Dossier de demande de subvention

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1 ASSOCIATIONS Première demande 1 Nom Dossier à retourner avant le 5 novembre 2015 au service Vie Associative Dossier de demande de subvention Année 2016 Nom de l Association :... Siège social :... Journal Officiel N :... du :... Publication N :... du :... N SIREN* : N SIRET : N Préfecture : Tél fixe : Tél Mobile : Fax : Courriel : Site internet : Le N SIREN est composé de 9 chiffres. En l absence de ce numéro, merci d indiquer le N délivré par les services de l Etat assurant le greffe des associations. Il est composé de 10 chiffres ou de W suivi de 9 chiffres (N dit RNA ou WALDEC). Si vous ne le connaisez pas, contactez la préfecture ou sous-préfecture où a été effectuée la déclaration de création. Ou N WALDEC :... Dossier à adresser au Service Vie Associative 1

2 2 Fonctionnement financier Financement 2015 Dépenses Déplacement, administration, licences, assurances, etc : Salaires, charges salariales, etc : total A : Recettes Cotisations, entrées, buvettes, sponsors, etc : Subvention Ville : Subvention autre commune : Subvention Conseil général : Subvention Conseil régional : Subvention Ministère / Etat : C.N.A.S.E.A. : total B : Total (B-A) total C : Actifs de l Association au 30/12/2014 Comptes bancaires courants : Caisse : Placements (épargne, SICAV, etc.) : total D : 2

3 3 Adhérents Association affiliée à : Ou antenne locale de : Nombre d adhérents en 2015 : * A justifier Dont : Thiernois Nombre de personnes de moins de 16 ans en 2015 : * A justifier Nombre de personnes entre 16 et 25 ans en 2015 : * A justifier Nombre de personnes entre 26 et 50 ans en 2015 : * A justifier Nombre de personnes entre 50 et 60 ans en 2015 : * A justifier Nombre de personnes de plus de 60 ans en 2015 : * A justifier Nombre d intervenants disposant d un diplôme professionnel : joindre copie des diplômes 4 Champ d action de l association Quartier : Ville : Intercommunal : Département : Région : National/International :

4 5 Participation à l animation locale Organisations diverses sur la commune de Thiers Brocante, braderie, loto, tripe Nombre : Journées Portes ouvertes Nombre : Stage, conférence Nombre : Autres* Nombre : * précisez :... Participation aux animations locales Forum des associations Nombre :... Pamparina Nombre :... Autres* Nombre :... * précisez :... 4

5 6 Rapport d activité de l année ou de la saison écoulée (description des projets et des actions menées) 7 Programme prévisionnel pour la saison Objectifs : 2- Projets envisagés (y compris dans le cadre de la Politique de la Ville) : 5

6 8 Attestation sur l honneur Les informations fournies dans ce dossier sont obligatoires et rentre dans le cadre légal des renseignements à fournir pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné (e) (nom, prénom) :... représentant (e) légal (e) de l association :... Déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements y afférant. Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics. Demande une subvention de : Précise que cette subvention si elle est accordée, sera versée sur le compte bancaire de l association. Fournir un Relevé d Identité Bancaire ou Postale. Fait à :... le :... Signature : Informations importantes L ensemble des renseignements demandés est nécessaire à la détermination de votre subvention éventuelle. En cas d absence de ces éléments, ils ne pourront être exploités à votre avantage. Merci de les accompagner des justificatifs correspondants. La Ville de Thiers conserve les renseignements communiqués et ne les utilise que de façon interne, uniquement par les biais de ses services et à seule fin de vérification. Les dossiers incomplets, retournés sur des supports autres que ceux fournis ou hors délais ne seront pas pris en considération. En cas de non-respect de ces directives, aucun rappel ou relance ne seront effectués et le dossier ne sera pas recevable. 6

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