Coût-efficacité des différentes stratégies de dépistage?

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1 Coût-efficacité des différentes stratégies de dépistage? Y.Yazdanpanah Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur ; C.H.Tourcoing Equipe ATIP/Avenir Inserm U995 Lille

2 Coût-efficace?

3 Les études coût-efficacité Relient les coûts d une stratégie à ses conséquences (cas de maladie évitée, années de vie gagnées)

4 Ratio coût-efficacité Si nouveau trt A que l on veut comparer à un trt B (ou à ne rien faire) coût A - coût B efficacité A - efficacité B Coût-efficacité des traitements antirétroviraux : 1180 US$/année de vie gagnée

5 Les études coût-bénéfice Relient les coûts d une stratégie à ses conséquences exprimées en unités monétaires : coûts et bénéfices en unité monétaire (euros) Le ratio coût-bénéfice d une stratégie A = bénéfice A (en euros) - coût A (en euros)

6 Les études coût-bénéfice Quelle valeur monétaire attacher à un bien non marchand, un état de santé?

7 Coût-efficace?

8 Optimiser l action médicale Étudier les conditions optimales de répartition des ressources

9 The Big Question? How best to utilize the resources that are available? -In low-income countries -In high-income countries Resource constraints 9

10 Public Health Evaluation Two questions for any strategy: Is it effective?* Is it cost-effective?** (*If it s not effective, it s not cost-effective ) (**Cost-effective doesn t mean cheap)

11 Quand pratiquer des études coût-efficacité? Efficacité incrémentale + - Coût incrémental + Estimer le ratio C/E Non - Non Estimer le ratio C/E

12 Intervention $/QALY Streptokinase dans l infarctus de myocarde, âge 60 ans Interféron-riba dans l hépatite C chronique Trt d une hypertension sévère (TAD >105 mmhg) Prophylaxie I aire de la PCP et de la toxo Trt d une hypertension modérée (TAD mmhg) Transplantation cardiaque Angioplastie coronarienne Hémodialyse Inhibiteurs d HMG-CoA réductase dans l hypercholestérolémie Détection de l Ag P24 lors des dons de sang

13 Coût-efficacité des différentes stratégies en terme d unité monétaire par année de vie gagnée en Afrique sub-saharienne Intervention gagnée US$/année de vie Malaria control Oral rehydratation therapy Preventive therapy for tuberculosis Onchocerciasis vector control

14 Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace Traitements antirétroviraux (pas de CD4) $ Traitements antirétroviraux (si CD4) $ N Engl J Med 2006 PIB par habitant de Côte d Ivoire = 708 $

15 Methods: Mathematical modelling HIV: a state-transition model simulating HIV natural history

16 Dépistage

17 Prévalence des patients pris en charge à un stade avancé de la maladie* Country Prevalence Author, year France 6687/18721 (36%) Lanoy, 2007 Italy 332/844 (39%) Borghi, /968 (39%) Girardi, 2004 Scotland 249/1021 (24%) Manavi, 2004 Switzerland 596/1915 (31%) Wolbers, 2008 UK 4569/15774 (29.0%) UK CHIC Steering Committee, 2010 UK and Ireland 301/977 (33%) Sullivan, 2005 *CD4 < 200/mm 3 17 Adapted from Girardi et al. JAIDS 2007;46:S3

18 SITUATION Patients symptomatiques (catégories B ou C) Patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 < 350/mm 3 (ou < 15 %) RECOMMANDATIONS Débuter un traitement antirétroviral sans délai (AIa) Patients asymptomatiques ayant Débuter un traitement antirétroviral (BIIa), sauf si le patient un nombre de CD4 compris entre 350 et 500/mm 3 exprime qu il n est pas prêt (BII) Données insuffisantes pour recommander l instauration systématique d un traitement antirétroviral (C) 18 Patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 500/mm 3 Il est toutefois possible de l envisager dans les circonstances suivantes (BII) : charge virale plasmatique > copies/ml baisse rapide et confirmée des CD4 co-infection par le VHC ou par le VHB âge > 50 ans facteurs de risque cardio-vasculaires souhait de réduction du risque de transmission sexuelle

19 Nouveaux médicaments ; Recommandation pour traiter de plus en plus tôt A major breakdown Proportion des patients ne connaissant pas leur statut VIH Discovery Development Delivery Dissemination Basic sciences Applied science 19 Adapted from Herbert et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009

20 Prévalence des patients pris en charge tardivement en France Prise en charge tardive et diagnostic VIH < 3 mois Prise en charge tardive et diagnostic VIH > 3 mois % Année 20 FHDH ANRS CO4, 2009

21 21 Facteurs de risque de prise en charge tardive Multivariable regression for predicting delayed access to care (DAC) among 18,721 patients from the French hospital database diagnosed between January 1997 and December 2002 Variable All patients Patients with DAC % OR 95% CI (OR) Sex and sub-saharan African migrant status Non-migrant women Migrant women ( ) Non-migrant men 12, ( ) Migrant men ( ) Age (years) < ( ) ( ) ( ) > ( ) Transmission group MSM IDUs ( ) Heterosexuals ( ) Other or unknown ( ) Adapted from Lanoy et al. Antiviral Therapy 2007;12:89

22 Proposer le test VIH à l ensemble de la population? Oui mais à quel coût 22

23 Evaluer à l aide d un modèle de simulation mathématique en terme d efficacité, de coût, et de coûtefficacité, les différentes stratégies de dépistage du virus VIH en France Dans quelle population des tests de dépistage doivent être proposés? la totalité de la population populations à risque A quel rythme en fonction de la population étudiée? 1 test proposé de manière ponctuelle 1 test est proposé tous les 5 ans, 3 ans, etc 23

24 Cost-effectiveness ratio ( /QALY) Coût-efficacité de tester une fois l ensemble de la population en fonction du taux de prévalence des non dépistés 160, , , ,200 Base case General Population French Guyana IDU Heterosexuals MSM 120, ,000 Direct method 80,000 60,000 40,000 20,000 57,400 46,200 37,300 35,600 35,100 32,400 44,400 41,400 28,700 30, % 0.2% 0.4% 0.6% 0.8% 1.0% 1.2% 5.0% Undiagnosed HIV Prevalence Y Yazdanpanah et al PloS ONE 2010

25 Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace PIB par habitant France =

26 Cost-effectiveness ratio ( /QALY) Coût-efficacité de tester une fois l ensemble de la population en fonction du taux de prévalence des non dépistés 160, , , ,200 Base case General Population French Guyana IDU Heterosexuals MSM 120, ,000 Direct method 80,000 60,000 40,000 20,000 57,400 46,200 37,300 35,600 35,100 32,400 44,400 41,400 28,700 30, % 0.2% 0.4% 0.6% 0.8% 1.0% 1.2% 5.0% Undiagnosed HIV Prevalence Y Yazdanpanah et al PloS ONE 2010

27 Coût-efficacité du dépistage : les populations à risque Fréquence du test Population générale HSH UDI Guyane Stratégie actuelle Une fois Dominée Tous les 5 ans Dominée Annuel Y Yazdanpanah et al PloS one 2010 Dominée

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30 Uganda prevalence VIH : Femme and = 7,5% Homme and = 5,0%- Couverture dépistage : en 2007 «25% of women and 21% of men reported ever having tested for HIV»

31 Stratégie de dépistage Patients initiated «stand alone site» Provider initiated Hôpitaux «Hospital based» Centres de santé Equipes mobiles (communautés, domiciles) «Door to door» «Household member» : entourage d un patient VIH + Tests rapides; gratuit

32 Améliorer la connaissance Diminuer la transmission Identifier les patients HIV +

33 personnes L ensemble des coûts du programme (exclusion des coûts liés au dépistage plus précoce des patients; transmission évitées)

34 Caractéristiques des patients (n= ) Stand-alone HCT Hospitalbased HCT Householdmember HCT Door-to-door HCT 0 4 years 0.0%(0) 5.3%(1243) 13.9% (280) 0.4% (174) 5 14 years 0.2% (20) 4.3% (999) 54.0% (1085) 2.9% (1418) years 27.6% (2651) 25.8% (5984) 16.3% (327) 31.9% (15761) years 37.5% (3598) 31.4% (7297) 4.1% (82) 28.0% (13835) years 22.3% (2141) 17.9% (4157) 3.5% (70) 17.4% (8623) >45 years 12.4% (1194) 15.3% (3558) 8.3% (167) 19.5% (9659) Tested as couple (of all clients) 12.4% 3.2% 7.5% 21.6% First-time 64.8% 79.3% 95.3% 90.0%

35 Prévalence et CD4 au dépistage Standalone HCT Hospitalbased HCT Househol d-member HCT All clients 19.1% 27.2% 6.0% 5.1% 0-4 ans N/a 23,2% 11,8% 4,0% CD4 cell count <50 cells/ml 19.6% 24.1% 12.2% 5.7% Door-todoor HCT

36 Household-member si «(0 4- year olds et >20-year olds)» = $103 per HIV-positive individual identified

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38 Test acceptance rate : 49% Linkage-to-care rate : 47%

39 Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace South African GDP threshold $5400/QALY

40 Les études coût-efficacité ne doivent pas être utilisées de façon mécanique mais stimuler la réflexion. D autres éléments doivent être pris en compte comme les possibilités de choix, la justice ou l équité.