Si la dernière décennie a été

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1 Diabète et hypertension artérielle : actualités 2011 L incidence accrue du diabète et l utilisation rationnelle des antihypertenseurs chez le diabétique et à haut risque cardiovasculaire ont justifiées en 2011 de nombreuses méta analyses publiées dans la littérature. L HTA chez les diabétiques est difficile à équilibrer : moins d un tiers des patients seraient contrôlés, et l observance thérapeutique diminue de moitié en un an Dr Pierre Henry GACON Centre de cardiologie clinique et interventionnelle, CHR de Pontoise (95). Les points forts > Dans une méta analyse de 2010 (6), on obtient une réduction de 13 % à 15 % de la mortalité totale pour une PAS < 130 mmhg par rapport à un groupe de patients traités avec PAS < 140 mmhg, ainsi qu une réduction significative du nombre d AVC et de la survenue d une néphropathie diabétique. Si la dernière décennie a été marquée par une augmentation globale de la prévalence du diabète de type 2, l élévation parallèle de l incidence de l obésité et du syndrome métabolique suggère que le diabète de type 2 va atteindre des proportions épidémiques au cours de cette décennie. Le diabète de type 2 et l hypertension artérielle (HTA) coexistent et augmente le risque cardiovasculaire attesté depuis 1998 par l étude UKPDS (1). Celle-ci a démontré qu un contrôle strict de la pression artérielle (PA) permettait de réduire de manière significative l incidence des complications micro et macro vasculaires. L étude HOT (2) publiée en 2000 l addition d aspirine au traitement des patients diabétiques associé au contrôle de la PA a permis de réduire le nombre d infarctus du myocarde, puis le contrôle strict de la PA grâce au IEC par le RAMIPRIL dans le sous-groupe de diabétiques de l étude MICRO HOPE (3) a réduit de manière significative le nombre de complications cardiovasculaires (- 25 % : p = 0,004) par rapport au placebo. Quels objectifs? Depuis la publication en 1998 de l étude UKPDS (1) chez des patients hypertendus diabétiques l objectif tensionnel était de maintenir la tension artérielle en dessous de 130/80 mmhg. Une méta analyse de Stassen (4) avait confirmé a posteriori en 2001 que l importance de la baisse obtenue était strictement corrélée au pronostic et à la mortalité La réduction tensionnelle était attestée par une réduction significative du risque d accident vasculaire cérébral et de rétinopathie diabétique. On doit tenir compte des comorbidites associées qui ont conduit en 2009 l ESH (5) à admettre une certaine tolérance tensionnelle voir aucun bénéfice en termes de morbi mortalité lorsque la PAS est entre 134 et 119 mmhg. Ainsi la méta analyse de Bengalore (11) portant sur 13 études randomisées a clairement démontré que dans une population de plus de diabétiques étudiés, on obtient une réduction de 13 % à 15 % de la mortalité totale pour une PA < 130 mmhg par rapport à un groupe de patients traités avec PA < 140 mmhg associé à une réduction significative du nombre d AVC et de la survenue d une néphropathie diabétique pour des chiffres tensionnels < 130 mmhg. L incidence des IDM du myocarde n est pas modifiée dans cette étude. Moins d un tiers des patients diabétiques contrôlés L incidence accrue du diabète et l utilisation rationnelle des antihypertenseurs chez le patient diabétique et à haut risque cardiovasculaire ont justifiées en 2011 de nombreuses méta analyses publiées dans la littérature. Les diabétiques constituent une population d hypertendus extrêmement difficiles a équilibrer puisque moins d un tiers des patients diabétiques seraient contrôlés, l observance thérapeutique diminue de moitie en un an. L étude CARDIPP publiée en 2011 a étudié 761 patients diabétiques de type 2 âgés de 55 à 63 ans chez lesquels ont été mesurés la PA au cabinet, la pression pulsée centrale (PPC), la vélocité de l onde de pouls, l épaisseur intima-média. Les deux groupes comparés étaient homogènes pour l âge, l IMC, la durée du diabète, l HBA 1c, les apob/apoa1. Ainsi, 167/761 patients présentaient une PA artérielle inférieure à 130/80 mmhg dont 32 patients avec une PPC > 50 mmhg (groupe 1) et 135 patients avec une PPC < 50mmhg (groupe 2). Dans le groupe 1 l épaisseur intima/média était supérieure (0,76 mm vs 0,70 mm ; p = 0,041) et la vélocité de l onde de pouls aortique significativement élevée (11,2 m/s vs 9,5 m/s ; p < 0,01) l élévation de la PPC est prédictive de l augmentation de l épaisseur intima/média et donc du risque cérébro vasculaire indépendant de l âge, du sexe, du traitement diurétique bêtabloquant bloqueur du système rénine angiotensine et statine. Au total chez les diabétiques de type 2, 25 % des patients ayant une PA au brassard inférieure à 130/80 mmhg ont une PPC élevée et des marqueurs vasculaires d athérome élevés permettant d identifier une popula abstract diabétologie N 59 décembre 2011

2 tion a risque. La mesure de l onde de pouls carotido fémorale a été intégré aux recommandations pour la prise en charge de l HTA (ESH/ESC 2007) car chez le diabétique il existe des dissociations entre la désensibilisé et la compliance artérielle. Etude FLASHS 2010 (French League Against Hypertension Survey) réalisée entre mai et juin 2010 sur sujets de plus de 35 ans a démontré que 62,9 % des sujets étaient traités pour trois maladies chroniques (HTA, dyslipidémie, diabète) dont 42 % des sujets traites par AAII, diurétiques dans 39 % des cas, bêtabloquants dans 32 % des cas, IEC dans 24 % des cas, inhibiteurs calciques dans 24 % des cas. La maladie coronaire et le diabète sont les pathologies les plus fréquentes associées en France avec l HTA : 11 millions de patients sont traités et 62,4 % sont traités pour une maladie chronique (HTA, dyslipidémie, diabète). C est la population des plus de 60 ans inactifs qui est la cible. La place des bloqueurs du système rénine angiotensine (AAII) Figure 1. Depuis leur introduction en pratique clinique en 1995, le développement et la courbe de prescription des AAII augmentent conjointement se rapprochant de celle des IEC selon les recommandations successives de l HAS 2005 et Un développement clinique complet a fait que l usage des AAII représente une indication validée chez le diabétique, au cours de la néphropathie, l hypertrophie ventriculaire gauche, la protéinurie, la microalbuminurie, le post infarctus (7,8). Si le blocage du système rénine angiotensine demeure la pierre angulaire du traitement de l HTA, l effet de classe est discutable. Mais si l étude LIFE (8) dans une population d hypertendus diabétiques avait confirmé l efficacité du LOSARTAN vs ATENO- LOL, aucun autre bénéfice sur la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire n a été démontré. Dans l étude VALUE (9), le valsartan avait démontré la diminution de l incidence des nouveaux cas de diabète comme le CANDESARTAN dans CHARM préserved, sans réduction de la mortalité globale ou cardiovasculaire. De surcroît, malgré une baisse prononcée des chiffres tensionnels sous telmisartan (Transcend) (19), PRofess, valsartan (NAVIGATOR) ibersartan (ACTIVE 1) ou olmesartan (ROADMAP) aucune supériorité significative sur la mortalité n a été observée. A contrario, dans les études ASCOT (10), ADVANCE (24), menées sur diabétiques, et HYVET (15), un traitement antihypertenseur fondé sur périndopril a apporté la preuve d une réduction significative de survenue d AVC et d infarctus du myocarde, ainsi que de la mortalité cardiovasculaire avec réduction conjointe des évènements rénaux. De même, l étude ADVANCE 2x2 a porté sur quatre groupes de patients diabétiques hypertendus recevant la thérapie antihypertensive perindopril/indapamide ou un placebo et un traitement antidiabétique standard selon un plan factoriel afin d évaluer le bénéfice de chaque stratégie thérapeutique. Lors du suivi de 4,3 ans le traitement combiné associé au traitement antidiabétique standard permet une réduction de survenue des complications micro vasculaires de 19 % (p = 0,02) et surtout de la mortalité toute cause de -28 % (p = 0,001) et une diminution de 54 % de survenue d une albuminurie (p < 0,0001). Les effets observés de chaque stratégie sont indépendants. Hypertension, micro circulation et remodelage Le remodelage des petites artères de résistance (diamètre de 150 à 300 % µm) est une des manifestations précoces de l atteinte des organes cibles chez le diabétique et caractérisée par une augmentation des résistances périphériques et des modifications structurales des petites artères avec augmentation du rapport épaisseur pariétale/lumière (P/L). Ce remodelage est eutrophique chez l hypertendu et prolifératif chez le diabétique. La raréfaction capillaire est un autre aspect du remodelage micro vasculaire induit par l HTA avec densité des capillaires < 40 µm qui diminue. Cette altération micro circulatoire coronaire existe chez les sujets non obèses normo glycémique et ayant des antécédents héréditaires de diabète. La modulation thérapeutique de ce remodelage a été confirmée par l association perindopril/indapamide chez les patients hypertendus diabétiques ayant une augmentation du rapport P/L. Les points forts > L usage des AAII représente une indication validée chez le diabétique, au cours de la néphropathie, l hypertrophie ventriculaire gauche, la protéinurie, la micro albuminurie, le post infarctus. 1 UKProspective Diabetes Study group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes UKPDS 38. Br Med J 1998 ; 317 : HanssonL, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension. HOT Study Group Lancet 1998 ; 351 : Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effectsof an angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril on cardiovascular or microvascular outcome in patients with diabetes mellitus : results from HOPE study and micro hope study ; Lancet 2000 ; 355 : Staessen JA. et al. Lancet 2001 ; 358 : Mancia G et al. J Hypertens 2009 ; 27 : Bangalore S et al. EurHeart J 2010 ; 31 (23) : Cooper Dehoff RM et al. JAMA 2010 ; 304 (1) :

3 Figure 2 8 Daholf B et al. Cardiovascular mortality and morbidity in the Losartan Intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE) ; a randomized trial against atenolol. Lancet (9 311) : Stevojulius et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular treated with ++ based on Valsartan/amlodipine. VALUE TRIAL ; Lancet 2004 ; 363 (9426) Daholf B et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required in the Anglo Scandinavian Cardiac outcome Trial Blood Lowering arm (ASCOT BPLA) : a multicentre randomized controlled trial Lancet 2005 ; 366 : Sever Pet al. Potential synergy between lipid lowering, blood pressure lowering in the Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur Heart J 2006 ; Daholf B et al. LIFE study. Lancet 2002 ; 359 (9 311) : L effet protecteur de l aliskiren sur la fonction endothéliale chez 28 patients hypertendus essentiels a été étudié sous traitement par aliskiren ou ramipril 10 mg sur la réponse endothélium dépendant de l artère brachiale après injection intra artérielle de acétylcholine ou sans bloqueur de la NO synthase (L NMMA) ou de vitamine C. Si les résultats a 12 semaines montrent une diminution isolée de la PAS dans les deux groupes, on note une vasodilatation endothélium dépendant par restauration de la disponibilité du NO dans la circulation de l avant bras chez les patients hypertendus essentiels traités. La réserve coronaire reflet de la microcirculation est diminuée chez le diabétique hypertendu. Il a été aussi démontré que la stratégie perindopril/indapamide permet également de faire régresser le remodelage micro vasculaire coronaire chez l hypertendu et la masse ventriculaire gauche. Après traitement, la perfusion coronaire mesurée par PET était significativement augmentée et les résistances coronaires diminuées chez les diabétiques. Ce remodelage peut être difficile chez les patients diabétiques, et leur traitement pendant un an au moins par le candesartan ou énalapril diminue le rapport P/L des petites artérioles du tissu graisseux sous cutané. Les nouvelles recommandations NICE (National Institute For Clinical Excellence) définie une classification de l HTA en trois stades avec HTA sévère en stade III si pression artérielle systolique au moins égale à 180 mmhg, pression artérielle diastolique au moins égale à 110 mmhg et précise les objectifs systématiques pour évaluer un patient hypertendu qui sont de : 1 Confirmer les chiffres tensionnels 2 Préciser l existence d un organe cible (HVG, micro albuminurie, rétinopathie) 3 Evaluer le risque cardiovasculaire absolu à 10 ans chez les patients a haut risque 4 Affirmer le caractère secondaire ou nom d une HTA. 5 Promouvoir l utilisation large de la MAPA pour éviter le diagnostic inapproprié d HTA (25 % de faux diagnostics d HTA en pratique clinique, 38 % auto mesure) La stratégie thérapeutique se fonde uniquement sur l âge et l origine ethnique (figure 1) : 1 Un antagoniste calcique chez les patients de plus de 55 ans ou chez les sujets de race noire d origine afrocaribéenne. 2 Un bloqueur du système rénine angiotensine (IEC ou antagoniste des récepteurs a l angiotensine 2) si l IEC est mal toléré chez les sujets de moins de 55 ans non noirs. 3 La deuxième étape si la tension artérielle n est pas contrôlée est d associer un bloqueur du SRA et un antagoniste calcique. 4 La dernière étape en cas d HTA résistante est de prescrire un diurétique à de faible dose de spironolactone (25 mg/jour) si la kaliémie est inférieure à 4,5 meq/l ou de prescrire des doses plus élevées d hydrochlorothiazide si kaliémie > 4,5 meq/l. 5 Les bêtabloquants sont relégués en quatrième palier pour les patients plus jeunes et peuvent être prescrit le nebivolol, l acébutolol, bisoprolol, atenolol, betaxolol. 6 L efficacité de l adjonction d une posologie d hydrochlorotiazide inférieure à 25 mg a été discutée dans une méta analyse publiée en février 2011 dans le Journal of American Collège of Cardiology montrant qu à cette dose on diminue la PAS des 24 heures de 6,5 mmhg en moyenne et la PAD de 4,5 mmhg sur les 24 heures, que cette diminution est inférieure à celle des IEC et qu à 50 mg/jour la diminution de la PA est significative. Par ailleurs, on note que c est la chlortalidone qui a été utilisé dans l étude ALLHAT et l indapamide dans l étude HYVET (15). Protection rénale et dépistage de la micro albuminurie De nombreuses données expérimentales et cliniques ont démontré que les inhibiteurs du système rénine angiotensine possèdent des propriétés spécifiques sur la fonction rénale variable selon la diversité des critères retenus dans les études (albuminurie, doublement de la créatinémie, débit de filtration glomérulaire, passage en dialyse) que ce soit pour le losartan (RENAAL) ou l ibersartan (IDNT), l olmesartan (ROADMAP 14). Publiées à deux reprises en 2011, le Figure abstract diabétologie N 59 décembre 2011

4 Aucun des essais réalisés dans l hypertension du diabétiques n a mis en évidence à la fois une protection rénale et une réduction associée de la mortalité cardiovasculaire qu ils s agissent des IEC ou des AAII. Dans l étude IDNT (Ibesartan Diabetic Nephropathy Trial) ; les effets protecteurs de l ibersartan (17) ont été démontrés chez des patients hypertendus présentant une néphropathie due au diabète de type 2, après 2,6 ans de suivi, le risque de dédoublement de la créatinémie était réduit respectivement de 33 % (p = 0,003) et de 37 % (p < 0,001) chez les patients sous ibersartan et sous amlodipine. De plus le risque d insuffisance rénale terminale était diminué de 23 % dans le groupe ibersartan par rapport au groupe placebo ou amlodipine. En juin 2011 une analyse complémentaire des études RENAAL et IDNT (20) évaluant chez plus de 2900 patients hypertendus diabétiques avec néphropathie l efficacité d un AAII versus placebo ou antagoniste calcique a mis en évidence une relation linéaire entre la réduction des évènements cardiovasculaires et la diminution de la PAS à six mois et réduction de la protéinurie, mais avec une certaine discordance entre la diminution de la PAS et la protéinurie à six mois : sous AAII, 17,3 % des patients traités ont obtenu une réduction isolée de la PAS sans réduction associée de la protéinurie à six mois, 17,2 % des patients ont une réduction isolée de la protéinurie à six mois mais sans baisse de la pression artérielle systolique. Enfin l étude ROADMAP (14) publiée en Mars 2011 dans la revue New England Journal of Médecine, essai thérapeutique contrôle, randomisé, conduit en double aveugle contre placebo chez patients diabétiques normo albuminuriques traités par olmesartan ou placebo, montre une réduction relative de 23 % d apparition d une micro albuminurie (RR = 0,77 ; IC 95 % : 0,63-0,94 ; p = 0,01). Le risque de développer une micro albuminurie était d autant plus élevé que le rapport d excrétion urinaire d albumine/créatinine basal est élevé. Figure 4 De même l étude Kyoto Heart Study, essai multicentrique, mené en groupe parallèle, comparait une stratégie fondée sur un traitement par valsartan ou un traitement conventionnel sans AAII chez des patients japonais à haut risque cardiovasculaires et hypertendus non contrôles. Le traitement par AAII réduit de manière significative le risque d AVC par rapport au traitement conventionnel (1,6 % vs 3 %, IC 95 % HR = 0,55) et surtout réduit l incidence des nouveaux cas de diabète en comparaison avec une stratégie ne comportant pas d AAII. L étude ON TARGET (19) publiée en 2008 a clairement démontré sur une cohorte de patients à haut risque cardiovasculaire ( diabétiques et non diabétiques) qu il existait une protection comparable entre un inhibiteur de l enzyme de conversion (RAMIPRIL) et un AAII (telmisartan) et que l association des deux molécules aggrave le critère rénal chez le diabétique. L analyse montre un risque supérieur pour les diabétiques en comparaison au non diabétiques sur tous les évènements péjoratifs : décès cardiovasculaires, IDM non fatals et insuffisance cardiaque, AVC (RR = 1,29). Ce risque est majoré quel que soit le niveau de PA initiale ou traitée. Dans la revue «Circulation», la méta analyse de Tobe publiée en 2011, des patients inclus dans les études ONTARGET/TRANSCEND ont été répartis en six groupes selon le degré d atteinte rénale (DFG < 60 ml/ mi/1,73 cm2) et ou d une micro albuminurie ou macro albuminurie. Dans ONTARGET, 24 % des patients avaient une DFG < 60 ml/min/1,73 m2 et patients (16,3 %) avaient une micro albuminurie, patients (5,3 %) avaient une macro albuminurie. Les résultats montrent que, quel que soit le sous groupe étudié, y compris le groupe avec atteinte de la filtration glomérulaire ou micro albuminurie, l association d un IEC et ARAII n est pas supérieure au seul IEC pour réduire la survenue de l incidence des évènements cardiovasculaires. De plus chez les patients sans protéinurie, la mortalité totale est plus élevée sous IEC et AAII que sous monothérapie (10,29 % vs 9,21 %, RR 1,13 IC 95 %. 1,02-1,24 p = 0,040). On note par ailleurs une augmentation de l incidence des évènements rénaux plus élevée sous l association IEC/ AAII qu en monothérapie (augmentation de RR de 21 % IC 95 % ; 0-40) et une augmentation du critère rénal chez les patients ayant le taux de filtration glomérulaire le plus faible et une macro albuminurie (RR 64 % IC 95 % (5 15). En 2010, deux méta analyses sur la micro albuminurie ont confirmé après UKPDS que la protéinurie a une valeur prédictive pour le risque cardiovasculaire et est un marqueur indépendant du taux de filtration glomérulaire (DFG). Sa relation avec la mortalité cardiovasculaire est linéaire et progressive sa détection est recommande chez les patients hypertendus par l ESH et l ESC par Mancia et al en 2007 et sur l étude ONTARGET (figure 4) Enfin une étude multicentrique, randomisée en double aveugle sur une durée de six mois réalisée sur 599 patients âgés de 18 ans à 85 ans hypertendus diabétiques de type 2 présentant une néphropathie définie par un ratio albumine/créatinémie > 300 mg/g chez des patients initialement traités en ouvert par un inhibiteur du système rénine angiotensine (losartan 100 mg) et un traitement antihypertenseur optimise avec bon contrôle tensionnel étaient randomisés pour recevoir en plus de l aliskiren 150 mg ou 300 mg pendant les trois mois suivants. Les résultats 13 Bangalore S, Kumar S, Wettersley J et al. Angiotensin receptor blockers and risk of myocardial infarction ; met analyses and trial sequential analyses of patients from randomized trial. BMJ 2011 April 26 ; 342 : d Hermann Haller MD, Sadayoshiito et al. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in Type 2 Diabetes : ROADMAP Study. N Engl J of Med 15 ; 2011 : Beckett NS et al ; for the HYVET Study group. N Engl J med 2008 ; 358 : On Target investigators : N Engl J Med 2008 ; 358 : Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al. Reno protective effect of the angiotensin receptor antagonist Ibesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes N Engl J Med 2001 ; 345 : Jamerson K et al. ACCOMPLISH. New Engl J Med 2008 ; 359 (23) : The ONTARGET investigators. N Engl J Med 2008 ; 358 : Brown MJ et al. Lancet 2011 ; 338 ; b Law MR et al. BMJ 2009 ; 338 : b

5 montrent une diminution significative de 20 % du RACu dans le groupe traité par aliskiren versus placebo alors qu aucune différence en terme de baisse de la PA n a été observée avec tolérance comparable entre les groupes et sans augmentation significative de la créatinémie entre les groupes. Quelles places pour les associations fixes? Depuis la parution de l étude ACCOM- PLISH (18), l association d un bloqueur du SRA avec un inhibiteur calcique devrait être privilégiée par sa simplicité et son efficacité sur les chiffres tensionnels qui ont conduit à la publication de nouvelles recommandations par le NICE 2011 ( ) et se fonde sur six considérations : 1 Chez les hypertendus contrôles, une monothérapie est utilisée dans 52 % des cas 2 La bithérapie anti hypertensive est plus efficace que la monothérapie. 3 Dans une étude avec l aliskiren (18) la bithérapie anti hypertensive est plus efficace que le doublement de la dose de bloqueur de la rénine. 4 Le choix de la bithérapie doit être fondé sur l efficacité démontrée sur la prévention stricte des complications cardiovasculaires (4) 5 Dans la méta Analyse de LAW (21), les inhibiteurs calciques sont plus efficaces que le bêtabloquant dans la prévention primaire des AVC, l hypothèse que les AAII prescrits chez le diabétique de type 2 hypertendus augmenteraient les risques d infarctus du myocarde dans l étude ROADMAP est discutable et a été réfutée dans une méta analyse de BEN- GALORE (11). La classe des AAII est la mieux tolérée, et, par comparaison avec les sujets témoins, cette classe thérapeutique diminue le risque d AVC, d insuffisance cardiaque et l apparition des nouveaux cas de diabète (études CHARM, VALUE, SCOPE, ALPINE, ALLHAT). Quand une trithérapie devient indispensable, un BSA et un inhibiteur calcique et un diurétique thiazidique doit être recherché (16 % des patients diabétiques ce jour) avec l olmesartan ou le valsartan. Le premier essai d une trithérapie TRINITY (21) a été réalisé selon un plan factoriel en double aveugle sur groupes parallèles chez patients ayant une HTA modérée a sévère. Ainsi, 25 mg d hydrochloro thiazidique, 10 mg d amlodipne, ou 40 mg d olmesartan ont respectivement été ajoutés pendant trois semaines à trois bithérapies à base d olmesartan, amlodipine, olmesartan, HCTZ, ou amlodipine-hcz prescrites antérieurement aux mêmes doses sur une population d hypertendus adultes d âge moyen de 55,1 ans avec une PA initiale à 169/100 mmhg. L addition d une trithérapie a démontré une baisse significative de la PA en comparaison à la 12 semaine de l essai (- 37,1 mmhg pour la PAS contre 27,5 mmhg pour la bithérapie, p < 0,001) et également pour la PAD de 21,8 mmhg vs 15,1 à 18 mmhg pour la bithérapie avec 69,9 % de patients contrôlés à douze semaines (20) 6 Les associations fixes sont associées à une augmentation significative de l observance et du suivi (29 %) en comparaison aux associations non fixes ainsi que les effets secondaires (figures 2 et 3) Variabilité tensionnelle et MAPA Les récentes recommandations émises par l HAS ont clairement établi que la PA doit être inférieure à 130/80 mmhg chez le patient diabétique ; la MAPA doit être validée dans cette population avec comme chiffres établis : 135/85 mmhg pour la période diurne 120/70 mmhg pour la période nocturne. 130/80 mmhg pour les 24 heures. La MAPA permet de mieux valider le niveau réel de pression artérielle dans les conditions habituelles de la vie et de déterminer ses variations réelles. L absence de diminution nocturne des chiffres caractérise le caractère «non dipper» en opposition aux sujets normaux qualifiés de «dipper». Ce phénomène favorise la charge pressive sur les organes cibles et la tension artérielle des diabétiques est caractérisée par une augmentation de la variabilité tensionnelle et de la fréquence cardiaque et a une conséquence sur la dysautosomie. C est dans le British Medical Journal qu est parue en 2011 une étude validant l utilité de la MAPA en colligeant 20 études publiées entre 1966 et mai 2010 sur patients hypertendus avec comme seuil validant une moyenne de 135/85 mmhg avec une sensibilité clinique de 75 % donc 25 % de patients faussement hypertendus. La sensibilité de l auto mesure est évaluée à 85 % et la sensibilité à 38 %. Si la MAPA est reconnue par nos collègues anglais, il serait licite d en France la codification reconnue dans la CCAM soit affectée d un prix! La MAPA a été le critère principal d efficacité d antihypertenseurs des divers AAII commercialisés (20,27). L essai HOT (hypertension Optimal Trial) (28) a démontré que le nombre d infarctus du myocarde était diminué de 28 % dans le groupe de patients avec PAD cible < 80 mmhg que chez les ou PAD < 90 mmhg et chez les patients diabétiques. Conclusion Chez le patient diabétique, la valeur cible pour débuter un traitement est une TA à 130/80 mmhg voire de 125/75 mmhg surtout en cas de complications rénales. Il existe un avantage à prescrire en primo intention des IEC ou des SAR- TAN puis d y associer des diurétiques pour favoriser cette synergie dont la dose optimale devrait être de 25 mg/ jour à 50 mg/jour, et d adjoindre un inhibiteur calcique type amlodipine ou lercanidipine en applications des recommandations du NICE Il n existe pas de contre-indication à l utilisation des bêta-bloquants en particulier cardio sélectifs chez le diabétique (bisoprolol, bétaxolol, aténolol, métoprolol, acébutolol). L auteur déclare n avoir aucun conflit d intérêt avec les données publiées dans cet article. 22 ALLHAT collaborative Research Group. JAMA 2000 ; 283 (15) : Tobe et al. on behalf of the ONTARGET and TRANCEND investigators. Cardiovascular and renal outcomes with Telmisartan or ramipril in patients with high risk renal Results from the ONtarget and Transcend studies. Circulation 2011 ; 123 : ADVANCE collaborative group ; Effects of a fixed combinaison of perindopril andindapamide on microvascular our macrovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus : ADVANCE trial a randomized controlled trial. Lancet ; Oparil S et al. ClinTherap 2010 ; 32 : Mancia G et al. J hypertens 2007 ; 25 : Lacourciere Y. Asmar. A comaraison of the efficacy and duration of action of candesartan cilexetil and losartan as assessed by clinic and ambulatory blood pressure after a missed dose, in truly hypertensive patients. A placebo controlled trial forced titration. Am J hypertens 1999; dec 12: Hannson L, Zanchette A, Carruthers SG et al ; Effects of an intensive blood pressure lowering ans low dose aspirin in patients with hypertension ; principal results of the hypertension optimal treatement (HOT) Randomised Trial. Lancet 1998 ; 351 :