Les grands axes rééducatifs en ergothérapie dans le traitement des dyspraxies/tac

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1 Les grands axes rééducatifs en ergothérapie dans le traitement des dyspraxies/tac Valérie Barray, ergothérapeute Service MPR enfant, CRTLA Hôpital Poincaré Garches

2 Cet intervenant : n a pas déclaré ses liens d intérêt Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d intérêt.

3 Sous-types de TAC/ dyspraxie Vaivre-Douret et al. (2011) évaluent une population de 43 enfants porteurs d un TAC/dyspraxie et analysent leurs résultats à des tests psychologiques, neuropsychologiques, neuropsychomoteurs et à un examen visuel selon trois approches : descriptive, clinique et statistique. Les auteurs déterminent pour les classifier trois sous-types : idéomoteur pur (12 %), visuo-spatial et/ou visuo-constructif (44 %), mixte (44 %) : Les critères diagnostiques du sous-type idéomoteur pur sont les praxies et gnosies digitales et les gnosopraxies. Le groupe visuo-spatial et/ou visuo-constructif se caractérise par des difficultés d intégration visuo-motrice, de structuration visuo-spatiale et des troubles visuo-spatiaux constructifs. Le groupe MX associe les dysfonctionnements IM et VSC ainsi qu une comorbidité d anomalies cognitives et motrices (adiadococinésie, dextérité manuelle, coordination bimanuelle et dynamique globale, praxies bucco-linguofaciales).

4 Fréquence et durée du traitement Fréquence du traitement : Fréquence élevée des séances dans les premiers temps de prise en charge en cas de difficultés sévères. Périodes optimales : Dépend du type de difficultés rencontrées, et des répercussions possibles sur la scolarité en GS et CP : années riches en acquisitions graphiques, mais aussi de la vie quotidienne. Fin Cycle 2 et Cycle 3 : en cas de difficultés mathématiques et dans la scolarité en général. Durée du traitement : 2 ans minimum, dépend de l importance et de la nature des difficultés. Suivi scolaire ponctuel et en VQ au long cours.

5 CIF Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF) de l OMS. CIF : cadre théorique qui permet la compréhension des relations entre une déficience et ses conséquences sur la VQ. Une déficience exerce une influence sur la capacité à mener des activités et à participer à la VQ. Elle engendre des conséquences sur la vie de celui qui en est porteur et des facteurs contextuels jouent un rôle sur l expression de ces conséquences.

6 Interactions entre les différents composants de la CIF La déficience est une perte ou une anomalie d une structure anatomique ou d une fonction organique. Les limitations d activité sont des difficultés qu un individu peut éprouver dans l accomplissement de ses activités. Les restrictions de participation sont des problèmes qui peuvent se poser à un individu lorsqu il s implique dans des situations de la vie réelle.

7 Zwicker, Missiuna, Susan, Harris, Boyd, 2013

8 Traitements du TAC Revue de la littérature, à partir de 1990, portant sur la PEC des TAC (Polatajko, 2005) avec classification sur le modèle de la CIF en 2 axes : Approches orientées vers le déficit : Développées dans les années 60-70, S appuient sur le mode de pensée mécaniste (Kielhofner) Visant à réduire le déficit et évaluant des résultats orientés vers le déficit. Intégration sensorielle (Ayres), approches sensori-motrices, traitement orienté vers les processus (Lazlo). Approches orientées vers la performance : Plus récentes, S appuient sur la théorie du contrôle et du développement moteur Visant à améliorer l activité et la participation par l apprentissage de tâches spécifiques et ciblées sur des résultats liés à la performance. Approches ciblées sur la tâche : Intervention Spécifique à la Tâche (Revie), Entraînement Neuromoteur à la Tâche (Shoemaker), Approches cognitives : CO-OP (Polatjako), PE-EP (Sugden).

9 Approche présentée Fait partie des approches cognitives : Postulat : Les stratégies qu un enfant adopte pour réaliser un mouvement vont largement déterminer l efficacité de l action (Albaret, 2006). Décrire verbalement les situations visuo-spatiales : emplacement et orientation de repères visuels. Les informations visuo-spatiales ne sont pas comprises par l enfant dyspraxique (langue étrangère), le thérapeute sert d interprète en traduisant ces informations visuelles en informations verbales. Nécessite une parfaite maîtrise du vocabulaire spatial Permet d améliorer les représentations visuo-spatiales de l enfant. Apporter une organisation séquentielle des actions à faire Par une décomposition des gestes à réaliser et/ou des actions à accomplir pour en permettre la production.

10 Ergothérapie, CIF et difficultés observées Répertoire non exhaustif et non systématique des indications thérapeutiques proposées en ergothérapie à l issue de l évaluation : Déficits : Exploration visuelle Gnosies visuelles (AP) Perceptions visuo-spatiales Motricité fine : coordination visuo-motrice, dextérité, manipulation in-hands, etc. Praxies gestuelles Praxies constructives Fonctions exécutives Réductions d activité Répercussions scolaires (calcul, géométrie, écriture, etc.) Répercussions en vie quotidienne (habillage, préparation des repas, alimentation, tâches ménagères, toilette, utilisation d une clé, etc.) Restrictions de participation

11 Chronologie du plan de traitement Bilans Etape de la recherche d informations visuelles Coordination visuo-motrice Exploration visuelle Etape de l analyse des informations visuelles Gnosies visuelles Perceptions spatiales Etape de la production à partir des informations visuelles Praxies constructives et gestuelles, Motricité fine, AVQ, Scolarité PEC des difficultés exécutives

12 Scolarité du dyspraxique Discordance entre connaissances verbales et savoir-faire pratique Difficultés en mathématiques avec un échec systématique en géométrie, mais aussi pour certains en arithmétique. en écriture dans toutes les matières quand il est demandé de produire ou d'utiliser des documents visuels riches en informations spatiales. Lenteur pour ouvrir son cartable, pour trouver la bonne page du livre ou du cahier, pour ranger ses affaires, etc. A l'aise dans les matières littéraires

13 Scolarité du dyspraxique L intervention de l ergothérapeute se fait à 2 niveaux : par la proposition d aides techniques ou d adaptations, en encourageant l usage de compensations dans les situations scolaires.

14 Fréquence des difficultés d écriture dans le TAC Une écriture médiocre fait partie des critères diagnostics du TAC dans le DSM. Geuze (05) recense 31 études de cas publiées : L écriture est l activité la plus fréquemment citée comme déficitaire entre 7 et 16 ans. Revue de la littérature entre 95 et 08 de Magalhaes, Cardoso et Missiuna (11) : Une écriture médiocre est la limitation d activité la plus souvent citée. Les problèmes d expression écrite et les difficultés à participer aux épreuves scolaires sont parmi les restrictions de participation les plus fréquentes.

15 Dyspraxie / TAC et écriture manuelle ou clavier Tendance actuelle en France : Renoncer à l apprentissage de l écriture manuelle, chez les enfants porteurs de dyspraxie/tac, Privilégier directement l apprentissage d une écriture au clavier, dès l école maternelle. Justification du choix thérapeutique à partir de 2 arguments : Difficultés d apprentissage d une écriture manuelle. Absence supposée d automatisation qui obligerait l enfant puis le jeune à effectuer en double tâche les activités incluant une prise de notes.

16 Arguments en faveur de l apprentissage de l écriture manuelle en cycle 2. Rédaction d une lettre manuscrite, un chèque, etc. Impact sur l apprentissage de la lecture (entraînement haptique) Coût financier des adaptations Temps passé à l apprentissage du clavier ou en soutien de l apprentissage de l écriture manuelle au cycle 2 «Je ne sais pas écrire» : anodin? Sentiment de différence Stigmatisation avec clavier comme seul outil scripteur Impact sur l insertion professionnelle et la vie familiale.

17 Méthode d apprentissage de l écriture manuelle Elaborée pour les enfants porteurs d une dyspraxie. Fréquence et durée des séances : environ 30 minutes, 2 à 3 fs/s. Durée de l apprentissage : en moyenne sur une année scolaire. Privilégier l apprentissage de l écriture cursive du fait des difficultés de coordination visuo-motrice très fréquentes chez l enfant porteur d un TAC/dyspraxie. S inscrit dans les approches vers la performance. Mais suivi en parallèle ciblé vers les déficiences, en lien avec l apprentissage en cours : Enrichir le vocabulaire spatial de l enfant Construire des références topologiques stables Améliorer la coordination visuo-motrice et la motricité fine.

18 Méthode d apprentissage de l écriture manuelle Décomposée en 3 phases : Phase de programmation : apprentissage du tracé des lettres Apprentissage des «unités graphiques», Apprentissage des graphèmes en se servant de ces unités graphiques comme support. Phase de paramétrisation : calibrage du geste en fonction des repères visuels. Phase post-apprentissage : transfert dans les vies scolaire et familiale.

19 Etude de cas Bastien, 8 ans à son arrivée dans le service Non scripteur Dyspraxie de développement. Résultats WPPSI 3 : Profil cognitif dissocié avec compétences verbales dans la moyenne inférieure et difficultés visuo-spatiales et visuo-constructives (QIV : 85, QIP : 60) Résultats déficitaires dans les praxies constructives et en intégration visuo-motrice Importantes difficultés d analyse visuo-spatiale, en dextérité et coordination visuo-motrice. La méthode d apprentissage est proposée à Bastien à partir de septembre 2010 pendant les séances d ergothérapie. Aucun autre apprentissage de l écriture manuelle ne lui a été proposé simultanément.

20 Phases de programmation et de paramétrisation Aides apportées pour décoder les informations visuo-spatiales : Guidance verbale : description du geste graphique avec informations spatiales précises. Modèle dynamique : Tracé de la lettre par le thérapeute en exécutant les mouvements décrits verbalement et en respectant le sens du tracé attendu dans la production de l enfant. Matériel : ardoise et feutre effaçable

21 Phase de programmation Apprentissage des unités graphiques reproduites de manière répétée et accompagnées par la guidance verbale du thérapeute

22 Phase de programmation Apprentissage des graphèmes Tracé simplifié pour : Eviter les levers de crayon et supprimer certains détails dont l omission ne gêne pas la reconnaissance de la lettre La forme est décrite verbalement comme une succession d unités graphiques. Après démonstration, l enfant répète le tracé avec le soutien du modèle visuel dynamique et de la guidance verbale.

23 Phase de programmation Puis le thérapeute intègre la production de la lettre dans plusieurs mots. Estompage graduel des aides au fil des semaines. Durée de cette phase pour Bastien : 3 mois.

24 Phase de paramétrisation La verbalisation attribuée à la lettre est enrichie d informations sur le calibrage des mouvements par rapport au lignage. Durée de cette phase pour Bastien : 5 mois

25 Phase post-apprentissage Plus l enfant écrit longtemps et fréquemment, plus sa vitesse d écriture gagne en rapidité. La pratique de l écriture doit devenir quotidienne : Utilisation dans les contextes scolaire et familial. Le thérapeute conseille les personnes présentes pendant l activité d écriture et leur précise les conditions et le matériel favorables à son bon déroulement. Au début, l écriture en classe se limite à la copie de quelques mots. Au fil du temps, la longueur des textes doit augmenter : Trouver un compromis acceptable par tous sur le degré d assistance fourni à l enfant. Passage au lignage Seyès standard à décider avec l enseignant et l enfant et préparé au cours des séances en ergothérapie.

26 Résultats de Bastien à 18 mois Résultats encourageants, témoignant d une bonne évolution : Vitesse d écriture BHK : Moyenne très inférieure de CE2, niveau actuel. Moyenne inférieure de CE1, niveau équivalent de pratique en écriture manuelle. Entre juin et février 2011 : nette augmentation du nombre de caractères copiés (de 50 à 87). Qualité de l écriture BHK : Moyenne de son niveau scolaire (CE2). Transfert à la vie scolaire : Il écrit dans les mêmes cahiers que ces pairs en CE2. La pratique régulière en contexte scolaire et familial doit être poursuivie : L accélération de la vitesse d écriture est décrite comme survenant à distance du traitement, à la suite de plus de pratique (Smits-Engelmans et al., 2001).

27 Ecriture Bastien entrée en CM2 (sept 13)

28 Dyspraxie/TAC et écriture manuelle à l adolescence Etude de l évolution et de la pratique de l écriture manuelle de 4 anciens patients, adolescents et scolarisés en secondaire, présentant une dyspraxie/ TAC, afin d établir l intérêt à long terme de privilégier une approche à visée remédiative de l apprentissage de l écriture manuelle. Evaluation de la vitesse, la qualité, la lisibilité et les limitations d activité : Questionnaire sur l écriture manuelle : Inventaire des limitations d activité rencontrées dans les tâches quotidiennes supposant une production écrite. Auto-appréciation de l écriture manuelle (CHaP, Rosenblum, 2009). BHK Ado (Soppelsa, Albaret, 2013) Jugement de lisibilité DCD-Q (Wilson, Crawford, 2012)

29 Critères d inclusion des participants Recrutement parmi les patients suivis en ergothérapie par l auteur à partir de l année 2000 : Diagnostic de dyspraxie posé en équipe Apprentissage et suivi de l écriture en ergothérapie attestée par des documents témoignant de son évolution, dont au moins un «BHK». Non scripteur au début de l apprentissage de l écriture manuelle en ergothérapie, et en difficulté avérée dans l acquisition d une écriture cursive. Actuellement scolarisé en secondaire.

30 Productions BHK Félix : «souvent difficile à lire» Paul : «tout à fait lisible»

31 Productions BHK Vivien : «tout à fait lisible» à «lisible» Adrien : «parfois difficile à lire» à «lisible»

32 Discussion Résultats de 3 participants sur 4 : peu de difficultés. Leur importance ne remet pas en question l intégration dans un établissement scolaire de quartier ou la participation dans le cadre scolaire ou extra-scolaire, Elles ne semblent pas gêner le bon déroulement des apprentissages, ni la pratique pluri-quotidienne de l écriture manuelle. Félix : Difficultés en lisibilité et en qualité qui gênent la relecture de ses écrits par autrui, ce qui a forcément un impact sur sa participation scolaire.

33 Conclusions Le rôle de l ergothérapeute ne se limite pas à cet aspect rééducatif: Il intervient comme conseil, notamment sur l aménagement de l environnement, l installation de l enfant et la proposition d aidestechniques, Il apporte aussi les informations nécessaires à l enfant, sa famille et ses enseignants. Pour améliorer la participation de l enfant dans sa vie scolaire ou quotidienne, Il est amené à se déplacer dans les lieux où évolue l enfant pour des mises en situation à visée évaluative puis rééducative.. Il peut guider l enfant et sa famille dans le choix d équipements informatiques adaptés aux besoins de l enfant (matériel et logiciels) et dans l apprentissage de leur utilisation.