Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS MMES et MM les Directeurs Date : 27/12/88 des Caisses Primaires d'assurance Maladie des Caisses Générales de Sécurité Sociale Origine : DGR MM les Médecins-Conseils Régionaux ENSM M les Médecin-Chef de la Réunion (pour attribution) MMES et MM les Directeurs Réf. : des Caisses Régionales d'assurance Maladie (pour information) DGR n 2285/88 ENSM n 1252/88 Plan de classement : Objet : PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE TRANSPORT EXPOSES PAR LES ASSURES SOCIAUX - APPLICATION DU DECRET N DU 6 MAI La présente circulaire a pour objet de répondre aux questions les plus fréquemment posées par les caisses primaires d'assurance maladie suite à la diffusion de la circulaire du 18 juillet 1988 relative à l'application du décret n du 6 mai Elle tient compte de l'accord passé avec les représentants de la Profession d'ambulancier le 24 novembre (cf.télex du 25 novembre 1988). Pièces jointes : 0 1 Liens : Com.circ DGR 2239/88 ENSM 1218/88 Date d'effet : REGL/IMMEDIATE Date de Réponse : Dossier suivi par : Mmes PORTRON - KLEIN - LEYGONIE

2 Téléphone : 16 (1)

3 MMES et MM les Directeurs 27/12/19 des Caisses Primaires d'assurance Maladie Origine : DGR ENSM des Caisses Générales de Sécurité Sociale MM les Médecins-Conseils Régionaux M le Médecin-Chef de la Réunion (pour attribution) des Caisses Régionales d'assurance Maladie (pour information) N/Réf. : DGR N 2285/88 - ENSM N 1252/88 Objet : Prise en charge des frais de transport exposés par les assurés sociaux. Application du décret n du 6 mai La présente circulaire a pour objet de répondre aux questions les plus fréquemment posées par les Caisses Primaires d'assurance Maladie suite à la diffusion de la circulaire du 18 juillet 1988 relative à l'application du décret n du 6 mai Elle tient compte de l'accord passé avec les représentants de la Profession d'ambulancier le 24 novembre 1988 (Cf. Télex du 25 novembre 1988).

4 I - LES MOYENS DE TRANSPORT Il semble nécessaire de rappeler les particularités de chaque moyen de transport Moyens sanitaires Il s'agit uniquement des ambulances et des véhicules sanitaires légers (VSL) l'ambulance est réservée aux transports de malades en position allongée ou nécessitant une surveillance constante le véhicule sanitaire léger assure le transport d'une ou plusieurs personnes dont l'état de santé entraîne des difficultés dans le déplacement ou l'accomplissement des formalités et qui nécessitent l'assistance d'une personne qualifiée. En dehors des situations justifiant l'ambulance, le VSL est en outre utilisé pour les transports de malades atteints ou présumés atteints de pathologie nécessitant la désinfection du véhicule Moyens non sanitaires Il s'agit des moyens permettant aux assurés sociaux de se déplacer vers des structures de soins, à savoir : les transports en commun (autocars, autobus, chemin de fer, avion ou bateau de ligne régulière), le véhicule personnel ou le taxi qui, à la différence du VSL, n'a pour seule obligation que celle de faciliter, le cas échéant, l'accès du client au véhicule. En ce qui concerne la sensibilisation des prescripteurs à la gestion des risques en matière de transports, il est demandé aux Caisses de ne faire aucune discrimination basée sur des considérations tarifaires entre les différents moyens de transports sanitaires ou non tarifaires. II - SITUATIONS DONNANT LIEU A PRISE EN CHARGE (ART. R et R ) Transports liés à une hospitalisation Il s'agit de transports de malade résultant de : une hospitalisation complète, c'est-à-dire d'une durée d'au moins 24 heures une hospitalisation partielle, c'est-à-dire d'une durée inférieure à 24 heures comportant néanmoins l'occupation d'un lit, soit de jour, soit de nuit.

5 un séjour inférieur à 24 heures dans un établissement sanitaire dispensant des soins facturés sous forme d'un forfait de séance et non à l'acte. (Cette notion de séjour de 24 heures ne doit pas être confondue avec celle de transfert provisoire inférieur à 48 heures rappelée ci-après) de consultations, soins ou traitement postopératoires ou en relation avec le séjour hospitalier. Il convient de distinguer deux situations : - consultations, soins ou traitements consécutifs à un séjour hospitalier sans intervention chirurgicale ou avec intervention d'un coefficient inférieur à K C 100. Les transports sont pris en charge sur entente préalable lorsque les soins ou traitements sont dispensés dans un délai de trois mois suivant la date de sortie de l'établissement et prescrits par le médecin responsable du malade lors de l'hospitalisation. Une dérogation au délai précité peut être admise à titre exceptionnel, en cas de soins en série commencés des les trois mois suivant la sortie de l'établissement hospitalier. - consultations, soins ou traitement postopératoires liés à une intervention cotée au moins K C 100 : Les transports sont pris en charge dans les conditions ci-dessus précisées, exception faite de la procédure de l'entente préalable une prescription d'hospitalisation même si cette prescription n'est pas suivie d'effet. Il arrive en effet que l'établissement ne puisse recevoir le malade par manque de place ou que le médecin hospitalier estime que l'état du malade ne nécessite que des soins (radiologie, plâtre, etc...) et non une hospitalisation complète. Dans ces cas le transport aller et retour est remboursable dès lors que l'hospitalisation a été prescrite a priori. Le mode de transport du retour peut être différent de celui utilisé à l'aller un transfert définitif. Il s'agit d'un transfert supérieur à 48 heures et le malade est alors considéré comme sortant du premier hôpital. Dans ce cas le transfert, qu'il s'effectue entre établissements publics ou privés, de court, long ou moyen séjour, est pris en charge par la Caisse en sus de la dotation globale ou du prix de journée de l'établissement.

6 un transfert provisoire. Il s'agit d'un transfert effectué depuis l'établissement où séjourne le malade vers un autre établissement (public ou privé) en vue d'un examen ou d'un acte médical, avec retour dans l'établissement d'origine dans un délai maximum de 48 heures. Les frais de transport consécutifs aux transferts provisoires sont : soit inclus dans la dotation globale de l'établissement public ou privé où séjourne en premier le malade, soit remboursés par la caisse lorsque le prix de journée de l'établissement privé d'origine n'est pas fixé selon la réglementation hospitalière. NB. Les règles ci-dessus rappelées s'appliquent également en cas de transfert intra-hospitalier (dans la même entité juridique mais dans des structures de soins distinctes à dotations globales également distinctes la nécessité pour un malade séjournant en maison de repos, de convalescence etc... de répondre à une convocation de l'établissement où il a séjourné antérieurement. Dans ce cas il s'agit de déplacements qui s'analysent comme de simples transports et en aucun cas comme des transferts. Les frais de transport, s'ils sont remboursables, sont à la charge : soit de l'établissement demandeur si celui-ci est un établissement dont le budget est couvert par une dotation globale, soit de la caisse, en sus du prix de journée de l'établissement où séjourne le malade, lorsque l'établissement demandeur n'est pas soumis à la réglementation hospitalière Permissions de sortie pendant un séjour hospitalier Il convient de s'en tenir aux directives ministérielles du 1er août 1986 (Bul.Jur. Ia) - D 45 - jaune - n 35/86) qui prévoient la possibilité de prise en charge des frais de transport occasionnés par les permissions de sortie (inférieures à 48 heures) lorsqu'elles sont prescrites dans le cadre de la procédure de l'article L du code de la sécurité sociale et dans un but thérapeutique Cas particuliers Dialyse - Radiothérapie En application de l'accord du 24 novembre 1988 avec la Profession, lorsque pour un traitement de dialyse en centre ou de radiothérapie de haute énergie (cobalthérapie, neutron-thérapie...), le malade nécessite un transport, le remboursement sera effectué selon le mode de transport assis utilisé.

7 Dans ces conditions, le médecin n'est donc pas tenu de préciser, dans sa prescription, le mode de transport assis. En revanche, le transport par ambulance reste soumis aux conditions prévues par le décret Sectorisation psychiatrique En dehors des cas d'hospitalisation partielle (Cf ), les frais de transports engagés à l'occasion de soins relatifs à la sectorisation psychiatrique sont pris en charge au titre des prestations légales dès lors qu'ils sont dispensés dans le cadre de la procédure prévue par l'article L du code de la sécurité sociale (y compris pour les six premières séances effectuées dans les CMPP et les SSED) Traitement de la stérilité Le décret n du 6 mai 1988 n'a pas prévu de disposition particulière pour les frais de transport liés à un traitement de la stérilité. Seules sont donc applicables à ce type de transport les conditions habituelles de prise en charge (hospitalisation, ambulance, séries, longues distances...) Cures thermales La prise en charge des frais de déplacement pour cure thermale demeure subordonnée à une réglementation spécifique : attribution de prestations supplémentaires sous conditions de ressources. Il n'est donc pas possible, en l'état actuel des textes, d'appliquer à ce type de déplacement les dispositions du décret n du 6 mai 1988 notamment lorsqu'il s'agit de transports supérieurs à 150 kms Frais de transport des assurés invalides La reconnaissance d'un état d'invalidité au sens de l'article L du code de la sécurité sociale ne suffit pas à elle seule à entraîner la prise en charge des frais de transport. Pour cette catégorie d'assurés sociaux, les frais de transport sont pris en charge dans les conditions de droit commun : hospitalisation, ambulance, traitement défini dans le cadre de la procédure de l'article L 324-1, séries, longues distances.

8 III - NOTION DE STRUCTURE DE SOINS PRESCRITE APPROPRIEE LA PLUS PROCHE (ARTICLE R ) Aux termes de l'article R "le remboursement des frais de transports sanitaires terrestres est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche". Dès lors qu'une prise en charge pour un établissement hospitalier déterminé a été accordée, les frais de transport afférents au séjour sont remboursables en vertu du principe "l'accessoire suit le principal". En conséquence, lorsque la caisse est amenée à limiter la prise en charge des frais de séjour, elle doit également limiter la prise en charge des frais de transport à la distance séparant le domicile du malade de l'établissement hospitalier le plus proche, dont le tarif sert de base au remboursement des frais de séjour. IV - PROCEDURE DE L'ENTENTE PREALABLE Sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, la formalité de l'entente préalable s'impose quel que soit le mode de transport, dans les cas suivants : - transport vers un lieu distant de plus de 150 kms, - transports dont le nombre est au moins égal à quatre en série dans un délai de deux mois vers un lieu distant de plus de 50 kms Il va de soi que cette formalité ne s'impose que pour les transports "aller", l'accord tacite ou explicite de la caisse valant pour le "retour" même lorsque le moyen de transport est différent. La prescription de transport établie à la sortie du malade doit, bien entendu, préciser le moyen de transport retour le mieux adapté à son état Dès avant la parution de la convention-type prévue à l'article 8 dernier alinéa de la loi du 6 janvier 1988, les caisses sont autorisées à passer des accords locaux, afin d'examiner la possibilité de supprimer l'obligation de la formalité de l'entente préalable dans les circonscriptions où le CHR ou le CHU de rattachement est distant de plus de 150 kms.

9 V - PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE TRANSPORTS AU TITRE DE LA LEGISLATION SUR LES ACCIDENTS DU TRAVAIL Le texte Le décret du 6 mai 1988 a été pris en application de la loi n du 6 janvier 1986 relative à l'aide médicale urgente et aux frais de transports. L'article 10 de ladite loi a complété l'article L du code de la sécurité sociale concernant les prestations prévues par le Livre IV du code de la sécurité sociale. Ce texte précise que les frais de transport peuvent donner lieu à remboursement par la caisse à la victime, dans les conditions prévues par le 2 de l'article L 321-1, ce dernier renvoyant aux règles définies à l'article L et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport, fixées par décret en Conseil d'etat. De plus, l'examen des travaux préparatoires de la loi du 6 janvier 1986 confirme, sans ambiguïté, la volonté du législateur d'harmoniser les conditions de remboursement des frais de transport en assurance maladie et en accident du travail. Les dispositions du décret n du 6 mai 1988 relatif à la prise en charge des frais de transport sont donc applicables en matière de législation professionnelle. Néanmoins, la loi précitée a laissé subsister, au Livre IV du code de la sécurité sociale, des dispositions anciennes qui prévoient des possibilités de prise en charge plus importantes, en particulier les articles L et Cette contradiction entre plusieurs textes régissant les accidents du travail est de nature à créer de nombreuses difficultés. Afin de remédier à cet état de fait, les services de la CNAMTS sont intervenus auprès des services ministériels, pour que l'harmonisation voulue par le législateur en 1986 soit inscrite dans tous les textes régissant la matière Modalités d'application des nouvelles dispositions Les conditions de prise en charge des frais de transport exposés par les victimes d'accidents du travail sont identiques à celles prévues dans le cadre de la législation de l'assurance maladie. Toutefois, il convient de préciser qu'en l'état actuel des textes, une victime d'un accident du travail ne peut être assimilée à un assuré bénéficiaire des dispositions de l'article L du code de la sécurité sociale. VI - QUESTIONS DIVERSES Transports par ambulance lorsque l'état du malade justifie un transport allongé ou une surveillance constante (art. R ) Dès lors qu'il est prescrit et médicalement justifié, un transport en ambulance doit être pris en charge.

10 La notion "médicalement justifiée" n'entraîne pas systématiquement le recours à l'avis du Médecin-Conseil et les caisses conservent toute latitude pour effectuer, en accord avec le service médical, les contrôles sélectifs qu'elles estiment nécessaires Prescription de transport pour convocation dans un établissement hospitalier Dans le cas de convocation par les établissements hospitaliers, il est exceptionnellement admis que la justification du moyen de transport soit établie par le médecin hospitalier le jour même du déplacement Transport pour se rendre à une consultation médicale d'appareillage ou chez un fournisseur (Art. R du code de la sécurité sociale) Les dispositions du décret du 6 mai 1988 s'appliquent également aux transports en relation avec l'appareillage mentionné au chapitre I du Livre V du tarif interministériel des prestations sanitaires (lettre ministérielle du 24 novembre 1988 ci-jointe) Indemnité compensatrice de perte de salaire Le décret n du 6 mai 1988 n'a pas repris les dispositions relatives à l'indemnité compensatrice de perte de salaire. Le Conseil d'etat a en effet considéré, lors de l'examen du projet de texte, que ces dispositions, prévues à l'article 7 de l'arrêté du 2 septembre 1955, ne visaient pas les frais de transport stricto-sensu et n'avaient donc pas lieu d'être reprises dans le texte du décret. Leur suppression n'a pas pour autant été envisagée. En effet, le décret n du 6 mai 1988 ne se substitue à l'arrêté du 2 septembre 1955, que pour ses dispositions relatives aux frais de transport. L'article 7 dudit arrêté demeure donc en vigueur pour ce qui concerne l'assuré lui-même Frais de repas ou d'hôtel L'article 3 de l'arrêté du 2 septembre 1955 prévoyait qu'une indemnité de repas ou d'hôtel pouvait, le cas échéant, s'ajouter aux frais de transport. Lors de l'élaboration du décret du 6 mai 1988, cette indemnité a été délibérément exclue du remboursement, compte tenu de l'évolution des moyens de transport qui permet des déplacements plus brefs qu'autrefois.

11 6.6 - Imprimé de prescription médicale L'imprimé de prescription devra tenir compte de l'accord passé avec la Profession le 24 novembre 1988 en prévoyant notamment : l'énumération des moyens de transport dans l'ordre prévu par le décret du 6 mai 1988 (sanitaires puis non sanitaires), les transports liés à une hospitalisation. Les dispositions du décret du 6 mai 1988 et les recommandations des circulaires d'application rendent caduques certaines instructions contenues dans le Traité et le Guide de la Sécurité Sociale. Ces brochures feront l'objet d'une prochaine mise à jour. Les avenants à la convention avec les ambulanciers agréés ainsi que le protocole d'accord de dispense d'avance des frais de transport par taxi devront être aménagés pour tenir compte de l'accord du 24 novembre Pour tous renseignements complémentaires contacter : Mmes PORTRON - KLEIN - LEYGONIE - Tél : 16 (1) PJ : *Lettre Ministérielle Bureau AM2 du 24 novembre 1988*