Articulation sacro-iliaque

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1 Articulation sacro-iliaque Les articulations sacro-iliaques sont des articulations paires, entre la surface auriculaire située sur chaque bord latéral du sacrum en regard des trois premières vertèbres sacrales, et la surface auriculaire de chaque os coxal, située sur la face endopelvienne de l ilium, en dessous de la partie postérieure de la ligne arquée. Elles sont très peu mobiles au cours de la marche, mais le deviennent plus chez la femme enceinte surtout dans la seconde moitié de la grossesse du fait de l imbibition hormonale qui rend tous les ligaments plus élastiques. Dt Dt Vue antérieure squelette du bassin Vue postérieure du squelette de l hémibassin droit. L articulation sacro-iliaque droite est marquée par les flèches Radiographie standard du bassin ; l articulation sacro-iliaque droite est marquée par les flèches. Noter la forme complexe de l interligne qui n est pas dans le plan du rayonnement.

2 Type. L articulation sacro-iliaque est une articulation synoviale très peu mobile, devenant immobile avec l âge, si bien qu elle se modifie et devient presque fibrocartilagineuse. De ce fait certains auteurs anciens la considéraient comme une articulation fibrocartilagineuse (amphiarthrose de la vieille nomenclature), ou une articulation d un type intermédiaire entre une articulation synoviale (ex diarthrose) et une articulation fibrocartilagineuse (diarthro-amphiarthrose). Elle est atteinte dans la pelvispondylite rhumatismale, ou spondylarthrite ankylosante, rhumatisme inflammatoire touchant souvent des hommes jeunes, atteignant aussi la colonne vertébrale (spondyl ), douloureuse et enraidissante. Surfaces articulaires. Ce sont la surface auriculaire du sacrum et la surface auriculaire de l os coxal. Irrégulières, plus ou moins planes ou ellipsoïdes selon les auteurs, elles ont été comparées à un pavillon d oreille ou auricule. Leur dimension est quasiment identique du fait de la très faible mobilité. Surfaces articulaires de l articulation sacro-iliaque droite : surface auriculaire de l os coxal (vue médiale) - surface auriculaire du sacrum (vue latérale) Elles sont recouvertes d un cartilage plus épais sur le sacrum. La surface auriculaire du sacrum est parcourue par un sillon («rail creux» de Farabeuf), celle de l os coxal par une crête («rail plein» de Farabeuf) Coupe scanographique des articulations sacro-iliaques. La cavité articulaire est plus «noire»

3 Elles ne sont pas dans un des plans anatomiques : en effet dans le plan frontal le sacrum est un coin à base supérieure enfoncé entre les os coxaux, et dans le plan horizontal c est un coin à base antérieure enfoncé entre les os coxaux. L interligne articulaire est donc oblique de haut en bas et de dehors en dedans, et de l avant vers l arrière et de dehors en dedans. Sur la radiographie de face, elle n apparaît donc pas comme une ligne, mais comme un huit déformé (cf. image). En arrière, sur l os coxal se trouve la tubérosité iliaque sur laquelle s insèrent des ligaments, en particulier celui que Farabeuf avait appelé axile, en faisant l axe du mouvement (cf.), sur le sacrum une ou deux fosses criblées et les tubercules (conjugués) de la crête sacrale latérale, fusion des extrémités bifides des processus transverses des vertèbres sacrales. Moyens d union La capsule est courte et serrée ; sa couche fibreuse est doublée d une couche synoviale qui peut avoir de courts replis dans l interligne. Elle est doublée par des ligaments. Dh Coupe horizontale passant par une articulation sacro-iliaque En avant, le ligament sacro-iliaque antérieur s étend au voisinage de l interligne sur les deux premières vertèbres sacrales. En arrière, se trouve un fort ligament sacro-iliaque postérieur. Il doit en effet s opposer à la tendance du coin sacré qui supporte le poids du haut du corps à glisser vers le bas et l avant. On distingue un peu artificiellement la partie profonde, appelée ligament interosseux, et la partie superficielle. Celle-ci s étend de la partie profonde de l espace situé entre les épines iliaques postérieures et la crête sacrée latérale. Pour Farabeuf, le deuxième faisceau est sur l axe du mouvement de l articulation.

4 Plus à distance, les ligaments iliolombaires, sacroépineux et sacrotubéral stabilisent et surtout contribuent à limiter les mouvements. Dt Vue antérieure du bassin avec les ligaments Coupe médiane montrant l hémibassin droit et ses ligaments

5 Dt Vue postérieure de l hémibassin droit, montrant les ligaments postérieurs de la colonne vertébrale ainsi que les ligaments de l articulation sacro-iliaque : ligaments sacro-iliaques postérieurs et ligaments à distance. Mécanique. C est surtout en fin de grossesse et lors de l accouchement que les mouvements sont un petit peu plus amples. Nous décrirons les mouvements en supposant qu il y a une sorte de rotation autour d un axe (Farabeuf LH, 1894, Sur l anatomie et la physiologie des articulations sacro-iliaques avant et après la symphyséotomie, Ann Gynec Obstet, 41: p ), même si nous savons que c est plus complexe ; de plus, dans un premier temps, nous supposerons que le sacrum bouge par rapport aux os coxaux fixes. Lorsque la présentation (en principe la tête) du fœtus «se présente au détroit supérieur», c est l engagement. Les doigts introduits dans le vagin, dirigés vers la 2 ème vertèbre sacrée, buttent sur cette tête : c est le signe de Farabeuf (décrit en 1891 dans son Introduction à l'étude clinique et à la pratique des accouchements.)

6 Il faut agrandir le détroit supérieur. La contre-nutation (en bleu sur les schémas) porte le promontoire en arrière. La partie haute du sacrum reculant, le coin sacré écarte les os coxaux, les ailles iliaques s écartent, mais les ischions se rapprochent : peu importe, la tête est encore haute. La tête descend, il faut agrandir les détroits moyen puis inférieur rétrécis par la contre-nutation. La nutation (en orange sur les schémas) fait tourner le sacrum en sens inverse, sa pointe recule, écartant par le même phénomène de coin les ischions.les ailes iliaques se rapprochent : peu importe, la tête est passée, le cou est plus fin et le thorax plus souple. La tête arrive au détroit inférieur et à la vulve : c est la phase du dégagement. Premier cri, émotion Dans la pratique, au début du travail (tri palium : triple pal, supplice romain, ça devait faire vraiment mal! et vous le savez bien, le travail se fait toujours un peu dans la souffrance ), la femme est allongée sur le dos, le sacrum en appui sur le lit ou la table de travail qui le bascule en contre-nutation, alors que les membres inférieurs étendus tirent les os coxaux en antéversion, la symphyse s éloigne du promontoire. Puis la femme est installée en triple flexion des membres inférieurs, dégageant la vulve, le plan de la table empêche la partie basse du sacrum de reculer, mais les membres inférieurs fortement fléchis attirent les os coxaux en rétroversion, la symphyse s éloignant d l apex du sacrum. Si l accouchement se termine en position accroupie, la triple flexion est la même.