8 mg/kg) Mépivacaine 400 mg (5-6 mg/kg) 400 mg (5-6 mg/kg) Bupivacaine adrénalinée 150 mg (2 mg/kg) 180 mg (2-3 mg/kg) Ropivacaine 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg) Levobupivacaine 150 mg (2 mg/kg) 150 mg (2 mg/kg)

17 Y penser, communiquer prodromes Signes neuro: présents ou absents Excitation (agitation, tremulations, convulsions) Inhibition (somnolence, coma,apnée) Non spécifiques (acouphènes, gout métallique, paresthésies ) Signes cardiovasculaires HypoTA, bradycardie, ESV, FV, asystolie Peuvent être retardés++

18 Disposer d un protocole pré établi Stopper l injection, Appel à l aide Réanimation de base IOT, ventilation ( oxygénation capitale), MCE, CEE Faire cesser les convulsions (acidose et hypoxie) Réanimation prolongée Adrénaline: PETITES DOSES < 10µg/kg Maintenir la PPCoronaire SFAR, Société de réanimation de langue française_ - Prise en charge de l arrêt cardiaque. Ann. Fr. Anesth.,2007. Sans majorer la toxicité Weinberg G et al, Anesthesiology, 2008 Pas d amiodarone

19 Successful Resuscitation After Ropivacaine and Lidocaine-Induced Ventricular Arrhythmia Following Posterior Lumbar Plexus Block in a Child (Case Report) Ludot H. et al Anesth Analg 2008 Reversal of Central Nervous System and Cardiac Toxicity After Local Anesthetic Intoxication by Lipid Emulsion Injection (Case Report) Litz R.J. et al Anesth Analg 2008 Intravenous Lipid Infusion in the Successful Resuscitation of Local Anesthetic-Induced Cardiovascular Collapse After Supraclavicular Brachial Plexus Block (Case Report) Warren J.A. et al Anesth Analg 2008

20 Intralipide 20 % Malinovsky et al, Comité douleur-anesthésie locorégionale de SFAR_ - Systemic toxicity of local anaesthetics and lipid emulsions: an interesting supplementary alternative. Ann. Fr.Anesth. Réanim., 2008 ; 27 : Chélation des AL Weinberg et al, Reg. Anesth. Pain Med., 2006 Effet inotrope positif Stehr et al,. Anesth. Analg Le propofol ne marche pas!

21 Intralipide Bolus 1,5 à 3 ml/kg sur une minute (#100 ml) Perfusion 0,25 ml/kg/min (# 500 ml/30min) Répéter le bolus / 5 minutes si inefficacité circulatoire persistante Augmenter la vitesse de perfusion si PA reste basse Poursuivre la perfusion au moins 30 minutes Envisager CEC en dernier recours SOS ALR ( )

22 Neuropathie Toxicité propre des AL Compression Lésion directe avec l aiguille Atteinte musculaire Altération du métabolisme Intoxication par le calcium Lésions histologiques

23 Plus un AL est puissant, plus il est toxique Bupi > Levo-bupi > ropivacaine > lidocaine Malgré ces différences de toxicité, les précautions doivent rester les mêmes pour tous les AL Avoir un flacon de 500 ml d intralipide à portée de main Echographie