DEMANDE DE DEROGATION SCOLAIRE

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1 DEMANDE DE DEROGATION SCOLAIRE Pour l école :. Pour l enfant :.. 1. DEROGATION DEMANDEE Date : la prochaine rentrée scolaire 20.. / 20.. en cours d année scolaire, à compter du.. Ecole : Maternelle de. Classe : toute petite section petite section moyenne section grande section Elémentaire de.. Classe : CP CE1 CE2 CM1 CM2 2. L ENFANT Nom et prénom :. Sexe : Date et lieu de naissance : Parents / Représentant légal : Père : Nom et prénom :. Adresse :. Profession :... Lieu de travail : Mère : Nom et prénom :. Adresse :. Profession :... Lieu de travail : 1/6

2 Frères et sœurs scolarisés : Nom Prénom Classe Ecole 1 er enfant 2 ème enfant 3 ème enfant Justificatifs à fournir : - Copie du livret de famille - Justificatif de domicile 3. SITUATION SCOLAIRE Première inscription : oui non Si l enfant est déjà scolarisé, préciser les nom et adresse de l établissement fréquenté :.. Motif de la demande de dérogation : FICHE JOINTE A REMPLIR + Lettre expliquant précisément les motifs de la demande de dérogation. TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS INSTRUIT Date de la demande : Signature des parents : 2/6

3 4. DECISION Demande réceptionnée par la mairie de :... Le :... Commune de résidence 1. Avis du Maire du lieu de résidence Scolarisation de l enfant hors de la commune de Accordée Refusée Motif :. Date Nom et fonction Cachet et signature Notes/ remarques de la mairie du lieu de résidence : CE DOCUMENT DOIT OBLIGATOIREMENT TRANSITER DE MAIRIE EN MAIRIE. FAIRE PASSER CE DOSSIER A LA MAIRIE DE LA COMMUNE SOUHAITEE. 3/6

4 Demande réceptionnée par la mairie de :... 3/5 Le :... Commune d accueil 1. Avis de la direction de l école du lieu d accueil Scolarisation de l enfant hors de la commune de Possibilité d accueil Motif : Impossibilité d accueil Sous réserves de plusieurs disponibilités Date Nom et fonction Cachet et signature 2. Avis du Maire de la commune d accueil Scolarisation de l enfant hors de la commune de Accordée Refusée Motif : Date Nom et fonction Cachet et signature Notes/ remarques de la direction de l école et/ou de la mairie de la commune d accueil : Dossier retourné à la Communauté de Communes Fismes Ardre et Vesle le : 4/6

5 Nom et prénom de l enfant : Motif admis Case à cocher Justificatifs à fournir Situation sociale exceptionnelle Situation protection de l'enfance attestation des services sociaux autre situation (à développer dans la lettre de motivation) à préciser par les services de la Communauté de Communes Contraintes professionnelles incompatibilité entre horaires de travail des parents et horaires de l'école véhicule unique deux parents travaillent + inexistence des prestations de restauration et/ou de garderie choix des parents à prestations égales entre communes, pour meilleure compatibilité d'horaire éventuellement attestation des employeurs / horaires éventuellement attestation de la pmi (indisponibilité d'assistantes maternelles) attestation sur l'honneur de l'absence de moyens de garde privés attestation sur l'honneur / véhicule éventuellement attestation des employeurs / horaires éventuellement attestation de la pmi (indisponibilité d'assistantes maternelles) attestation sur l'honneur de l'absence de moyens de garde privés attestation des employeurs attestation de la mairie attestation des employeurs Santé enfants nécessitant des soins particuliers attestation d'un médecin 5/6

6 Garde d'enfants domicile de la personne qui garde l'enfant (sans enfant, avec enfants propres ou enfants gardés) attestation PMI pour assistante maternelle ou de la famille avec mention du nom, de l'adresse et de la qualité de la personne qui garde l'enfant absence de moyen de locomation de la personne qui garde les enfants attestation pmi ou sur l'honneur si garde privée Fin de cycle déménagement la dérogation initiale vaut pour la durée du cycle, sauf choix contraire des parents ou capacité insuffisante de l'école document justifiant du nouveau domicile Capacité insuffisante dans commune de résidence Fratrie Premier enfant avec un des motifs ci-dessus attestation de la commune de résidence à condition que l'inscription soit dans la même année scolaire justificatifs pour premier enfant 6/6