Van den Berghe JCI 2004; 114: 1187

Transcription

1 Contrôle (strict) de la glycémie en réanimation? La bonne cible est-elle elle 4,4-6,6 mmol/l? Gérard Nitenberg Réanimation Polyvalente IGR Villejuif Avec la collaboration (pour les diapos) de Jean Charles Preiser

2 Toxicité du glucose, carence en insuline et réanimation Van den Berghe JCI 2004; 114: /10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 2

3 Le 1 er Choc de Louvain 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 3

4 Insulinothérapie intensive (4,4-6,6 mmol/l - Moy 5,7) vs conventionnelle (10-11,1 mmol/l -Moy 8,5) 1548 patients post-op (2/3 chirurgie cardiaque ) Etude monocentrique, prospective, randomisée, contrôlée, non aveugle 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 4

5 Survie en réa et à l hôpital difference essentiellement liée aux défaillances polyviscérales du sepsis Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001; 345: /10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 5

6 When gold in gold standard is not pure Dessin de l étude Monocentrique (défaut ou qualité?) non aveugle Type de patients +++ Post-opératoire (chir Cardiaque = 63%) Mortalité relativement élevée/sévérité Nutrition parentérale (vs NE) g glucose / 24H Objectifs glycémiques du groupe témoin Pas de recueil systématique des signes cliniques d hypoglycémie 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 6

7 «although the evidence for tight glycemic control does not yet support a grade A recommendation, it does appear to be stronger than that for continuing our existing practice of tolerating hyperglycemia» Angus D and Abraham E AJRCCM, /10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 7

8 Oui mais en réa «vraie»? Le 2 ème choc de Louvain

9 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 9

10 Survie à l hôpital Log-rank: 0,40 Log-rank: 0,02 N Engl J Med 2006; 345: /10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 10

11 Effets sur la morbidité ITT DS>3j 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 11

12 Dear Greet, I agree with you on the toxic effects of severe hyperglycemia on the benefit of Intensive Insulin therapy in Leuven Greet Van den Berghe UZ Leuven I feel concerned by the case mix the amount of IV glucose the proportion of patients receiving steroids the delay before improvement the risks of hypoglycemia the workload the issue of blood glucose variability the absence of benefits in some categories of patients (diabetics LOS <3d) 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 12

13 RESTORING «NORMOGLYCEMIA» IMPROVES SURVIVAL! YES Observational findings DIGAMI 1 Furnary Reed Krinsley Finney Interventional data Leuven 1 study NO Observational findings DIGAMI 2 CREATE-ECLA Interventional data Leuven 2 study * Gandhi VISEP GLUCONTROL 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 13

14 INTENSIVE INTRAOPERATIVE INSULIN THERAPY DURING CARDIAC SURGERY Results Composite primary outcome end-point (30-day death, sternal infection, prolonged ventilation, cardiac arrhythmias, stroke and renal failure) unchanged (44 vs 46%) More deaths (4 vs 0) and strokes (8 vs 1, p <.05) in the IIT group Gandhi Ann Intern Med 2007;146:233 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 14

15 VISEP STUDY 488 patients in 17 centres IIT CIT 28-d mort 90-d mort Rate hypo 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 15

16 GLUCONTROL death rate, % Cumulative ICU Group IIT Group LIT Number of inclusions 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 16

17 Les méta-analyses analyses First author Years covered Nbr of studies Pittas Gandhi Wiener Griesdale Nbr of studies Nbr of patients Type of patients Cardiac surgery Surgery ICU ICU GIK included Y Y N N RR (95% CI) for Mortality (TGC vs standard care) 0.85 ( ) 0.69 ( ) 0.95 ( ) 0.94 ( ) 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 17

18 Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults 29 trials 8432 ICU patients Hospital mortality did not differ between TGC and usual care (21.6 vs 23.3%, RR 0.93 ( )) No significant difference in mortality after stratification By glucose goal (< 110 < 150 mg/dl) By type of units (medical surgical or mixed) No significant decrease in need for new dialysis Decreased risk of septicemia (10.9 vs 13.4 % (RR 0.76 ( ), significant only in the moderately TGC (target < 150 mg/dl) Increased risk of hypoglycemia (13.7 vs 2.5 (RR 5.13 ( )) Wiener Wiener Larson JAMA 2008;300:933 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 18

19 EFFECTS OF TGC IIT ON MORTALITY Griesdale /10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 19

20 EFFECTS OF IIT ON MORTALITY Prospective randomised multi-centre controlled trials Merz Finfer Crit Care 2008; 12:212 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 20

21 So, if the risk of hypoglycemia is lower in the less sick patients, I could use TGC only is patients with an APACHE II < 15? Poster 0864 area Guarda Wednesday % * Hospital MORTALITY < à à à à 30 > 30 APACHE II score CIT IIT % day MORTALITY < à à 2021 à à 30 > 30 APACHE II score CIT IIT 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 21

22 WHICH IS THE MEANING OF «NORMOGLYCEMIA» IN THE ICU? mg/dl is considered as Normoglycemia in fasting conditions Stress? Feeding? Therapies? Commentary Restoring normoglycaemia: not so harmless Jean-Charles Preiser Published: 28 February 2008 Critical Care 2008, 12:116 (doi: /cc6787) 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 22

23 TARGET IS NOT ALWAYS REACHED Blood gl lucose, mg/dl Target range (CIT) Target range (IIT) p < For each comparison VISEP Leuven I Leuven II Glucontrol 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 23

24 Le débat est-il clos? «One thing is clear: the days of ignoring blood sugar levels or tolerating marked hyperglycemia in the ICU (which was common-place five years ago) are over» Malhotra A N Engl J Med 2006; 354: /10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 24

25 INCIDENCE OF HYPOGLYCEMIA DURING INTENSIVE INSULIN THERAPY 30 Liberal 25 Intensive % p< ,7 p< ,6 p< p< ,8 5 5,1 3,1 4,5 2,7 0,8 0 Van den Berghe 2001 Van den Berghe 2006 VISEP GLUCONTROL 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 25

26 Comment limiter ces problèmes? Equipement fiable de glycémie capillaire Protocoles et éducation par les IDE formées +++ boucles de correction automatisées Monitorage continu? 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 26

27 Les recommandations actuelles «Surviving sepsis campaign» : Glycémie < 1,50 g/l (8.3 mmol/l) après stabilisation hémodynamique initiale Perfusion continue de glucose et d insuline Monitorage de la glycémie toutes les mn jusqu à stabilisation métabolique Suivi d un monitorage toutes les 4 h 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 27

28 En pratique? 1. Les sceptiques ne changeront rien 2. Les optimistes (ou naïfs) goberont tout Insulinithérapie intensive pour tous Et Dieu reconnaîtra les siens 3. Les «sages» adopteront une attitude nuancée: Glycémie < 8,3 mmol/l (< 1,50 g/l) pendant 2-3 jours Jusqu à «stabilisation» et NE prédominante Puis glycémie entre 4,4 et 6,1 mmol/l (Ins. Intensive) Minimisation du risque hypoglycémique initial? Maximisation du potentiel euglycémique secondaire? 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 28

29 TIGHT GLUCOSE CONTROL WITH INTENSIVE INSULIN THERAPY Being funambulist may not be accessible to everyone Hazards of hyperglycemia Risks of hypoglycemia 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 29

30 La vérité vaut bien qu on passe quelques années sans la trouver. Jules Renard 16/10/2008 Le sucre dans tous ses états - Grenoble 30