du pédiatre Dr. Véronique Hentgen CH Versailles Centre de référence maladies autoinflammatoires

Transcription

1 Les maladies autoinflammatoires : le point de vue du pédiatre Dr. Véronique Hentgen CH Versailles Centre de référence maladies autoinflammatoires de l enfant

2 Adam, 2 ans 1/2 Consultation en octobre 2010 pour avis sur fièvre à répétition 2 e enfant d une fratrie de 2 Origine sépharade Depuis 4 mois de vie : épisodes de fièvre à répétition (au moins 1 par mois) Durée 2 à 5 jours Douleurs abdominales pendant et en dehors de la fièvre

3 Adam, 2 ans 1/2 Le carnet de santé : Otites (>5) Bronchites (>3) CRP pendant les épisodes de fièvre : entre 25 et 30, négative en dehors de la fièvre Examen clinique : Rhinite ADP cervicales, amygdales volume Douleurs abdominales, le matin avant d aller à l école pt 15 min

4 La fièvre de «crèche-ite» Fièvre = 1 er symptôme motivant consultation Parcours normal (environnement antigénique) Anxiogène pour parents (et certains médecins!) La majorité des fièvres à répétition est bénigne Infections virales à répétition (crèche) Infections bactériennes à répétition (ORL, urines, ) Fièvre à répétition pathologique Sentiment des parents ou du médecin que la fièvre est «trop fréquente»

5 Fièvre récurrente : une définition de pédiatre

6 Fièvre récurrente auto-inflammatoire Signes cliniques en rapport avec l activation de l immunité innée : fièvre douleurs musculaires inflammation des séreuses Signes biologiques en rapport avec la sécrétion cytokinique de l immunité innée (IL1β, IL6 et TNFα) : Augmentation des protéines de la phase aigue Disparition spontanée des signes cliniques et biologiques en l absence d activation de l immunité adaptative

7 C est quoi un «syndrome inflammatoire significatif»???

8 La CRP Produite par le foie après stimulation IL1β, TNFα et IL6 Au cours de poussées de maladies autoinflammatoires des chiffres très élevés ne sont pas rares Début de la sécrétion 6 heures après le début de l activation du système immunitaire inné Sécrété aussi dans une moindre mesure en cas d infection virale Quel cut-off???

9 La procalcitonine : le marqueur? Produite par le parenchyme thyroïdien Sous l influence du TNFα Faux positifs Situations cliniques entraînant une sécrétion anormale de TNFα (SAM, Kawasaki, polytraumatisé, ) Anomalies du tissu thyroïdien Faux négatifs Infections localisées (abcès des parties molles, médiastinite, appendicite non compliquée, ) Antibiothérapie efficace au moment du dosage

10 Utilisation de la PCT dans les maladies immunitaires Marqueur correct pour discrimination maladies du système immmunitaire adaptatif Scire (Clin Exp Rheumatol) 2006 Mauvais marqueur pour les maladies impliquant essentiellement la réponse immunitaire innée??? (cf maladie de Still et maladie de Kawasaki)

11 Quand évoquer alors une MAI? Signes cliniques intermittents séparés par des intervalles peu ou asymptomatiques Répétition de «crises» stéréotypées Au moins 6 épisodes identiques Présence d un syndrome inflammatoire significatif en dehors d une infection bactérienne

12 Méline, née le 14/05/ mois ½ Fièvre à 38,5 avec ADP cervicale de 2 cm Syndrome inflammatoire Traitement antibiotique de principe Régression symptomatologie en 4 jours A partir de l hiver : Épisodes fébriles à répétition (< 3 jours) Parfois éruption cutanée («virale») Parfois isolés

13 Depuis l âge de 1 an Fièvre à 38,5-39 toutes les 5 semaines Durée d une poussée fébrile : 4 à 5 jours Aphtes ADP cervicales Parfois diarrhée Médicaments antipyrétiques sans effets Syndrome inflammatoire (CRP > 100) spontanément régressif

14 Oui, mais laquelle?? Analyse sémiologique rigoureuse des épisodes En cas de besoin s aider d un «carnet de fièvre»

15 Syndrome FMF MAPS = HIDS TRAPS CAPS PFAPA Hérédité Autosomique récessif Autosomique récessif Autosomique dominant Autosomique dominant, sporadique Aucune Populations prédisposées Pourtour méditerranéen et Moyen-Orient Age de début Habituellement avant 10 ans Europe Probablement ubiquitaire Ubiquitaire Ubiquitaire Ubiquitaire 1 ère année de vie Avant 20 ans 1 ère année de vie Après 1 an avant 6 ans Durée des accès 12 à 72 heures 5 à 7 jours Variable, > 7 jours Variable, > 5 jours 4 à 5 jours Signes abdominaux Signes articulaires Péritonite aseptique Arthrites Arthralgies Myalgies Vomissements diarrhée Arthrites Arthralgies Douleurs abdominales Arthrite Arthralgies Myalgies localisées Non Arthrites +++ Arthralgies Douleurs thoraciques Oui Non Oui Non Non Parfois douleurs abdominales Non Signes cutanés Pseudo-érysipèle Bursite Aphtose buccale Exanthème tronc Pseudo-cellulite Œdème des paupières Exanthème polymorphe Urticaire diffus Stomatite : aphtose buccale Adénopathies Non ou rares Cervicales +++ Non Non Cervicales +++ Autres signes Atteinte neurologique et neurosensorielle Angine aseptique

16 Critères pédiatriques de Yalçinkaya Critère Fièvre Douleur abdominale Douleur thoracique Arthrite ATCD familiaux de FMF Description Température axillaire > 38 C, durée 6 à 72 heures, 3 x durée 6 à 72 heures, 3 x durée 6 à 72 heures, 3 x durée 6 à 72 heures, 3 x 2 critères : sensibilité 86,5%, spécificité 93,6% 3 critères : sensibilité 77%, spécificité 95% Yalcinkaya F et al, Rheumatology 2009; 48 :

17 Conclusion Le diagnostic d une fièvre récurrente est difficile, surtout en pédiatrie Ne pas hésiter de suivre les enfants : la clinique se complète avec l âge