Synthèse du rapport des experts visiteurs HAS Visite du 6 au 10 Décembre 2010
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- Chantal Léger
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1 ENTRE HOSPITLIER DE M ILLU Synthèse du rapport des experts visiteurs HS Visite du 6 au 10 Décembre 2010 E : Elément d ppréciation ; ES : Etablissement de Santé ; EV : Experts-visiteurs : Surcoté : Sous côté : Même cotation «Positif» «Négatif» (points à améliorer) Satisfaisant hapitre 1 : Politique et Qualité du management ritères Réf.1 : Les orientations strétgiques de l établissement 1a. Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en terme de soins et de prévention. 1c. La direction, les instances délibératives, et consultatives et les responsables des secteurs d activité définissent et mettent en œuvre les otation ES otation EV orientations stratégiques. Réf.2 : La place du patient et de son entourage 2a. Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorités de l établissement. Evolution 2b. Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. D Réf.3 : La politique des ressources humaines 3b. Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. Réf.4 : La politique du système d information et du dossier patient 4b. Une politique du dossier patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Réf.6 : La politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques 6b. L établissement définit et met en œuvre une politique d évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Réf.7 : La politique d optimisation des ressources et des moyens 7a. L établissement met en œuvre un dispositif permettant la maîtrise des coûts. hapitre 2 : Ressources transversales Service Qualité Février /12
2 ritères otation ES otation EV Réf.8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines 8d. L évaluation des personnels est mise en œuvre. Emmettre une observation pour E(3) Evolution Réf.9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques 9b. Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit du linge. Réf.10 : Le management de la qualité 10b. Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation. Réf.11 : La gestion des risques 11a. L établissement recense et utilise toutes les sources d information dont il dispose concernant les risques. 11b. La gestion des risques est organisée et coordonnée. Emmettre une observation pour E(5) 11c. Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. 11d. La question d une éventuelle crise est organisée. 11e. L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. D Réf.12 : Le dispositif de veille sanitaire 12c. La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. 12d. Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales des vigilances. Réf.13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux 13a. Les patients et las activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. 13b. Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux. Emmettre une observation également pour le critère 15a, E(1) Réf.15 : La gestion des risques liés à l environnement 15c. La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. Réf.16 : La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements 16c. La maintenance préventive et curative est organisée. ritères (suite) otation ES otation EV Evolution
3 Réf.17 : La sécurité des biens et des personnes 17a. La conservation des biens est organisée. Réf.18 : Le système d information 18a. Le système d information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients. 18b. Une identification fiable et unique du patient est assurée. 18c. La sécurité du système d information est assurée. Emmettre une observation pour E(4) et E(5). Points à améliorer: Formaliser le programme d amélioration continue de la qualité (10b) Mise en oeuvre de la radioprotection sur le site de St ôme (dosimétrie) (11c) roisement propre sale aux blocs opératoires (St ôme et Puits de alès) (13b et 15a) arnet sanitaire de l eau (ritère 15b) Diffuser et faire signer la charte informatique auprès des professionnels (18c) Déclaration auprès de la NIL du dossier patient informatisé (18c) Service Qualité Février /12
4 hapitre 3 : Prise en charge du patient ritères otation ES otation EV Evolution Réf.19 : L information du patient 19d. Le patient est informé de la survenue d un événement indésirable grave lors de sa prise en charge. SSR MO SLD Réf.21 : La dignité du patient et la confidentialité 21a. La confidentialité des informations relatives au patient est garantie. 21b. Le respect de la dignité et de l intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge. Emmettre une observation pour E(1). 21c. La prévention de la maltraitance du patient au sein de l établissement. Emmettre une observation pour E(2). MO PSY SSR PSY Réf.22 : L accueil du patient et de son entourage 22a. L accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage. SSR PSY SLD 22b. La permanence de l accueil est organisée. Réf.23 : La prise en charge du patient se présentant pour une urgence 23a. L accueil d une personne se présentant PSY pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet. 23b. Selon le degré d urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité. PSY 23d. La disponibilité des lits d hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l établissement. PSY
5 Emmettre une observation pour E(2). ritères (suite) otation ES otation EV Evolution Réf.24 : L évaluation initiale de l état de santé du patient et le projet thérapeutique personnalisé 24a.Le patient et s il ya lieu son entourage, PSY sont partie prenante dans l élaboartion et le suivi du projet thérapeutique. 24c. La réflexion bénéfice-risque est prise en SSR compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient. PSY 24d. La restriction de liberté de circulation du patient fait l objet d une information au patient et à son entourage, d une prescription médicale écrite et d une réévaluation périodique. PSY Réf.25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée 25a. L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en PSY compte. 25c. La maladie thromboembolique fait SSR l objet d une prévention dans les situations à risque. PSY SLD 25d. Les chutes des patients font l objet d une prévention. PSY 25e. Le risque suicidaire est pris en compte. SSR Réf.26 : La prise en charge de la douleur 26a. La prise en charge de la douleur est assurée. Emmettre une observation pour E(3). SSR SLD 26b. Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de la douleur. SSR MO Réf.27 : La continuité des soins 27a. Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins. PSY Service Qualité Février /12
6 ritères (suite) otation ES otation EV Evolution Réf.28 : Le dossier du patient 28a. Les règles de tenue du dossier sont SSR connues et appliquées par les différents intervenants. Emmettre une observation pour E(3). PSY MO SLD 28b. L information continue dans le dossier du patient est actualise tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie. SSR PSY MO D SLD D 28c. L information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient. SSR MO SLD 28d. L accès au dossier du patient est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées. SSR PSY Réf.29 : Le fonctionnement des laboratoires 29a. La prescription d examens est justifiée par l état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande. SSR MO SLD 29b. Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies. SSR PSY SLD 29c. La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en terme de qualité et de délais. SSR D
7 PSY MO SLD D ritères (suite) otation ES otation EV Evolution Réf.30 : Le fonctionnement des secteurs d imagerie et d exploration fonctionnelle 30a. La prescription d examens est justifiée SSR par l état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande. PSY SLD 30c. La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en terme de qualité et de délais. SSR PSY SLD Réf. 31 : L organisation du circuit du médicament 31a. Les conditions de prescriptions des médicaments sont maîtrisées. PSY 31b. Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées. SSR? PSY D MO SLD Réf.32 : Le fonctionnement des secteurs d activité interventionnelle 32a. Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles. 32b. fin d assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelles du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations. Service Qualité Février /12
8 ritères (suite) 35a. La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe des secteurs d activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l information réciproque et la collaboration sont effectives. otation ES otation EV Evolution ritères (suite) SSR PSY SLD 36a. Un programme d éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient. SSR SLD 37b. La continuité de la prise en charge après la sortie est organisée, notamment en veillant à la transmission des informations relatives à la prise en charge. Emmettre une observation pour E(3) en SLD. SSR PSY MO SLD Réf.38 : La prise en charge du patient en soins palliatifs 38a. La volonté du patient est prise en compte. SSR PSY N? MO D SLD 38b. La prise ne charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée. SSR MO
9 SLD Réf.39 : Le décès du patient 39b. Un accueil et un accompagnement de l entourage sont assurés. 39c. Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte. SSR SLD MO Points à améliorer: Recueil du consentement éclairé (20a) onfiguration des locaux en psychiatrie intra (21b) Formaliser la conduite à tenir en cas de situation de maltraitance (21c) Evaluer les délais d intervention des spécialistes aux urgences (23c) Recueil et analyse des événements indésirables sur la disponibilité des lits en psychiatrie (23d) méliorer la traçabilité bénéfice-risque en MO et en SLD (24c) méliorer la traçabilité du poids et de l IM dans le dossier patient (25a) Formation des personnels à la prévention des risques des maladies thromboemboliques (25c) Formation du personnel de SSR au risque suicidaire (25e) Evaluer le respect des protocoles douleur auprès du personnel de psychiatrie (26a) méliorer la traçabilité de l évaluation de la douleur dans le dossier patient (26b) Développer des outils de prise en charge de la douleur en psychiatrie et évaluer la satisfaction des patients sur cette prise en charge (26b) Développer des outils de mesure de la douleur chez l enfant en MO (26b) Validation et diffusion du guide de tenue du dossier de soins (28a) Evaluation de la tenue du dossier de soins (28a) Traçabilité des prescriptions en MO : - en SSPI : Nom et signature du prescripteur - en Médecine : Nom du prescripteur - en hirurgie orthopédique : Nom du prescripteur en toutes lettres Validation des prescriptions par le pharmacien et mise en œuvre la délivrance nominative des médicaments (31b) Informer le pharmacien lors de problèmes survenus à l administration (31c) Rédiger une procédure relative aux directives anticipées du patient (38a) Evaluer le respect de la volonté du patient (38a) Formation spécifique à l accompagnement psychologique des professionnels (38b) Service Qualité Février /12
10 hapitre 4 : Evaluations et dynamique d amélioration ritères otation ES otation EV Evolution Réf.43 : L évaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes 43b. Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises. 43c. La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte D Réf.44 : L évaluation des politiques et du management 44b. Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d activité utilisateurs. 44c. Une évaluation du système d information est mise en œuvre. 44d. L efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évalué. D
11 Evaluations des Pratiques Professionnelles : ritères otation ES otation EV Evolution Réf.40 : L évaluation de la pertinence des pratiques professionnelles SP Pertinence de l T Paracétamol TP ortho Réf.41 : L évaluation des risques liés aux soins Prévention transfusion ontentions en SSR RMM Risques liés à la contention en PSY Perfusions sous cutanées en SLD ontentions en SLD Neuroleptiques en PSY Incontinence urinaire en SSR Réf.42 : L évaluation de la prise en charge et des problèmes de santé principaux Plaies du pied du diabétique Partogramme Prise en charge aux urgences des adolescents en situation de risque suicidaire RO Escarres en SSR Service Qualité Février /12
12 Escarres en SLD
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