La stimulation cardiaque temporaire endocavitaire

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Jean-Marie Bénard
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1 Fiche technique n 2 La stimulation cardiaque temporaire endocavitaire I. Lahlou, N. El khorb, F. Zeriouhi, H. Akoudad Service de Cardiologie, CHU Hassan II- Fès L entraînement électrosystolique temporaire permet de suppléer une activité électrique ventriculaire spontanément déficiente en imposant au cœur une stimulation électrique de fréquence variable. La stimulation endocavitaire temporaire réalise cet entraînement grâce à la mise en place, par voie veineuse d une sonde au niveau du ventricule droit qui est reliée à un stimulateur externe. Les indications A la phase aigue de l IDM, la survenue d un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet à la phase aigue d une nécrose antérieure est associée à un mauvais pronostic puisqu elle traduit la nécrose du système His- Purkinje et les complexes QRS sont larges. A la phase aigue d un IDM inférieur, le BAV est souvent transitoire, répond souvent à l atropine et les complexes QRS sont souvent fins. Technique de mise en place La mise en place de la sonde de stimulation est idéalement réalisée dans une salle de cathétérisme par un opérateur expérimenté. La matériel comprend : - Champs stériles, gants stériles, lidocaïne pour l anesthésie locale. - Un trocart de ponction. - Un introducteur 6 F. - Une sonde de stimulation. - Un cordon de raccord pour relier la sonde au boîtier de stimulation (figure 1). - Un boîtier de stimulation dont la pile doit être préalablement vérifiée. Tableau I. Les indications de la stimulation temporaire En urgence Phase aigue d un IDM IDM antérieur - BAV complet - BAV 2 ème degré - BBD associé à un hémibloc et à un BAV 1 er degré - BBG associé à un BAV 1 er degré IDM inférieur Les mêmes indications que pour l IDM antérieur s il existe un retentissement hémodynamique En dehors de la phase aigue d un IDM - Bloc sino-auriculaire symptomatique. - BAV 2 ème ou 3 ème degré avec retentissement hémodynamique ou syncope au repos. - Bradycardie iatrogène symptomatique. - Torsade de pointe. Figure.1. Le matériel nécessaire à la mise en place d une stimulation temporaire avec la sonde, le boîtier de stimulation et le câble de raccordement. Voie d abord Indications électives - Cathétérisme cardiaque droit en présence d un bloc de branche gauche. - Anesthésie générale en présence d un BAV de 2 ème ou 3 ème degré. La sonde de stimulation peut être acheminée vers le ventricule droit à partir de la veine jugulaire interne, la veine sous-clavière ou la veine fémorale (figure 2). 34

Figure 2. Position de la sonde de stimulation en fonction de l abord veineux jugulaire, sous claviculaire (en noir) ou fémoral (gris).

L aspect des QRS entraînés et la position de la sonde en scopie peuvent aider au diagnostic (fig.5,6,7).

En cas de résistance, la sonde doit être retirée, tournée et avancée sans jamais forcer.

Le contrôle de la stabilité de la sonde est réalisé sous scopie en demandant au patient de respirer profondément et de tousser (figure 3).

2 Figure 4. ECG montrant les spikes (flèches) suivis des complexes entraînés qui réalisent un aspect de retard gauche avec une concordance négative des QRS. Figure 2. Position de la sonde de stimulation en fonction de l abord veineux jugulaire, sous claviculaire (en noir) ou fémoral (gris). Le positionnement de la sonde Il faut faire attention au fait que la sonde peut être placée par inadvertance au niveau du sinus coronaire. L aspect des QRS entraînés et la position de la sonde en scopie peuvent aider au diagnostic (fig.5,6,7). La sonde doit être acheminée sans aucune résistance dans le système veineux. En cas de résistance, la sonde doit être retirée, tournée et avancée sans jamais forcer. Dans l oreillette droite, la sonde peut faire une boucle avant de s engager dans l orifice tricuspide dont le franchissement déclenche souvent des extrasystoles ventriculaires. Dans le ventricule droit, la sonde est positionnée au niveau de l apex par des mouvements d avancement, de retrait et de rotation. Le contrôle de la stabilité de la sonde est réalisé sous scopie en demandant au patient de respirer profondément et de tousser (figure 3). A B Figure 5. Sonde de stimulation positionnée au niveau du sinus coronaire montrant des complexes QRS entraînés qui réalisent un aspect de retard droit. Figure 3. Aspect de la sonde de stimulation en place au niveau du ventricule droit sur une incidence de face (A) et de profil (B) Une fois que la sonde est positionnée au niveau du ventricule droit, la stimulation engendre des complexes QRS réalisant un aspect de bloc de branche gauche avec une concordance négative (figure 4). Figure 6. Aspect de la sonde sur une incidence de face quand elle est positionnée au niveau du sinus coronaire par voie fémorale. 35

3 Réglage de la sensibilité (figure 8) - Régler la fréquence sur une valeur < d au moins 10/ min à la fréquence intrinsèque du patient. - Mettre la sortie sur la position 0,1 ma afin d éviter tout risque de stimulation compétitive. - Mettre la sensibilité sur la position 0,5 mv : le voyant «détection» clignote. - Diminuer la sensibilité jusqu à ce que le voyant «stimulation» clignote puis de nouveau, augmenter la sensibilité jusqu à ce que le stimulateur reprenne la détection. Cette valeur correspond au seuil de détection. Figure 7. Incidence échocardiographique montrant la position de la sonde (flèche) au niveau du sinus coronaire. OD : oreillette droite, OG : oreillette gauche. Réglage de la stimulation temporaire Mode de stimulation - Régler la sensibilité sur une valeur inférieure de moitié à la valeur seuil. Ex : si le seuil du patient est de 3 mv, la sensibilité doit être égale à 1,5 mv. Sensibilité 10 mv - Synchrone : Si le patient a une activité cardiaque spontanée. Augmenter le voltage Peu sensible peu d évènements détectés - Asynchrone : Si le patient n a pas d activité ventriculaire propre. Réglage de la fréquence de stimulation : Commencer par une fréquence de 70/min. Réglage de l intensité de stimulation («sortie» ou «output») - Régler la fréquence sur une valeur > d au moins 10/min à la fréquence intrinsèque du patient. - Vérifier l entraînement 1:1 sur le moniteur ECG. Les complexes QRS entraînés réalisent un aspect de retard gauche précédés d un spike (figure 4). - Diminuer le courant de sortie jusqu à la disparition de l entraînement. - Augmenter par la suite le courant de sortie jusqu à l apparition de l entraînement et noter la valeur qui correspond au seuil de stimulation. - Régler la sortie sur une valeur au moins 2 fois le seuil de stimulation (en général 2 ma) Diminuer le voltage 5 mv 0 mv Plus sensible Plus d évènements détectés Figure 8. Réglage de la sensibilité du stimulateur. L augmentation du voltage au niveau du stimulateur le rend peu sensible à la détection de l activité du patient. Les complications Les complications liées à l abord veineux Abord jugulaire - Ponction de l artère carotide. Abord sous-clavier - Ponction de l artère sousclavière. - Risque de pneumothorax. - Risque d hémothorax. Abord fémoral - Risque infectieux. - Risque thromboembolique prévenu par une anticoagulation prophylactique. - Risque de déplacement de la sonde. 36

4 Le risque infectieux est réel quand la voie d abord est fémorale et il est souvent du aux germes cutanés. Il n existe pas de protocole codifié concernant une antibioprophylaxie. En cas d infection déclarée, le changement du site de ponction est capital pour éradiquer le processus infectieux. Les complications liées à la sonde de stimulation - La fracture de la sonde. - Le déplacement de la sonde. - La perforation du ventricule droit avec risque de tamponnade. Lectures conseillées - Silver MD, Goldschlager N. Temporary transvenous cardiac pacing in the critical care setting. Chest 1988; 93: Fitzpatrick A, Sutton R. A guide to temporary pacing. BMJ 1992 ; 304 : Gammage MD. Temporary pacing. Heart 2000; 83: Harrigan RA, Chan TC, Moonblatt S et al. Temporary transvenous pacemaker placement in the emergency department. J Emerg Med 2007; 32 (1): Trouble du rythme ventriculaire par irritation du ventricule droit. Quelques problèmes à résoudre Problème Cause Solution Absence de Stimulateur défaillant Changer de stimulateur spikes Batterie déchargée Changer la batterie Connections sonde - Vérifier les connections stimulateur Sensibilité élevée Vérifier le seuil Présence de spikes mais sans capture Déplacement de la sonde Augmenter la sortie Repositionner la sonde 37

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