LA DECISION THERAPEUTIQUE

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1 FACULTE DE MEDECINE D ORAN MODULE D ETHIQUE MEDICALE ANNEE UNIVERSITAIRE LA DECISION THERAPEUTIQUE Maitre-Assistant en Médecine Légale EHU d Oran

2 FACULTE DE MEDECINE D ORAN MODULE D ETHIQUE MEDICALE ANNEE UNIVERSITAIRE LA DECISION THERAPEUTIQUE I/ INTRODUCTION : La décisin thérapeutique est un acte intellectuel qui cnsiste à faire un chix entre plusieurs pssibilités qui peuvent pser prblème ; elle résulte d un jugement pur lequel il faut avir pesé le pur et le cntre. C est un acte prteur de sens, réfléchi. La décisin de sins est une décisin qui se partage. Le médecin a la liberté de ses prescriptins, mais le cntrat qui le lie au patient engage, là aussi, sa respnsabilité quant à tutes les cnséquences pssibles. Le médecin dit dnc sans cesse évaluer le rapprt bénéfices/risques de sa prescriptin. Cette appréciatin cnstitue la base de tute décisin thérapeutique, c'est-à-dire l'adaptatin de la thérapeutique prescrite à chaque patient en ce que celuici a de particulier et d'individuel. II/ LES POINTS CLES DE LA COMMUNICATION : Ecuter ; Refrmuler ce que dit le patient ; Faire refrmuler par le patient ce que vus avez dit ; Vus synchrniser tut au lng de l entretien ; Duceur dans la vix, le rythme, les gestes ; Observer les réactins nn verbales du patient ; Mntrer et exprimer vtre empathie ; Sutenir et rassurer ; Dnner de l espir. La méthde BERCER cnseillée par l OMS, prpse un dérulement de la cnsultatin et du suivi en six étapes : 2

3 1- Bienvenue : temps d accueil du patient. 2- Entretien : recueil d infrmatin et d expressin du patient. 3- Renseignements : infrmatin claire, hiérarchisée et sur mesure. 4- Chix : la décisin finale appartient au patient. 5- Explicatins : discussin autur de la méthde chisie. 6- Retur : réévaluatin de la méthde, de sn utilisatin et vérificatin qu elle est adaptée. INDICES DE LA BONNE OU LA MAUVAISE ECOUTE Bnne écute Mauvaise écute Prend des ntes; Refrmule; Pse des questins au bn mment; Hche la tête; Surit; Regarde et cmmente les dcuments; Fait des bjectins Le regard ailleurs; Ne pse pas de questins; Pse des questins hrs sujet; Cupe la parle; Ne participe pas; Répnd au téléphne; Mauvaise refrmulatin; Ne prend pas nte SENTIMENTS PROVOQUES CHEZ LES PATIENTS Bnne écute Satisfactin; Valrisatin; Envie d aller plus lin; Aimé et apprécié; Mtivé; Sutenu 3

4 Mauvaise écute Frustratin; Clère et agressivité; Envie de partir; Décuragement; Blessé dans sn amur prpre; Déceptin III/ LES FACTEURS DE LA DECISION, L'ABSTENTION THERAPEUTIQUE : La pertinence de la décisin dépend de la fiabilité du diagnstic, elle-même fnctin du recueil et de la qualité des dnnées cliniques et cmplémentaires, mais aussi de l'état actuel de la science (dnnées bibligraphiques et nsgraphiques); un des éléments essentiels étant le délai de cllectin de ces infrmatins nécessaires à la décisin. Mais parfis, le médecin dit savir attendre pur identifier une situatin clinique et prter un diagnstic précis, savir recnsidérer sa décisin thérapeutique en fnctin de l'évlutin des trubles, vire décider d'une abstentin thérapeutique (qui peut cnstituer en si une véritable attitude thérapeutique mtivée), ntamment lrsque le rapprt bénéfices/risques est trp défavrable à titre individuel. IV/ LES FACTEURS DE LA PERSONNALISATION : Ils snt nmbreux et cnstituent l'essence même de l'acte thérapeutique, ils snt largement basés sur la relatin médecin-malade. L'interrgatire et l'examen minutieux du patient snt indispensables, ntamment lrs du suivi du traitement en curs : Lister les antécédents pathlgiques et thérapeutiques, y cmpris parentaux (maladies hépatique, rénale, neurlgique u psychique; ntin d'allergie ). Recenser les autres médicaments en curs, lire les rdnnances des autres médecins, identifier une autmédicatin, pur prévenir le risque d'interactin médicamenteuse. Evaluer le terrain, nécessitant une adaptatin de pslgie u une évictin de certains médicaments : génétique, âge physilgique, du nurrissn jusqu'au 4

5 grand vieillard, femme enceinte (risque tératgène u txique), mère qui allaite, sujet immundéprimé Peser et mesurer le patient pur adapter la pslgie en fnctin de la mngraphie du Vidal. Apprécier la capacité du patient, de ses prches (de ceux qui vivent avec lui) à cmprendre les bjectifs et les mdalités du traitement, à lire l'rdnnance elle-même, à identifier les effets indésirables les plus fréquents u les plus graves. Définir le cntexte sci-écnmique, l'autnmie financière et physique du patient qui purrait le cnduire à la nn bservance du traitement prescrit. Savir bjectiver la réelle mtivatin du patient à vulir suivre le traitement prescrit, des cntraintes d'hraire des prises. Il cnviendra d'infrmer minutieusement le patient et ses prches des bjectifs et des mdalités du traitement (pslgie, hraires des prises), cmmenter l'rdnnance ellemême, et s'assurer que les explicatins nt été bien cmprises. DECISION THERAPEUTIQUE Expérienc e du clinicien Dnnées de la Préférence s de patient EN RESUME : Le traitement dit être adapté en fnctin rapprt bénéfices/risques individuel. Le médecin dit puvir décider d'une abstentin thérapeutique mtivée. 5

6 Les facteurs de la persnnalisatin snt multiples, basés sur les antécédents, le terrain, les fnctins rénales et hépatiques, les éventuels trubles sensriels u mnésiques. L'infrmatin du patient est capitale, véritable garant du suivi de l'bservance. CONCLUSION : L'acte thérapeutique est un tut mais, avant tut, dit respecter l'équilibre entre les bénéfices attendus et les risques encurus, et parfis mieux vaut s'abstenir, sans cependant refuser un traitement utile, pur les seules raisns d'âge avancé u de détériratin neur-psychique. C'est là que le médecin, au faîte des cnnaissances actuelles, dit s'appliquer au discernement, respecter les prirités, savir redéfinir sa stratégie seln l'impact de sa thérapeutique, respecter les délais d'actin pharmaclgique mais aussi cliniques; dans tus les cas prendre le temps d'infrmer cmplètement le patient avant et pendant le traitement, de s'assurer que le patient suit bien la prescriptin. 6