Dawson Community Centre/Centre Communautaire Dawson

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1 Dawson Community Centre/Centre Communautaire Dawson 5-12 Program/Programme après l école / Registration Form/inscription SPRING CAMP/SEMAINE DE RELACHE SUMMER CAMP/CAMP D ÉTÉ L.E.A.D. Member/membre Expiry Date FAMILY INFORMATION/INFORMATION SUR LA FAMILLE: SWIM LEVEL(NIVEAU DE NATATION) INTERMEDIATE/intermediaire ADVANCED/avancé NAGE PAS CHILD(ENFANT):, FAMILY NAME(NOM DE FAMILLE) FIRST NAME([PRÉNOM) M F OF BIRTH: / / DE NAISSANCE AGE: years(ans) CURRENT GRADE: NAME OF SCHOOL: ANNÉE SCOLAIRE COURRANTE: NOM DE L ÉCOLE: LANGUAGES SPOKEN(LANGUES PARLÉES): English/Anglais French/Français Other/autre: HOUSEHOLD ANNUAL INCOME/ REVENU ANNUEL DOMESTIQUE : (OPTIONAL/OPTIONEL) 0-$10,000 $10,000-$20,000 $20,000-$30,000 $30,000-$40,000 $40,000-$50,000 $50,000 AND UP ADDRESS(E): No.(Numero) Street(rue) Apt. City(ville) (code)postal Code CONTACT INFORMATION/ INFORMATIONS DE CONTACT MOTHER(Mère)/ FATHER (Père) Please Circle (S.V.P. Choisissez):, Family Name(nom de famille) First Name(prénom) TEL. HOME(maison): ( ) TEL. WORK(travail): ( ) EXT: CELL: ( ) (courriel): FATHER (Père)/MOTHER(Mère) Please Circle (S.V.P. Choisissez):, Family Name(nom de famille) First Name(prénom) TEL. HOME(maison) ( ) TEL. WORK(travail): ( ) EXT: CELL: ( ) (courriel): EMERGENCY CONTACTS OTHER THAN PARENTS/PERSONNES à CONTACTER EN CAS D URGENCE

2 AUTRES QUE LES PARENTS: NAME: RELATION TO THE CHILD: (NOM) (LEIN AVEC L ENFANT) TEL. HOME ( ) TEL. WORK: ( ) EXT: OTHER ( ) tél. maison tél.travail autre NAME: RELATION TO THE CHILD: TEL. HOME ( ) TEL. WORK: ( ) EXT: OTHER ( ) tél. maison tél.travail autre AUTHORIZATION TO LEAVE THE DAY CAMP /AFTER SCHOOL PROGRAM UNSUPERVISED (12YRS +)/AUTORISATION DE QUITTER LE CAMP DE JOUR SEUL (12ANS +): I, the undersigned,, being the mother father guardian NAME IN PRINT. of, authorize my child to leave the day camp NAME OF CHILD alone every day, releasing Dawson Community Centre of all responsibilities, except when specified in writing. Je, soussigné,, en tant que mère père titulaire de NOM EN CARACTèRES D IMPRIMERIE l autorité parentale de, autorise, à moins d un avis NOM DE L ENFANT contraire de ma part, mon enfant à quitter le camp de jour seul à chaque jour. Je dégage le Centre Communautaire Dawson, de toute responsabilité qui en découle PEOPLE AUTHORIZED TO PICK-UP YOUR CHILD: PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER MON ENFANT: MOTHER (mere) FATHER (père) Other (autre) NAME(nom): RELATION TO THE CHILD(lien avec l enfant): TEL. HOME: ( ) TEL. WORK: ( ) EXT.: OTHER: ( ) Tél. maison: Tél. travail: poste: autre: NAME(nom): RELATION TO THE CHILD(lien avec l enfant): TEL. HOME: ( ) TEL. WORK: ( ) EXT.: OTHER: ( ) Tél. maison: Tél. travail: poste: autre: NON-AUTHORIZED*-NON AUTORISÉ: NAME(nom):

3 RELATION TO THE CHILD (lien avec l enfant) : *A court document must be submitted/un document du tribunal doit être soumis. AFTER SCHOOL HOMEWORK PROGRAM/AIDE AUX DEVOIR): YES/OUI NO/NON MEDICAL INFORMATION /RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX: For children with special needs, please contact the Coordinator of the 5-12 Youth Programs for more information on the registration process (refer to our website for contact information). Pour les enfants ayant des besoins spéciaux, veuillez contacter le responsable du programme après école pour de plus amples renseignements sur nos procédures d inscription (référer vous à notre site internet pour ses coordonnées). MEDICARE NUMBER/ NUMÉRO D ASSURANCE MALADIE: Number/Numéro Expiry Date/date d expiration Does your child suffer from any medical conditions? Votre enfant souffre-t-il de problemes de santé? Epilepsy/épilepsie Haemophilia/hémophilie Hearing problems/troubles d audition Diabetes/diabète Hyperactivity/hyperactivité Attention Deficit Disorder/deficit d attention Incontinence Vision troubles de vision Speech impediment/troubles d élocution Allergies Asthma/asthme Other, please specify/autre, veuillez spécifier: Is your child presently taking medication? Yes No If yes, which one? Si oui, lesquels? Does your child need to carry an EpiPen? Yes No Are there any other physical or emotional factors concerning your child that you would like us to be aware of? Votre enfant prend-il des médicaments? Oui non Votre enfant doit-il avoir un EpiPen? Oui non Y a-t-il d autres facteurs relevant de l état physique ou émotif que vous aimeriez nous faire connaître? IN CASE OF AN EMERGENCY, I HEREBY AUTHORIZE THOSE RESPONSIBLE FOR MY CHILD S CARE TO TAKE THE NECESSARY MEASURES TO ENSURE MY CHILD S HEALTH. J AUTORISE LES PERSONNES DU CAMP DE JOUR RESPONSABLES DE MON ENFANT À PRENDRE LES MESURES NÉCESSAIRES EN CAS D URGENCE. PARENT S DU PARENT IEP/LEARNING CONCERNS AFTER SCHOOL PED DAYS/JOURNÉE PEDAGOGIQUE: YES/OUI NO/NON WEEKEND PROGRAM TGIF FRIDAY/SATURDAY PROGRAM / PROGRAMME TGIF VENDREDI/SAMEDI: YES/OUI NO/NON PARENT/CHILD ACTIVITIES/ACTIVITIES PARENT ET ENFANT: YES/OUI NO/NON

4 5-12 /DAY CAMP PARENT INFORMATION GUIDE/ GUIDE D INFORMATION 5-12 /CAMP DE JOUR POUR LE PARENT: I hereby declare that I have received the 5-12 /Day Camp parent information guide. I have read and understand all policies and regulations within the guide and will honor them. (initials) Je declare par la présente d avoir reçu le guide d informations du programme 5-12 /camp de jour et j en ai pris connaissance. Je comprends et respecterai les règlements et politiques du camp de jour. (initiale) AUTHORIZATION FOR PROMOTION AND PUBLICITY: AUTHORISATION POUR PROMOTION ET PUBLICITÉ: Dawson Community Centre 5-12 program/day Camp produces promotional materials (video, photographs, and website) which may include my child. I am aware and give permission for my child to be included in these promotional materials. (initials) Je suis avisé(e) que le programme 5-12/camp de jour du CENTRE COMMUNAUTIRE DAWSON produit du matériel promotionnel (vidéos, photos site web) dans lequel mon enfant pourrait être inclus. (initiale) AUTHORIZATION FOR OUTINGS/ AUTORISATION POUR LES SORTIES: I hereby authorize Dawson Community Centre 5-12 /Day Camp program to allow the afore-mentioned child to participate in all outings and all related activities unless otherwise specified in writing. À moins d un avis écrit contraire de ma part, j autorise, par le document présent, programme 5-12/camp de jour CENTRE COMMUNAUTAIRE DAWSON à faire participer aux sorties et à tous les activités qui s y rattachent l enfant dont le nom est mentionné précédemment. HOW DID YOU FIND OUT ABOUT OUR 5-12 /DAY CAMP PROGRAM? COMMENT AVEZ- VOUS ENTENDU PARLER DE NOTRE PROGRAMME 5-12/CAMP DE JOUR Friend/ami Returning camper/ancient campeur Poster/affiche Banner/bannière School/école Advertisement/annonce Website/site web Other/autre CHILDREN WITH SPECIAL NEEDS/ENFANTS AYANT DES BESOINS SPÉCIAUX : Our day camps aim to integrate children with special needs. The need and eligibility for a shadow will be determined according to specific criteria. For more information on the registrations process please contact the coordinator of the day camp. Notre camp de jour vise à intégrer les enfants ayant des besoins spéciaux. Le niveau d accompagnement et l admissibilité des enfants sont déterminés en fonction de critères précis. Pour plus de détails, veuillez contacter la responsable du camp de jour.

5 FOR OFFICE USE ONLY (PAYMENT SYSTEMS): Fees SEPT OCT NOV DEC JAN FEB MAR APR MAY JUNE Ped Days Fees 5-12 SEPT OCT NOV DEC JAN FEB MAR APR MAY JUNE PAYMENT IS 1ST OF THE MONTH ARRANGED PAYMENT IS THE 20 TH OF THE MONTH SPECIAL ARRANGEMENTS MADE FOR PAYMENTS Comments: