En médecine, nous aimerions toujours
|
|
- Raphaël Olivier
- il y a 6 ans
- Total affichages :
Transcription
1 Méthodologie Évaluation des examens diagnostiques Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 01/08/2017. mt Tirésàpart:S.Quenet Sara Quenet 1, Emilie Presles 1, Grégoire Le Gal 2 1 Unité de pharmacologie clinique, Groupe de recherche sur la thrombose (EA 3065), Hôpital Bellevue, CHU de St-Etienne, St Etienne Cedex 2 2 Département de médecine interne et de pneumologie, Groupe d étude de la thrombose de Bretagne occidentale (EA 3878), CHU de Brest Comme pour toute nouvelle thérapeutique, l évaluation d un nouvel examen diagnostique nécessite de franchir différentes étapes pour optimiser son utilisation ultérieure en pratique médicale. La première étape doit permettre de répondre à la question de base : «Le développement de ce nouveau test répond-il à une question pertinente?». On verra alors les qualités du test en termes de reproductibilité, de sensibilité et de spécificité. La deuxième étape consiste à interpréter les qualités du test, notamment les valeurs prédictives positives et négatives, les probabilités cliniques et les rapports de vraisemblance. En dernière étape, n oublions pas la validation des performances du test en situation pragmatique. Le test devient décisionnel... Mots clés : test diagnostique, valeurs prédictives, rapport de vraisemblance En médecine, nous aimerions toujours et nous croyons souvent avoir à notre disposition des examens complémentaires qui nous permettent, devant un patient suspect d une pathologie, de trancher de façon sûre et définitive sur l existence ou non de cette pathologie. Prenons l exemple de l embolie pulmonaire. Ce choix n est pas innocent car dans cette affection, alors qu un diagnostic de certitude s impose, il n existe pas à l heure actuelle de test non invasif qui réponde en «blanc ou noir». En d autres termes, le même test ne peut pas à la fois éliminer le diagnostic chez un patient indemne s il est négatif, et l affirmer chez un patient s il est positif. L angiographie pulmonaire, à qui on prêtait ces qualités, reste l examen de référence («gold-standard»). C est un examen invasif, parfois impossible, coûteux, qui de plus aujourd hui a perdu de ses qualités du fait de l inexpérience des opérateurs. En l absence d examen «blanc ou noir», le praticien s expose à deux risques : traiter à tort un malade qui n a pas d embolie pulmonaire (et l exposer à un risque hémorragique inacceptable), ou ne pas traiter un malade porteur d une embolie pulmonaire et l exposer au risque de récidive potentiellement mortelle. Dans une stratégie de décision thérapeutique, l utilisation d un nouvel examen complémentaire impose qu il ait franchi un certain nombre d étapes, avec la question préalable suivante. Le développement de ce nouveau test répond-il à une question pertinente? En gardant le même exemple de l embolie pulmonaire, nous allons nous intéresser à la valeur diagnostique du dosage des D-dimères. Le développement de nouveaux examens diagnostiques pour l embolie pulmonaire est justifié par le caractère invasif du «gold-standard». Une plus grande disponibilité, un coût moindre, la possibilité de répéter l examen, 318
2 Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 01/08/2017. d obtenir un diagnostic alternatif, sont d autres arguments possibles. Enfin, l objectif n est pas forcément de remplacer le gold-standard mais de limiter le nombre de malades pour lesquels le recours à celui-ci sera nécessaire. En d autres termes, c est d ajouter un nouveau «filtre», sûr, dans la stratégie diagnostique. Les étapes successives La mise au point du test et la détermination de sa reproductibilité La première étape est la mise au point du test et la détermination de sa reproductibilité. L idée initiale, qui s est révélée performante, était d associer la présence de produits de dégradation de la fibrine (D-dimères) à un processus thrombotique évolutif. Pour pouvoir être utilisé comme test diagnostique, il faut être certain des qualités métrologiques, c est-à-dire que leur dosage par la technique utilisée est exact, précis et reproductible (avec une bonne reproductibilité intra- et interobservateur). Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la mauvaise reproductibilité d un test : la précision de la méthode de dosage, des facteurs d environnement mal maîtrisés, les variations dues à l observateur (si par exemple l interprétation du test repose sur la comparaison d une couleur à une gamme de référence, sur l interprétation d un scanner ou d une scintigraphie). La reproductibilité peut être évaluée par le kappa de concordance, qui mesure l accord entre deux observateurs. Il évalue dans quelle mesure deux observateurs différents ont classé de la même façon les patients chez qui a été réalisé le test. Il n est applicable que quand le résultat du test n est pas exprimé sous la forme d une valeur continue. L évaluation des qualités intrinsèques du test La deuxième étape est l évaluation des qualités intrinsèques du test par rapport au test ou à une stratégie diagnostique de référence : la sensibilité et la spécificité (tableau 1, encadré 1). Cette deuxième étape impose la réalisation d une étude dont les contraintes empruntent beaucoup à la méthodologie de l essai thérapeutique. La population sur laquelle sera étudié le test doit être parfaitement définie. Dans l exemple retenu, c est une population suspecte d embolie pulmonaire dans le contexte où le test sera utilisé (patients admis aux urgences, ou patients en postopératoire, ou encore patients hospitalisés en médecine...). L évaluation est faite sur un échantillon, l expression des résultats est rendue sous la forme d un intervalle de confiance, à 95 % par convention. Le nombre de patients nécessaires doit ainsi être calculé pour obtenir une précision suffisante autour de l estimation de la sensibilité et de la spécificité. Le comparateur doit être l examen complémentaire de référence (ici l angiographie pulmonaire) ou une stratégie diagnostique validée pour la Tableau 1. Résultats d un nouveau test diagnostique par rapport à l examen ou à la stratégie de référence : évaluation des D-dimères dans le diagnostic de l embolie pulmonaire. D après Oger et al. [1] Malades Non-malades EP+ EP D-dimères positifs A B Vrais positifs (VP) Faux positifs (FP) D-dimères négatifs C D Faux négatifs (FN) Vrais négatifs (VN) 0 83 A) Patients malades correctement diagnostiqués par le nouvel examen : vrais positifs. B) Patients non malades avec le nouvel examen positif : faux positifs. C) Patients malades avec le nouvel examen négatif : faux négatifs. D) Patients non malades avec le nouvel examen négatif : vrais négatifs. Encadré 1. Caractéristiques intrinsèques d un examen diagnostique Sensibilité (Se) Se = A A + C = VP VP + FN Se (1 Se) IC95%(Se) = Se ± 1,96 nb malades Spécificité (Sp) Sp = D D + B = VN VN + FP Sp (1 Sp) IC95%(Sp) = Sp ± 1,96 nb non malades pathologie étudiée. C est cet examen ou cette stratégie de référence qui permettront de classer les patients comme indemnes ou porteurs de la maladie. L interprétation du test doit être faite en aveugle de la conclusion donnée par le test ou la stratégie de référence, et en aucun cas le résultat du nouveau test ne doit intervenir dans la décision diagnostique ou thérapeutique. Ainsi, pour éviter le biais de préjugé, les observateurs qui interprètent un des tests ne doivent pas être informés des résultats de l autre test. De la comparaison de ces deux tests, le nouveau test d une part, le test ou la stratégie de référence d autre part, résulte quatre situations possibles (tableau 1). Dans l exemple choisi, extrait d une étude sur la valeur diagnostique des D-dimères dans l embolie pulmonaire, les D-dimères étaient comparés à une stratégie diagnostique validée (probabilité clinique, scintigraphie pulmonaire, écho-doppler veineux des membres inférieurs, angiographie) [1]. Le nouvel examen peut être source de deux types d erreurs : 1) ne pas identifier un patient porteur d une embolie pulmonaire : on parle alors de faux négatifs 319
3 Méthodologie Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 01/08/2017. (case C) ; 2) faire conclure à une embolie pulmonaire qui n existe pas réellement : on parle alors de faux positifs (case B). La sensibilité Elle est définie comme la proportion de patients atteints d embolie pulmonaire ayant un test positif (autrement dit, c est le pourcentage de vrais positifs). La sensibilité s évalue donc chez les malades tels qu identifiés par la stratégie de référence. Dans notre tableau, c est le rapport A / (A+C), soit 100 % (146/146). Cela signifie que 100 % des patients ayant une embolie pulmonaire ont un test positif. Cela ne veut pas dire qu un test positif affirme l EP mais que le test est positif pour tous les patients ayant une EP. La spécificité Elle est définie comme la proportion de tests négatifs chez les patients indemnes d embolie pulmonaire. La spécificité s évalue donc chez les non-malades. Dans notre tableau, c est le rapport D / (D+B), soit 35 % (83 / (83+157)) avec un intervalle de confiance à 95 % [29-41 %]. Cela signifie que 35 % des patients n ayant pas d embolie pulmonaire ont des D-dimères négatifs. Si la spécificité d un test est de 100 %, cela veut dire que tous les patients indemnes ont un test négatif, mais cela ne veut pas dire qu un test positif affirme l EP. Choix du seuil de positivité Quand le résultat du test est donné sous la forme d une valeur numérique, il faut choisir un seuil au-delà duquel le test sera considéré comme positif. Le choix de ce seuil se fait à l aide d une courbe ROC. La courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) exprime, pour chaque seuil possible, la sensibilité du test en fonction de (1 spécificité). Elle permet de choisir le seuil correspondant au meilleur compromis entre sensibilité et spécificité selon la situation clinique dans laquelle le test sera utilisé. En effet, sensibilité et spécificité varient en sens inverse. Ainsi, pour tout test, chaque variation du seuil permettant un gain de sensibilité se traduit par une perte de spécificité, et inversement. La courbe ROC reflète la capacité du test à distinguer les malades des non-malades pour toutes les valeurs possibles du test. Une autre façon d expliquer la courbe ROC est qu elle exprime pour chaque seuil possible le pourcentage de vrais positifs (la sensibilité) en fonction du pourcentage de faux positifs (1 moins la spécificité). Sensibilité ou spécificité : laquelle privilégier? Il faut faire un choix entre une forte sensibilité et une forte spécificité, et ce choix doit être fait en fonction de l objectif du nouvel examen. Si celui-ci est développé pour dépister une maladie, il est important de ne «rater» aucun cas de cette maladie parmi les patients testés (mammographie pour le cancer du sein, dosages sanguins de dépistage de la trisomie 21 chez la femme enceinte), une forte sensibilité doit être privilégiée. En effet, plus la sensibilité est forte, plus le taux de détection des patients malades est élevé et plus le taux de faux négatifs est bas. Le test ici est un premier filtre. Les patients doivent ensuite être soumis à un deuxième test, celui-ci très spécifique. En effet, de tels diagnostics ont de lourdes conséquences (thérapeutiques, pronostiques, psychologiques), et il est important de ne pas avoir de faux positifs. On choisit donc un test très spécifique pour permettre, s il est positif, d affirmer de façon certaine le diagnostic (biopsie avec examen anatomo-pathologique pour le cancer du sein, amniocentèse). Quand le nouveau test n est pas interprétable Parfois, l examen diagnostique n est pas interprétable (problème technique lors de l examen...). Lors du calcul de la sensibilité ou de la spécificité de l examen, il est important de tenir compte aussi de ces patients. Généralement, l examen de référence, lui, identifie si ces patients présentent l événement : ils font partie du total des patients soit présentant (dans le calcul de la sensibilité) soit ne présentant pas (dans le calcul de la spécificité) l événement. Ne pas en tenir compte donnerait une vision trop optimiste de la performance diagnostique de l examen évalué. L «hypothèse du pire» est en règle retenue pour le calcul de la sensibilité et de la spécificité, c est-à-dire que tout examen non interprétable sera considéré comme faux positif si le patient est indemne de la pathologie, et comme faux négatif s il en est atteint. Un exemple est fourni au tableau 2. Variations de la sensibilité et de la spécificité En théorie, les caractéristiques intrinsèques du test (sa capacité à se positiver chez un patient malade, et à rester négatif chez un patient indemne) ne varient pas avec la Tableau 2. Effet de la non-prise en compte des examens non conclusifs ou ininterprétables (à gauche) par rapport à l analyse conventionnelle adéquate (à droite) dans l estimation de la sensibilité et de la spécificité d un test Patients malades Patients indemnes Patients malades Patients indemnes Test positif Test négatif Test non conclusif 144* 416* Total Sensibilité 102/107 = 95 % 102/251 = 41 % Spécificité 50/64 = 78 % 50/480 = 10 % * Données ignorées. 320
4 Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 01/08/2017. Encadré 2. Valeurs prédictives Valeur prédictive positive (VPP) Valeur prédictive négative (VPN) VPP = A A + B = VP VP + FP VPP (1 VPP) IC95%(VPP) = VPP ± 1,96 nb de positifs VPN = D D + C = VN VN + FN VPN (1 VPN) IC95%(VPN) = VPN ± 1,96 nb de négatifs prévalence de la maladie. En revanche, elles varient en fonction de multiples facteurs (âge, sexe, grossesse, états morbides...). Ainsi, chez le sujet âgé, les causes d augmentation des D-dimères en dehors de l embolie pulmonaire sont fréquentes, et donc la spécificité de l examen est plus basse. Chez la femme enceinte, les D-dimères augmentent progressivement au cours de la grossesse normale, et donc là encore leur spécificité diminue. Comment interpréter le résultat du test? Les valeurs prédictives (encadré 2) Le test est positif, quelle est la probabilité que mon patient soit malade? La valeur prédictive positive (VPP) Pour calculer cette valeur, il faut revenir à notre tableau à quatre cases (tableau 1). La VPP est tout simplement la proportion de malades parmi les patients ayant un test positif, soit A / (A + B). Dans notre exemple, parmi les malades chez qui nous avons suspecté l embolie pulmonaire, le test est positif chez 146 patients effectivement atteints d embolie mais il est aussi positif chez 157 patients qui ne présentaient pas d embolie. La VPP est donc de 146 / ( ), soit 48 %, IC95 % [43 % ; 54 %]. En d autres termes, dans notre population, la probabilité d avoir une embolie pulmonaire quand les D-dimères sont positifs est de 48 %. Le test est négatif, quelle est la probabilité que mon patient n ait pas la maladie? La valeur prédictive négative (VPN) Pour calculer cette valeur, dans notre tableau à quatre cases, la VPN est la proportion de patients indemnes parmi ceux ayant un test négatif, soit D / (C+D). Dans notre exemple, parmi les malades chez qui nous avons suspecté l embolie pulmonaire, le test est négatif chez 83 patients qui n ont pas d embolie. Aucun patient atteint d embolie n avait en revanche un test négatif. La VPN est donc de 83 / (83 + 0), soit 100 %. En d autres termes, dans notre population, la probabilité d être indemne d embolie pulmonaire quand les D-dimères sont négatifs est de 100 %. Variation des valeurs prédictives en fonction de la prévalence : intégration de cette propriété des tests dans le raisonnement clinique Si la maladie est rare, la probabilité que la maladie soit absente, si le test est négatif, est forte. De même, si la maladie est fréquente, la probabilité que la maladie soit présente, si le test est positif, est forte. À sensibilité et spécificité identiques, un même test appliqué dans des populations où la prévalence de la maladie est différente aura donc des valeurs prédictives différentes. Dans le tableau 3, nous avons pris l exemple d un test fictif qui aurait une sensibilité de 95 % et une spécificité de 90 %. Dans la partie supérieure du tableau, il est appliqué à une population où la prévalence de la maladie est de 50 % (100 patients malades et 100 patients indemnes). Sur les 100 patients atteints, 95 ont un test positif (sensibilité 95 %). Sur les 100 patients indemnes, 10 patients ont aussi un test positif (faux positifs) (spécificité 90 %). La valeur prédictive positive est donc de 95/105, soit 90 %, et la valeur prédictive négative de 90/95, soit 95 %. Dans la partie inférieure du tableau, ce même test est appliqué dans une population où la prévalence est maintenant de 9 % (100 malades et non-malades). Les sensibilité et spécificité sont les mêmes (95 % et 90 % respectivement). Par contre, les valeurs prédictives sont très différentes, Tableau 3. Influence de la prévalence sur les valeurs prédictives Prévalence de la maladie à 50 % Patients malades Patients indemnes Total Test positif VPP = 95/105 = 90 % Test négatif VPN = 90/95 = 95 % Total Prévalence = 100/200 = 50 % Sensibilité = 95/100 = 95 % Spécificité = 90/100 = 90 % Prévalence de la maladie à 9 % Patients malades Patients indemnes Total Test positif VPP = 95/195 = 49 % Test négatif VPN = 900/905 = 99 % Total Prévalence = 100/1100 = 9% Sensibilité = 95/100 = 95 % Spécificité = 900/1000 = 90 % 321
5 Méthodologie Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 01/08/2017. respectivement 95/195 = 49 % pour la VPP, et 900/905 = 99 % pour la VPN. Interprétation du test en fonction de la probabilité clinique Face à son patient, le médecin peut utiliser cette propriété des valeurs prédictives. Il est démontré qu avec l histoire et l examen clinique, le médecin, de façon intuitive, estime correctement la probabilité que son patient soit atteint d une maladie donnée. C est la probabilité clinique ; on l appelle encore probabilité pré-test. Il existe une corrélation évidente entre la probabilité clinique évaluée par le médecin et la prévalence réelle de la maladie dans un groupe de patients qui aurait les mêmes caractéristiques. Ainsi, un test positif aura une valeur prédictive plus importante chez un patient ayant une probabilité clinique forte que chez un patient ayant une probabilité clinique faible. À l inverse, la valeur prédictive négative sera plus faible chez un patient ayant une forte probabilité que chez un patient ayant une probabilité clinique faible. Cette notion doit être parfaitement intégrée dans le raisonnement diagnostique. Elle est par exemple indispensable à l interprétation d une scintigraphie pulmonaire chez un patient suspect d embolie. Une scintigraphie de forte probabilité correspond réellement à une embolie pulmonaire chez 56 % des patients qui ont une probabilité clinique faible, et chez 98 % des patients qui ont une probabilité clinique forte [2]. Cet exemple illustre la nécessité d intégrer la probabilité clinique dans l interprétation du résultat d un examen complémentaire et donc la nécessité de poursuivre ou non, en fonction de la probabilité clinique, les examens devant le même résultat positif ou négatif de l examen réalisé. Le problème majeur ici est l évaluation de la probabilité clinique, qui devrait être reproductible d un examinateur à l autre. La mise au point de scores de prédiction clinique peut aider à l évaluation de la probabilité clinique de façon plus fiable, y compris par les médecins juniors. Encadré 3. Rapports de vraisemblance Rapport de vraisemblance positif (RV+) Rapport de vraisemblance négatif (RV-) RV+ = Sensibilité 1 Spécificité RV = 1 Sensibilité Spécificité Les rapports de vraisemblance (likelihood ratios) (encadré 3) Pour simplifier le calcul de la valeur prédictive positive dans une population où la prévalence est connue ou pour un groupe de probabilité clinique donné (le niveau de probabilité clinique correspondant à la prévalence de la maladie dans ce groupe), chaque test peut être efficacement résumé par le rapport de vraisemblance qui combine l information contenue dans les indices de sensibilité et de spécificité. Il correspond au rapport de la fréquence d un résultat donné chez les patients présentant l événement sur la fréquence de ce même résultat chez les patients ne présentant pas l événement. Simplement, le rapport de vraisemblance indique combien de fois supplémentaires (ou en moins) les patients avec l événement auront un résultat donné comparés aux patients ne présentant pas l événement. Ainsi, dans le cas d un examen avec un résultat dichotomique, positif ou négatif, on calcule deux rapports de vraisemblance : Un rapport de vraisemblance associé à un test positif : le rapport de vraisemblance positif ou RV+. Il se calcule en faisant le rapport de la sensibilité sur (1 Spécificité). Il indique dans quelle mesure un test positif augmente la probabilité qu un patient soit malade. Plus le rapport de vraisemblance positif est élevé, plus la probabilité que le patient soit atteint de la maladie augmente si le test est positif. Généralement, un RV+ >10 est considéré comme fiable. Une méta-analyse récente dans ce domaine montre par exemple que le RV+ du scanner spiralé est de 24,1 dans le diagnostic de l EP alors qu il est de seulement 5,0 pour l échocardiographie [3]. Un rapport de vraisemblance associé à un test négatif : le rapport de vraisemblance négatif ou RV. Il se calcule en faisant le rapport de (1 Sensibilité) sur la spécificité. Il indique dans quelle mesure un résultat négatif diminue la probabilité qu un patient soit indemne. Plus le rapport de vraisemblance négatif est élevé, plus la probabilité qu un patient soit atteint de la maladie est diminuée si le test est négatif. Généralement, un RV < 0,1 indique un résultat négatif fiable. Par exemple, dans la méta-analyse précitée, le RV est de 0,05 en cas de scintigraphie négative alors qu il est de 0,67 en cas d écho-doppler veineux négatif des membres inférieurs [3]. Le rapport de vraisemblance n est pas affecté par la prévalence de la maladie dans la population considérée, puisqu il ne dépend que de la sensibilité et de la spécificité. Le rapport de vraisemblance aide à extrapoler les performances d un test à un groupe de patients différents de la population dans laquelle il a été étudié. Le théorème de Bayes permet de calculer la probabilité post-test, c està-dire la probabilité d avoir la maladie en fonction du résultat de l examen diagnostique et de la probabilité pré-test de maladie. Pour ce faire, il faut en fait se servir de l odds pré-test et du rapport de vraisemblance pour obtenir un odds post-test, l odds étant tout simplement la cote (probabilité divisée par 1 probabilité) (encadré 4). Pour éviter ces calculs, il est possible de se servir du nomogramme de Fagan (figure 1) qui utilise le même calcul par le théorème de Bayes et qui permet d obtenir directement sur une échelle visuelle la probabilité post-test à partir de la probabilité pré-test et le rapport de vraisemblance. Par 322
6 Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 01/08/2017. Encadré 4. Calcul de la probabilité post-test en fonction de la probabilité pré-test et du rapport de vraisemblance (théorème de Bayes) 1) Calcul de l odds pré-test : Odds pré-test = probabilité pré-test / (1 probabilité pré-test) 2) Calcul de l odds post-test : Odds post test = odds pré-test x RV 3) Calcul de la probabilité post-test : Probabilité post-test = odds post-test / (odds post-test) ailleurs, le calcul est maintenant disponible sur les logiciels permettant leur utilisation sur les PDA (personal digital assistant). Ainsi, le résultat d un examen complémentaire devrait toujours être assorti des rapports de vraisemblance de ce test pour la pathologie suspectée. Dans la pratique quotidienne, ceci permettrait de systématiquement calculer la probabilité post-test en fonction de la probabilité pré-test 0,1 0,2 0, Probabilité de pré-test RV négatif ,5 0,2 0,1 0,05 0,02 0,01 0,005 0,002 0,001 Rapport de vraisemblance RV positif ,5 0,2 0,1 Probabilité post-test Figure 1. Le nomogramme de Fagan. Exemple : l utilisation d un test qui aurait un rapport de vraisemblance positif à 20 et un rapport de vraisemblance négatif à 0,1 chez un patient ayant une probabilité pré-test de 30 %, permet de prédire une probabilité post-test de 92 % environ s il est positif et de 4 % environ s il est négatif. et du RV et ainsi d éviter deux erreurs trop fréquentes : affirmer le diagnostic sur la foi d un test positif ou éliminer la maladie sur un test négatif, quelle que soit la probabilité clinique. Une scintigraphie pulmonaire de forte probabilité ne permet pas d affirmer le diagnostic d embolie pulmonaire, un scanner spiralé monobarrette négatif ne permet pas d éliminer ce diagnostic. La validation des performances du test La troisième étape est la validation des performances du test en situation pragmatique : le test devient décisionnel. Dans la deuxième étape, les résultats du test n ont pas été pris en compte dans la décision diagnostique et thérapeutique (le test n est pas décisionnel). Le test a été interprété sans connaître le statut malade ou non malade du patient. Une nouvelle évaluation est nécessaire, où cette fois-ci le résultat du test sera décisionnel : décision thérapeutique de poursuite ou non de la démarche diagnostique sur la foi du résultat du test. Une telle étude doit être prospective, au mieux randomisée et comparative avec un test ou une stratégie antérieurement validée. Par exemple, s il est important de connaître la sensibilité et la spécificité du dosage des D-dimères pour le diagnostic de l embolie pulmonaire dans une étude où ils auront été réalisés en parallèle et en aveugle d une stratégie antérieurement validée, avant de pouvoir utiliser ce test pour éliminer de façon sûre en pratique clinique le diagnostic d embolie, il faut vérifier dans une étude pragmatique que les patients ayant des D-dimères négatifs n ont effectivement pas d embolie, ce qui est apprécié par leur risque de récidive thromboembolique et/ou de mortalité par maladie veineuse thromboembolique, classiquement au cours d un suivi de trois mois. Dans une telle étude, les patients ne seront pas anticoagulés sur le seul résultat d un test de D-dimères négatif. Aucun autre examen diagnostique ne sera réalisé. Ces études permettent en outre de valider la place des nouveaux examens complémentaires dans les stratégies diagnostiques. Malheureusement, cette troisième étape n a jamais été réalisée pour une grande majorité des examens complémentaires. Une autre difficulté est l utilisation trop courante d examens complémentaires dans des stratégies où ils n ont pas été évalués. Références 1. Oger E, Leroyer C, Bressollette L, et al. Evaluation of a new, rapid, and quantitative D-Dimer test in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 158 : The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990 ; 263(20) : Roy PM, Colombet I, Durieux P, Chatellier G, Sors H, Meyer G. Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. Br Med J 2005 ; 331 :
DIAGNOSTIC DE L EMBOLIE PULMONAIRE DANS LE CONTEXTE PERI-OPERATOIRE
DIAGNOSTIC DE L EMBOLIE PULMONAIRE DANS LE CONTEXTE PERI-OPERATOIRE Marc Righini Service d Angiologie et d Hémostase, Département de Médecine Interne Générale, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse,
Plus en détailEvalua&on tests diagnos&ques. Arnaud Fontanet
Evalua&on tests diagnos&ques Arnaud Fontanet Résultats d un test diagnos&que Maladie «Gold standard» Test expérimental + a b a+b - c d c+d a+c b+d Evaluation tests diagnostiques. Arnaud Fontanet 2 Résultats
Plus en détailItem 169 : Évaluation thérapeutique et niveau de preuve
Item 169 : Évaluation thérapeutique et niveau de preuve COFER, Collège Français des Enseignants en Rhumatologie Date de création du document 2010-2011 Table des matières ENC :...3 SPECIFIQUE :...3 I Différentes
Plus en détailPrise en charge de l embolie pulmonaire
Prise en charge de l embolie pulmonaire Dr Serge Motte Liège 06.12.14 - Laack TA et Goyal DG, Emerg Med Clin N Am 2004; 961-983 2 PLAN Diagnostic Prise en charge: Phase aiguë: analyse de gravité Choix
Plus en détailChapitre 1 Evaluation des caractéristiques d un test diagnostique. José LABARERE
UE4 : Biostatistiques Chapitre 1 Evaluation des caractéristiques d un test diagnostique José LABARERE Année universitaire 2011/2012 Université Joseph Fourier de Grenoble - Tous droits réservés. lan I.
Plus en détailPrincipe d un test statistique
Biostatistiques Principe d un test statistique Professeur Jean-Luc BOSSON PCEM2 - Année universitaire 2012/2013 Faculté de Médecine de Grenoble (UJF) - Tous droits réservés. Objectifs pédagogiques Comprendre
Plus en détailEt si c était une embolie pulmonaire? Pierre Baril
La thrombo-embolie veineuse dévoilée Pierre Baril M me Élisa T., 53 ans, se présente au service d urgence ambulatoire en raison d une douleur thoracique droite associée à de la dyspnée dont elle souffre
Plus en détailTest de terrain ou test de laboratoire pour la performance en endurance?
Test de terrain ou test de laboratoire pour la performance en endurance? Ajaccio 12 mai 2012 F. Carré Université Rennes 1 Hopital Pontchaillou Inserm UMR 1099 Les «tests» chez le sportif Exploration performance
Plus en détailInfospot. Les nouveaux anticoagulants oraux (NACOs) Octobre - Novembre - Decembre 2014
Infospot Les nouveaux anticoagulants oraux (NACOs) Octobre - Novembre - Decembre 2014 Les nouveaux anticoagulants oraux (NACOs) - Octobre - Novembre - Decembre 2014 1 I. Définition Il est actuellement
Plus en détailLe RIVAROXABAN (XARELTO ) dans l embolie pulmonaire
Le RIVAROXABAN (XARELTO ) dans l embolie pulmonaire Dr Florence Parent Service de Pneumologie et Soins Intensifs de Pneumologie Hôpital Bicêtre, AP-HP Inserm U999. Université Paris-Sud Traitement anticoagulant
Plus en détailBERTHIER E, CHRISTIANO M, PHILIPPE M O, IEHL J, TATARU N, DECAVEL P, VUILLIER F, ELISEEF A, MOULIN T. Introduction (1). Contexte de l étude
REPRODUCTIBILITE INTEROBSERVATEUR DU TEST «NIHSS» (National Institutes of Heath Stroke Scale) RÉALISÉ PAR VIDÉOCONFÉRENCE : EXPÉRIENCE DU RÉSEAU DES URGENCES NEUROLOGIQUES (RUN) BERTHIER E, CHRISTIANO
Plus en détailIntérêt diagnostic du dosage de la CRP et de la leucocyte-estérase dans le liquide articulaire d une prothèse de genou infectée
Intérêt diagnostic du dosage de la CRP et de la leucocyte-estérase dans le liquide articulaire d une prothèse de genou infectée C. Rondé-Oustau, JY. Jenny,J.Sibilia, J. Gaudias, C. Boéri, M. Antoni Hôpitaux
Plus en détailMONITORING PÉRI-OPÉRATOIRE DE L'ISCHÉMIE CARDIAQUE. Dary Croft 9 mai 2013
MONITORING PÉRI-OPÉRATOIRE DE L'ISCHÉMIE CARDIAQUE Dary Croft 9 mai 2013 Plan Épidémiologie en chir. non-cardiaque Aspects techniques de l ECG Rappel critères ECG de l'ischémie Principe de monitoring per-op
Plus en détailALTO : des outils d information sur les pathologies thromboemboliques veineuses ou artérielles et leur traitement
Communiqué de presse Bayer HealthCare S.A.S. Parc Eurasanté 220, avenue de la Recherche 59120 LOOS France Tel.+333 28 16 34 00 www.bayerhealthcare.fr Favoriser l observance avec ALTO : l engagement de
Plus en détailCALCUL D UN SCORE ( SCORING) Application de techniques de discrimination LES OBJECTIFS DU SCORING
CALCUL D UN SCORE ( SCORING) Application de techniques de discrimination LES OBJECTIFS DU SCORING SÉLECTION DES RISQUES PRÉVISION DES DÉFAUTS SUIVI ET CONTRÔLE Pierre-Louis GONZALEZ Différents types de
Plus en détailQUALITÉ DE L APPRENTISSAGE DE L INTUBATION ORO-TRACHÉALE EN LABORATOIRE DE SIMULATION, SON INTÉRÊT POUR LES PATIENTS.
QUALITÉ DE L APPRENTISSAGE DE L INTUBATION ORO-TRACHÉALE EN LABORATOIRE DE SIMULATION, SON INTÉRÊT POUR LES PATIENTS. Mémoire de D.E.S.C. de Médecine d Urgence Olivier Vuillot Matériel et Méthode : Design
Plus en détailINSUFFISANCE CARDIAQUE «AU FIL DES ANNEES»
INSUFFISANCE CARDIAQUE «AU FIL DES ANNEES» v On ne guérit pas ( en général ) d une insuffisance cardiaque, mais on peut la stabiliser longtemps, très longtemps à condition v Le patient insuffisant cardiaque
Plus en détailMETHODOLOGIE GENERALE DE LA RECHERCHE EPIDEMIOLOGIQUE : LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES
Enseignement du Deuxième Cycle des Etudes Médicales Faculté de Médecine de Toulouse Purpan et Toulouse Rangueil Module I «Apprentissage de l exercice médical» Coordonnateurs Pr Alain Grand Pr Daniel Rougé
Plus en détailRôle de l ARCl. V Grimaud - UE recherche clinique - 18 mars 2011. Définitions
Rôle de l ARCl 1 Définitions ARC : Assistant de Recherche Clinique TEC : Technicien d Étude Clinique Promoteur : Personne physique ou morale qui prend l initiative de la recherche Investigateur principal
Plus en détailÉTAT DES LIEUX. Niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique
ÉTAT DES LIEUX Niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique Avril 2013 Les recommandations et leur synthèse sont téléchargeables sur www.has-sante.fr Haute Autorité de Santé Service
Plus en détailIschémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète.
Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète. A propos d un cas clinique, sont rappelés: - les caractères cliniques et pronostiques de l IMS chez le diabétique, - la démarche de l identification de
Plus en détailBiométrie foetale. Comité éditorial pédagogique de l'uvmaf. Date de création du document 01/071011. - Support de Cours (Version PDF) -
Biométrie foetale Comité éditorial pédagogique de l'uvmaf Date de création du document 01/071011 Table des matières I Techniques de biométrie...3 I.1 Mesure de la longueur cranio-caudale...3 I.2 Mesure
Plus en détailLes anticoagulants. PM Garcia Sam Hamati. sofomec 2008
Les anticoagulants PM Garcia Sam Hamati sofomec 2008 1 Les anticoagulants sofomec 2008 point de vue HAS AVK = 13% des hospitalisations pour accidents iatrogènes 17 000 hospitalisations / an /France pas
Plus en détailValidation clinique des marqueurs prédictifs le point de vue du méthodologiste. Michel Cucherat UMR CNRS 5558 - Lyon
Validation clinique des marqueurs prédictifs le point de vue du méthodologiste Michel Cucherat UMR CNRS 5558 - Lyon Marqueur prédictif - Définition Un marqueur prédictif est un marqueur qui prédit le bénéfice
Plus en détail«Quelle information aux patients en recherche biomédicale? Quels enseignements en retirer pour la pratique quotidienne?»
«Quelle information aux patients en recherche biomédicale? Quels enseignements en retirer pour la pratique quotidienne?» Dr Adeline Paris Unité de Pharmacologie Clinique Centre d Investigation Clinique
Plus en détailEVALUATION DE L AUTOSURVEILLANCE DE
EVALUATION DE L AUTOSURVEILLANCE DE L INR CHEZ LES PATIENTS ADULTES TRAITES PAR ANTIVITAMINES K EN VUE DE LA PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE DES DISPOSITIFS D AUTOMESURE DE L INR OCTOBRE 2008 Service
Plus en détailjournées chalonnaises de la thrombose
Nos connaissances certaines et notre pratique journalière : Les Nouveaux Anticoagulants dans la thromboprophylaxie de la chirurgie prothétique du MI Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-1 Recommandations
Plus en détailLES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS Pr. Alessandra Bura-Rivière, Service de Médecine Vasculaire Hôpital Rangueil, 1 avenue Jean Poulhès, 31059 Toulouse cedex 9 INTRODUCTION Depuis plus de cinquante ans, les héparines
Plus en détailLes définitions des saignements ACS/PCI
Les définitions des saignements ACS/PCI Les définitions classiques et leurs limites Les nouvelles définitions Des éléments pour de futures définitions François SCHIELE, CHU de BESANCON Définition «classique»,
Plus en détailHémostase et Endocardite Surveillance des anticoagulants. Docteur Christine BOITEUX
Hémostase et Endocardite Surveillance des anticoagulants Docteur Christine BOITEUX Théorie Endocardites et anticoagulation POUR Thromboses Emboles septiques CONTRE Favorise emboles septiques et diffusion
Plus en détailPROGRAMME (Susceptible de modifications)
Page 1 sur 8 PROGRAMME (Susceptible de modifications) Partie 1 : Méthodes des revues systématiques Mercredi 29 mai 2013 Introduction, présentation du cours et des participants Rappel des principes et des
Plus en détailEVALUATION DES TESTS DE DIAGNOSTIC. Vray M Institut Pasteur 1
EVALUATION DES TESTS DE DIAGNOSTIC Vray M Institut Pasteur 1 Plan de la présentation Introduction Définition Dépistage, D Diagnostique Les ¾ phases de développement d d un d test Phases 1, 2, 3 et 4 Les
Plus en détailQUEL PROTOCOLE DE REENTRAINEMENT PROPOSER AUX PATIENTS INSUFFISANTS CARDIAQUES?
QUEL PROTOCOLE DE REENTRAINEMENT PROPOSER AUX PATIENTS INSUFFISANTS CARDIAQUES? Cliquez pour modifier le style des sous titres du masque MARIE CHRISTINE MERSCH MASSEUR KINESITHERAPEUTE Service de Réadaptation
Plus en détailObjectifs pédagogiques Lecture critique d article
Objectifs pédagogiques Lecture critique d article groupe V Evaluer les applications cliniques Evaluer les applications cliniques 21 ) Discuter la ou les décisions médicales auxquelles peuvent conduire
Plus en détailCas clinique Enquête autour d un cas IDR vs IGRA Pr Emmanuel Bergot
Cas clinique Enquête autour d un cas IDR vs IGRA Pr Emmanuel Bergot Service de Pneumologie, CHU Côte de Nacre Centre de compétence régionale de l HTAP UMR INSERM 1086 «Cancers et Préventions», Université
Plus en détailLe dépistage du cancer de la prostate. une décision qui VOUS appartient!
Le dépistage du cancer de la prostate une décision qui VOUS appartient! Il existe un test de dépistage du cancer de la prostate depuis plusieurs années. Ce test, appelé dosage de l antigène prostatique
Plus en détailLa recherche clinique de demain ne se fera pas sans les paramédicaux
La recherche clinique de demain ne se fera pas sans les paramédicaux Marc Beaumont, kinésithérapeute - 5ème journée inter régionale GIRCI - Tours, 3 juin 2015 Qu est ce que la recherche clinique? «une
Plus en détailÉtudes épidémiologiques analytiques et biais
Master 1 «Conception, évaluation et gestion des essais thérapeutiques» Études épidémiologiques analytiques et biais Roxane Schaub Médecin de santé publique Octobre 2013 1 Objectifs pédagogiques Connaitre
Plus en détailLIGNES DIRECTRICES CLINIQUES TOUT AU LONG DU CONTINUUM DE SOINS : Objectif de ce chapitre. 6.1 Introduction 86
LIGNES DIRECTRICES CLINIQUES TOUT AU LONG DU CONTINUUM DE SOINS : ÉTABLISSEMENT DE LIENS ENTRE LES PERSONNES CHEZ QUI UN DIAGNOSTIC D INFECTION À VIH A ÉTÉ POSÉ ET LES SERVICES DE SOINS ET DE TRAITEMENT
Plus en détailDASES Réseau tuberculose 10 janvier 2006
DASES Réseau tuberculose 10 janvier 2006 Place des Nouveaux Tests de Dosage de L INTERFERON GAMMA dans le diagnostic de la Tuberculose Fadi ANTOUN, Cellule Tuberculose DASES Le Quotidien du Médecin 2005
Plus en détailINFORMATIONS pour le médecin qui contrôle et complète le formulaire
Vaccination des étudiants du Baccalauréat en Médecine de Lausanne INFORMATIONS pour le médecin qui contrôle et complète le formulaire La vaccination du personnel de santé est recommandée par l Office fédéral
Plus en détaile-santé du transplanté rénal : la télémédecine au service du greffé
e-santé du transplanté rénal : la télémédecine au service du greffé Professeur Michèle Kessler CHU de Nancy et réseau Néphrolor L une des applications de la télémédecine est la télésurveillance à domicile,
Plus en détailLes petis signes de T21 : comment ça marche et à quoi ça sert? Christophe Vayssière (Toulouse) DIU d echographie 2011
Les petis signes de T21 : comment ça marche et à quoi ça sert? Christophe Vayssière (Toulouse) DIU d echographie 2011 2 types de «petits signes»? Il a 2 types de petits signes de T21 : 1/ les signes suite
Plus en détailDiagnostic des Hépatites virales B et C. P. Trimoulet Laboratoire de Virologie, CHU de Bordeaux
Diagnostic des Hépatites virales B et C P. Trimoulet Laboratoire de Virologie, CHU de Bordeaux Diagnostic VHC Dépistage: pourquoi? Maladie fréquente (Ac anti VHC chez 0,84% de la population soit 367 055
Plus en détailActivité 38 : Découvrir comment certains déchets issus de fonctionnement des organes sont éliminés de l organisme
Activité 38 : Découvrir comment certains déchets issus de fonctionnement des organes sont éliminés de l organisme 1. EXTRAITS REFERENTIELS DU BO Partie du programme : Fonctionnement de l organisme et besoin
Plus en détailDocteur, est-ce que je fais une phlébite? Alain Beaumier
Docteur, est-ce que je fais une phlébite? Alain Beaumier Trois patients qui vous consultent à votre cabinet ou à l urgence craignent d avoir une thrombophlébite. O M me Lafrance, 52 ans et adepte de la
Plus en détailPierre OLIVIER - Médecine Nucléaire
Diplôme Universitaire Corrélations anatomo-physio-pathologiques en imagerie thoracique 25 mai 2011 Imagerie TEP et pathologie tumorale bronchique Pierre OLIVIER - Médecine Nucléaire Détection en coincidence
Plus en détailLes Nouveaux AntiCoagulants Oraux
Les Nouveaux AntiCoagulants Oraux (NACO) Emmanuel HAZARD/Jean-loup HERMIL Chronologie Héparine non fractionnée 1950 HBPM 1980 NACO >2008 AVK 1960 Fondaparinux 2002 2 Les indications des NACOs En médecine
Plus en détailINFORMATION À DESTINATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LE DON DU VIVANT
INFORMATION À DESTINATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LE DON DU VIVANT QUELS RÉSULTATS POUR LE RECEVEUR? QUELS RISQUES POUR LE DONNEUR? DONNER UN REIN DE SON VIVANT PEUT CONCERNER CHACUN /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Plus en détailEssais cliniques de phase 0 : état de la littérature 2006-2009
17 èmes Journées des Statisticiens des Centres de Lutte contre le Cancer 4 ème Conférence Francophone d Epidémiologie Clinique Essais cliniques de phase 0 : état de la littérature 2006-2009 Q Picat, N
Plus en détailI - CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE
I - CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE 1- Définition : Le diabète sucré se définit par une élévation anormale et chronique de la glycémie. Cette anomalie est commune à tous les types de diabète sucré, mais
Plus en détailLA RECHERCHE INFIRMIERE: une exigence professionnelle / cas concret. La recherche infirmière. Cas concret : où se déroule-t-il?
LA RECHERCHE INFIRMIERE: une exigence professionnelle / cas concret 2ème journée infirmier(e)s / sages-femmes Université des Sciences de la Santé 20 novembre 2004 Stéphanie OGER 1 La recherche infirmière
Plus en détailINF6304 Interfaces Intelligentes
INF6304 Interfaces Intelligentes filtres collaboratifs 1/42 INF6304 Interfaces Intelligentes Systèmes de recommandations, Approches filtres collaboratifs Michel C. Desmarais Génie informatique et génie
Plus en détail«Les lombalgies chroniques communes à la consultation de rhumatologie du CHU de Fès»
2006-2007 Premier Prix : «La voie d abord postérieure mini-invasive modifiée de la hanche» Dr. Chbani Idrissi Badr Deuxième Prix «Éradication de l helicobacter pylori: quelle trithérapie en première intention?»
Plus en détailLe GRAND CONSEIL de la République et canton de Genève décrète ce qui suit :
Secrétariat du Grand Conseil PL 10267 Projet présenté par le Conseil d Etat Date de dépôt: 22 mai 2008 Projet de loi ouvrant un crédit au titre d'indemnité cantonale d'investissement de 3 000 000 F, pour
Plus en détailRevue des données probantes l utilité et les limites des différentes approches
Revue des données probantes l utilité et les limites des différentes approches LES REVUES SYSTÉMATIQUES Projet financé par l Agence de la santé publique du Canada Affilié à l Université McMaster Donna
Plus en détailLa survie nette actuelle à long terme Qualités de sept méthodes d estimation
La survie nette actuelle à long terme Qualités de sept méthodes d estimation PAR Alireza MOGHADDAM TUTEUR : Guy HÉDELIN Laboratoire d Épidémiologie et de Santé publique, EA 80 Faculté de Médecine de Strasbourg
Plus en détailEssais précoces non comparatifs : principes et calcul du nombre de sujets nécessaire
Essais précoces non comparatifs : principes et calcul du nombre de sujets nécessaire Sylvie CHABAUD Direction de la Recherche Clinique et de l Innovation : Centre Léon Bérard - Lyon Unité de Biostatistique
Plus en détailCarnet de bord. www.mfbco.fr COMPLÉMENTAIRE SANTÉ. La Mutuelle de la mer
Carnet de bord www.mfbco.fr COMPLÉMENTAIRE SANTÉ La Mutuelle de la mer INFOS PRATIQUES Comment vous faire indemniser? Vos frais de santé sont directement transmis par l ENIM et les CPAM conventionnées.
Plus en détailAprès la prévention veineuse
Les nouveaux anticoagulants oraux s attaquent à l embolie pulmonaire Résumé : Les nouveaux anticoagulants oraux vont transformer la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse, que ce soit
Plus en détailCONTROVERSE : IDR OU QUANTIFERON LORS D'UN CONTAGE EN EHPAD?
CONTROVERSE : IDR OU QUANTIFERON LORS D'UN CONTAGE EN EHPAD? Hélène MANGEARD François MALADRY Tuberculose : infection mycobactérienne Infection mycobactérienne chronique (M. Tuberculosis ++ ou bacille
Plus en détailCas clinique n 1. Y-a-t-il plusieurs diagnostics possibles? Son HTA a t elle favorisé ce problème?
Cas clinique n 1 Michel que vous suivez de longue date a l impression depuis quelques jours, d entendre des battements irréguliers le soir en se couchant ; il va parfaitement bien par ailleurs et rapporte
Plus en détailL axe 5 du Cancéropole Nord Ouest
L axe 5 du Cancéropole Nord Ouest Cancers, Individu id & Société L état des lieux d un pari Le Rapport Cordier 1 Biomarqueurs prédictifs 2 L axe 5 du Cancéropole Nord Ouest Cancers, Individu & Société
Plus en détail27 ème JOURNEE SPORT ET MEDECINE Dr Roukos ABI KHALIL Digne Les Bains 23 novembre 2013
27 ème JOURNEE SPORT ET MEDECINE Dr Roukos ABI KHALIL Digne Les Bains 23 novembre 2013 Les Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACO) dans la maladie thrombo embolique veineuse INTRODUCTION Thrombose veineuse
Plus en détailLa raison d être des systèmes d information
La raison d être des systèmes d information 23 ème Séminaire en sciences pharmaceutiques Pourrait-on vivre sans? 1 Enjeux Processus de soins très complexes et fortement basés sur la fiabilité humaine Suivi
Plus en détailRévision des descriptions génériques Comment monter un dossier?
DISPOSITIFS MEDICAUX Révision des descriptions génériques Comment monter un dossier? Guide pour le dossier déposé par les fabricants/distributeurs Adopté en séance de la CEPP* le 13 juillet 2005 *CEPP
Plus en détailPharmacovigilance des nouveaux anticoagulants oraux
Pharmacovigilance des nouveaux anticoagulants oraux Dr A.Lillo-Le Louët, Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) Paris-HEGP Avec avec Dr P.Lainé, CRPV - Angers Préambule Directeur du Centre Régional
Plus en détailQU EST-CE QUE LA PROPHYLAXIE?
QU EST-CE QUE LA PROPHYLAXIE? TABLES DES MATIÈRES Publié par la Fédération mondiale de l hémophilie (FMH) Fédération mondiale de l hémophilie, 2014 La FMH encourage la traduction et la redistribution de
Plus en détailJour 1 : Les concepts Les forces du système de santé québécois Comparaisons internationales. 22 octobre 2013. Pause réseautage et visite des exposants
8 : 00 am 9 : 00 am 9 : 00 am 10 : 00 am Jour 1 : Les concepts Les forces du système de santé québécois Comparaisons internationales 22 octobre 2013 8 : 00 Inscription et accueil 8 : 30 Ouverture Président
Plus en détailFormat de l avis d efficience
AVIS D EFFICIENCE Format de l avis d efficience Juillet 2013 Commission évaluation économique et de santé publique Ce document est téléchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorité de santé Service documentation
Plus en détailL obésité et le diabète de type 2 en France : un défi pour la prochaine décennie. DANIEL RIGAUD CHU de Dijon
L obésité et le diabète de type 2 en France : un défi pour la prochaine décennie DANIEL RIGAUD CHU de Dijon 46 Obésité : définition L obésité est définie comme un excès de masse grasse associée à un surcroît
Plus en détailDocument d orientation sur les allégations issues d essais de non-infériorité
Document d orientation sur les allégations issues d essais de non-infériorité Février 2013 1 Liste de contrôle des essais de non-infériorité N o Liste de contrôle (les clients peuvent se servir de cette
Plus en détailPharmacologie des «nouveaux» anticoagulants oraux
Pharmacologie des «nouveaux» anticoagulants oraux Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban Pr D. DEPLANQUE Département de Pharmacologie médicale EA 1046 et CIC 9301 INSERM-CHRU, Institut de Médecine Prédictive
Plus en détailEVALUATION DES TECHNOLOGIES DE SANTÉ ANALYSE MÉDICO-ÉCONOMIQUE. Efficacité et efficience des hypolipémiants Une analyse centrée sur les statines
EVALUATION DES TECHNOLOGIES DE SANTÉ ANALYSE MÉDICO-ÉCONOMIQUE Efficacité et efficience des hypolipémiants Une analyse centrée sur les statines Juillet 2010 Mise à jour Septembre 2010 1 Le rapport complet
Plus en détailDocteur José LABARERE
UE7 - Santé Société Humanité Risques sanitaires Chapitre 3 : Epidémiologie étiologique Docteur José LABARERE Année universitaire 2010/2011 Université Joseph Fourier de Grenoble - Tous droits réservés.
Plus en détailChapitre 3 : Principe des tests statistiques d hypothèse. José LABARERE
UE4 : Biostatistiques Chapitre 3 : Principe des tests statistiques d hypothèse José LABARERE Année universitaire 2010/2011 Université Joseph Fourier de Grenoble - Tous droits réservés. Plan I. Introduction
Plus en détailLa Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) et sa prise en charge médicamenteuse
La Société de Pharmacie de Lyon, le 17 novembre 2011 Le risque thrombo-embolique : actualités thérapeutiques et sa prise en charge La Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) et sa prise en charge médicamenteuse
Plus en détailLes tests génétiques à des fins médicales
Les tests génétiques à des fins médicales Les tests génétiques à des fins médicales Nous avons tous hérité d une combinaison unique de gènes de la part de nos parents. Cette constitution originale et l
Plus en détailSuivi ADOM. Claude Boiron Oncologie Médicale
Suivi ADOM Claude Boiron Oncologie Médicale PLAN 1. Problématiques du traitement anti cancéreux per os 2. Objectifs du suivi ADOM 3. Procédures 4. Bilan Étude observationnelle Étude médico économique Étude
Plus en détailCancer bronchique primitif: données épidémiologiques récentes
Cancer bronchique primitif: données épidémiologiques récentes Pr Jean Trédaniel Service de pneumologie et oncologie thoracique Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph Université Paris Descartes Sources Données
Plus en détailAccédez au test ici http://myspeed.visualware.com/index.php
Test de vitesse VoIP Pourquoi faire le test? Un test de vitesse VoIP est un moyen efficace d évaluer la capacité de votre connexion Internet à prendre en charge un système de téléphonie VoIP. D autres
Plus en détailSurveillance biologique d'un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM)
Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine CHU 49000 Angers France Surveillance biologique d'un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) 1. Structure et mode d'action
Plus en détailCompte rendu d hospitalisation hépatite C. À partir de la IIème année MG, IIIème années MD et Pharmacie
Compte rendu d hospitalisation hépatite C À partir de la IIème année MG, IIIème années MD et Pharmacie ASSISTANCE PUBLIQUE HOPITAUX DE PARIS HOPITAL DU BON SECOURS Service d HEPATHOLOGIE du Professeur
Plus en détailLe Data Mining au service du Scoring ou notation statistique des emprunteurs!
France Le Data Mining au service du Scoring ou notation statistique des emprunteurs! Comme le rappelle la CNIL dans sa délibération n 88-083 du 5 Juillet 1988 portant adoption d une recommandation relative
Plus en détailASPECT ECHOGRAPHIQUE NORMAL DE LA CAVITE UTERINE APRES IVG. Dr D. Tasias Département de gynécologie, d'obstétrique et de stérilité
Hôpitaux Universitaires de Genève ASPECT ECHOGRAPHIQUE NORMAL DE LA CAVITE UTERINE APRES IVG Dr D. Tasias Département de gynécologie, d'obstétrique et de stérilité Introduction (1) L IVG chirurgicale est
Plus en détailThromboembolie veineuse et traitement antithrombotique pendant la grossesse
N 308, juin 2014 (remplace n 95, septembre 2000) Thromboembolie veineuse et traitement antithrombotique pendant la grossesse La présente directive clinique a été rédigée par le groupe de travail sur la
Plus en détailPolyarthrite rhumatoïde et biologie
Polyarthrite rhumatoïde et biologie Le point de vue de l'immunologiste Sylvain Laboratoire d'immunologie, sdubucquoi@univ univ-lille2. -lille2.fr FR et PR Définition Auto-anticorps anti-fragment Fc des
Plus en détailSYNOPSIS INFORMATIONS GÉNÉRALES
Evaluation de l utilisation d un anticoagulant anti-xa direct oral, Apixaban, dans la prévention de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients traités par IMiDs au cours du myélome : étude
Plus en détailInformations sur le rivaroxaban (Xarelto md ) et l apixaban (Eliquis md )
Informations sur le rivaroxaban (Xarelto md ) et l apixaban (Eliquis md ) Préambule Ce document présente plusieurs informations utiles pour les prescripteurs afin de les aider lors de l utilisation du
Plus en détailL hôpital de jour ( HDJ ) en Hôpital général Intérêt d une structure polyvalente? Dr O.Ille Centre hospitalier Mantes la Jolie, Yvelines
L hôpital de jour ( HDJ ) en Hôpital général Intérêt d une structure polyvalente? Dr O.Ille Centre hospitalier Mantes la Jolie, Yvelines Hôpital de jour (HDJ) Permet des soins ou examens nécessitant plateau
Plus en détailÉpidémiologie des maladies interstitielles diffuses
Épidémiologie des maladies interstitielles diffuses 3 à 5/100 000 habitants Augmente avec l age 175 /100 000 >70 ans Notre file active toutes les maladies interstitielles confondues plus de 120 patients
Plus en détailSTRICTEMENT CONFIDENTIEL
MOIS / ANNEE ETUDE DE VALORISATION Société «EDIVAL» STRICTEMENT CONFIDENTIEL BUREAUX 31, Rue de Brest 69002 LYON Tél : +33 (0)8 71 55 11 98 SIÈGE SOCIAL 94, Rue Saint Lazare 75009 PARIS Tél : +33 (0)1
Plus en détailPRINTEMPS MEDICAL DE BOURGOGNE ASSOCIATIONS ANTIAGREGANTS ET ANTICOAGULANTS : INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS
PRINTEMPS MEDICAL DE BOURGOGNE ASSOCIATIONS ANTIAGREGANTS ET ANTICOAGULANTS : INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS Dr Mourot cardiologue Hôpital d Auxerre le 31 mars 2012 PLAN DE LA PRESENTATION ASSOCIATION
Plus en détailDon d organes et mort cérébrale. Drs JL Frances & F Hervé Praticiens hospitaliers en réanimation polyvalente Hôpital Laennec, Quimper
Don d organes et mort cérébrale Drs JL Frances & F Hervé Praticiens hospitaliers en réanimation polyvalente Hôpital Laennec, Quimper La mort cérébrale Cessation irréversible de toute fonction cérébrale
Plus en détailNouveaux anticoagulants oraux (NOAC)
Nouveaux anticoagulants oraux (NOAC) Mécanisme d action Suivi biologique: comment et quand? A.Demulder IRIS-Lab 15/05/2013 1 Anticoagulants «traditionnels»: HNF Parentéral Suivi biologique avec ajustement
Plus en détailCOMPLICATIONS THROMBOTIQUES DES SYNDROMES MYÉLOPROLIFÉRATIFS: ÉVALUATION ET GESTION DU RISQUE
COMPLICATIONS THROMBOTIQUES DES SYNDROMES MYÉLOPROLIFÉRATIFS: ÉVALUATION ET GESTION DU RISQUE D APRES «THROMBOTIC COMPLICATIONS OF MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS : RISK ASSESSMENT AND RISK-GUIDED MANAGEMENT
Plus en détailPrécarité sociale et recours aux soins dans les établissements de soins du Tarn-et-Garonne
O B S E R V A T O I R E R E G I O N A L D E L A S A N T E D E M I D I - P Y R E N E E S Précarité sociale et recours aux soins dans les établissements de soins du Tarn-et-Garonne Novembre 2007 SYSTEME
Plus en détailComment évaluer. la fonction contractile?
Comment évaluer la fonction contractile? Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre Assistance publique Hôpitaux de Paris Conflit d intérêt Pulsion Medical Systems CAP PiCCO Echocardiographie
Plus en détailPeut-on ne pas reprendre des marges «insuffisantes» en cas de Carcinome canalaire infiltrant
Peut-on ne pas reprendre des marges «insuffisantes» en cas de Carcinome canalaire infiltrant Institut Cancérologie de l Ouest CHIRURGIE Dr. Isabelle Jaffré CAS CLINIQUE 1 36 ans 90B sans CI radiothérapie
Plus en détailEssai Inter-groupe : FFCD UNICANCER FRENCH - GERCOR
CLIMAT - PRODIGE 30 Etude de phase III randomisée évaluant l Intérêt de la colectomie première chez les patients porteurs d un cancer colique asymptomatique avec métastases hépatiques synchrones non résécables
Plus en détail