COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HOPITAL LOCAL DE BEAUNE-LA-ROLANDE 14, RUE FREDERIC BAZILLE BEAUNE-LA-ROLANDE

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HOPITAL LOCAL DE BEAUNE-LA-ROLANDE 14, RUE FREDERIC BAZILLE BEAUNE-LA-ROLANDE DECEMBRE 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.13 II.2 Modalités de suivi... p.13-2-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3-

4 QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4-

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5-

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, Hop. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Hôpital local Ville : Beaune-la-Rolande Département : Loiret Public Hôpital local 10 lits de médecine 50 lits de SLD 1 Région : Centre Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu PARTIE 2 Prise en charge de la personne âgée. Convention avec CHR Orléans : consultations spécialisées plateau technique Convention avec le CH Pithiviers : consultations spécialisées plateau technique Convention avec CH agglomération Montargoise-Amilly : consultations spécialisées plateau technique, vacations médicales plurihebdomadaires. Convention en cours avec CH Pithiviers : bilan gérontologique Plan Canicule 87 % des patients de médecine viennent du Loiret 90 % des patients d USLD viennent du Loiret Projet de restructuration de l hébergement (humanisation des différentes unités), de la restauration et de la pharmacie. Mise en sécurité progressive des bâtiments. -8-

9 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - L hôpital local de Beaune la Rolande, sis 14 rue Frédéric Bazille Beaune la Rolande. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 14 décembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 22 au 25 août 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en décembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La charte du patient hospitalisé est au cœur de la démarche qualité de l établissement. Si l information du patient et des familles, tant administrative que médicale, est effective, la recherche du consentement éclairé n est pas organisée ni tracée. L intimité et la dignité du patient ainsi que la confidentialité des informations le concernant bénéficient d une attention particulière. Quelques mesures simples devraient permettre de progresser encore dans ces domaines. L évaluation du respect des droits des patients est émergente et doit être systématisée. I.2 Dossier du patient La politique du dossier du patient se traduit par la mise en place d un dossier uniforme et unique, dont les règles de tenue, de conservation et d archivage sont définies, écrites et en cours de diffusion. Les responsabilités des intervenants sont rappelées. L évolution de l état de santé du patient est régulièrement tracée. Le dossier permet de connaître à tout moment l état clinique du patient et son traitement. Il ne mentionne pas actuellement la réflexion bénéfice-risque, qu il conviendra de mener et de tracer. Les prescriptions médicales sont signées. Les transmissions infirmières, ciblées, sont insérées dans le dossier. L archivage des dossiers aussi bien médicaux qu administratifs est organisé dans des locaux identifiés et sécurisés. Une évaluation du dossier du patient vient d être réalisée ; il conviendra de la systématiser. I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique de prise en charge est exposée dans les volets «projet médical» et «projet de soins» du nouveau projet d établissement, qui doit être validé par l Agence régionale de l hospitalisation et qui tient compte des orientations du Schéma régional d organisation sanitaire. L accueil de tout patient et de son entourage est assuré. L évaluation initiale et régulière de l état de santé ainsi que l identification des besoins du patient sont réalisées. Les prescriptions médicales sont signées. La réflexion bénéfice-risque devra être développée et tracée. La coordination des soins est réalisée par partage du dossier du patient, les transmissions ciblées infirmières et la visite médicale quotidienne. Elle doit être renforcée. La permanence médicale est assurée par les médecins libéraux autorisés, par le renfort d un médecin détaché d un centre hospitalier voisin et par le centre 15. L établissement devra finaliser la réflexion en cours afin de garantir la permanence infirmière de nuit. Les règles de fonctionnement entre la pharmacie et les services cliniques sont définies. -10-

11 Le circuit du médicament est sécurisé. Les prestations du laboratoire privé satisfont les utilisateurs. Une convention avec les services d imagerie devra formaliser les règles de fonctionnement mutuelles. Le personnel est sensibilisé et formé à la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs. La prise en charge de l urgence vitale bénéficie de la présence d un chariot d urgence par étage. La sortie du patient est organisée. Les professionnels utilisent les guides de bonnes pratiques et disposent de quelques protocoles thérapeutiques qu il conviendra de développer. L évaluation des pratiques professionnelles, actuellement ciblée sur l hygiène des mains et des locaux, devra être systématisée. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L hôpital local de Beaune-la-Rolande a rédigé un projet d établissement qui conforte son rôle d acteur de santé de proximité. Son suivi reste à organiser. Le management s appuie sur une dynamique de dialogue. Toutefois, la politique de communication, notamment externe, doit être structurée. L organisation de l établissement est lisible et donne aux responsables de secteur un rôle clé dans le développement des démarches d amélioration continue de la qualité. Le projet d impliquer les acteurs dans la dynamique de gestion doit s alimenter à des progrès en matière de système d information et d outils de pilotage. I.5 Gestion des ressources humaines Un projet social est défini et le dialogue social est organisé. Les instances délibératives et consultatives sont en place et fonctionnent. Les principaux outils de gestion des ressources humaines sont en place ou en cours de développement : gestion prévisionnelle, évaluation. Des procédures d accueil et d intégration des agents nouvellement recrutés favorisent leur efficacité et leur implication dans la démarche qualité de l établissement. La formation continue fait l objet d une organisation structurée qui lui donne un rôle clé dans l adaptation des compétences au regard des besoins institutionnels et des attentes individuelles. L amélioration des conditions de travail est un volet du projet social, dont certains développements restent à travailler. L évaluation de la qualité de la gestion des ressources humaines est engagée. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les activités de support logistique font l objet de démarches d amélioration continue de la qualité. La méthode Hazard analysis control critical point analyse des risques et maîtrise des points critiques) est en place en restauration. Les processus d approvisionnement répondent aux besoins. Les risques liés à la sécurité des bâtiments et des personnes sont pris en compte. La mise en sécurité des bâtiments fait l objet d un plan dont la mise en œuvre doit être poursuivie. L évaluation reste à développer et à systématiser. I.7 Gestion du système d information Un schéma directeur du système d information doit être défini après une évaluation précise des besoins. L informatique couvre actuellement les principales fonctions de gestion. Les moyens et mesures pour sécuriser l accès aux données et garantir leur intégrité sont en place. Il n y a pas de suivi médicalisé de l activité. Le recueil et la gestion de l information médicale doivent être structurés. -11-

12 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Faisant suite à des actions ponctuelles, notamment dans la maîtrise du risque infectieux et dans l hygiène de la restauration, la politique qualité s est structurée avec l engagement dans la démarche d accréditation, dont le comité de pilotage deviendra cellule qualité. Une responsable qualité a été désignée. Une fiche d événements indésirables est en place ; une campagne de sensibilisation doit être poursuivie afin d en optimiser l utilisation par les professionnels concernés. La prise en compte des besoins des clients est effective ; la gestion des plaintes et remarques est organisée. Certains protocoles comportent des d indicateurs de résultats ; il conviendra de les généraliser afin d évaluer la politique qualité. Le document unique sur les risques professionnels, récemment réalisé, doit être actualisé et intégré dans un programme général de prévention des risques qu il reste à élaborer puis à évaluer. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle En l absence de politique formalisée de vigilance sanitaire, les correspondants sont désignés, leurs missions sont identifiées et validées par les instances. Les conduites à tenir sont définies. Les fiches de signalement sont en place. Les procédures en cas d alerte sanitaire sont connues, grâce à une information répétée, mais la formation aux vigilances devra être institutionnalisée. Le suivi posttransfusionnel est assuré à la demande. L établissement devra organiser l évaluation des activités de vigilances sanitaires. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux se décline dans le programme d action du Comité de lutte contre les infections nosocomiales, dont la composition garantit la participation de la direction, des instances et des professionnels concernés, dont le bilan est rédigé, communiqué aux tutelles et diffusé à l ensemble du personnel. Des référents en hygiène sont désignés dans tous les secteurs. Le programme du Comité de lutte contre les infections nosocomiales comprend des actions de surveillance, notamment en matière d infections nosocomiales dont le signalement est opérationnel. Les Accidents d exposition au sang et accidents de contamination liés à l exercice professionnel font l objet d actions de prévention et d une procédure écrite de prise en charge. Ils sont recensés à la fois par le responsable des Ressources Humaines et le médecin du travail, qui suit le statut vaccinal du personnel. L utilisation des antibiotiques est organisée, notamment par la mise à disposition d un guide d antibiothérapie et de recommandations de bonnes pratiques, par le suivi financier et qualitatif des consommations, et par la corrélation au taux de Bactéries multirésistantes communiqué par le laboratoire, dont le responsable participe au Comité de lutte contre les infections nosocomiales. Le risque environnemental et l assurance qualité en restauration sont globalement maîtrisés. Des évaluations de l efficacité du programme de maîtrise du risque infectieux sont menées et l établissement se propose de les développer. -12-

13 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Développer et tracer dans le dossier patient la recherche du consentement éclairé et la réflexion bénéfices/risques. - Organiser le recueil et la gestion de l information médicale. - Formaliser, mettre en place et évaluer un plan de prévention des risques. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -13-