mornay Entreprise santé demande d adhésion

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1 mornay Entreprise santé demande d adhésion à retourner à Mornay mutuel impérativement accompagnée de l état du personnel et des demandes d affiliation de vos salariés RESEAU CORRESPONDANT ZONE RÉSERVÉE Cabinet NJCT CONSEILS NOM/Prénom CODE INT Immeub Le Polygone 1950 Avenue Maréchal Juin NIMES identification de l entreprise Raison S socia Forme A adresse COMPLÈTE juridique DU SIÈGE SOCIAL TÉL. FAX A adresse DE CORRESPONDANCE sigle TÉL. d Date de siret CODE création NAF Activité principa Nom - adresse de votre expert-comptab CONVENTION COLLECTIVE Code Postal Téléphone mornay entreprise SANTÉ Je soussigné(e), agissant en qualité de, ayant pouvoir d engager l entreprise, (seul représentant légal de l entreprise ou une personne dûment mandatée par ce dernier est habilité à engager l entreprise) déclare que l entreprise susvisée demande à adhérer à l apgme et simultanément au contrat colctif à adhésion obligatoire Mornay entreprise santé, souscrit par l apgme auprès de mornay mutuel, au bénéfice de l ensemb des salariés de l entreprise (ou de l ensemb des salariés d un collège), en vertu : D une co nvention ou accord colctif d un référendum d une décision unilatéra de l employeur et aux conditions suivantes : Date d effet souhaitée liste des garanties et des tarifs (voir détail des garanties au verso) - tarif exprimé en % du PASS U unique isolé FamillE adulte enfant garantie S S 1 3,08 % S 2 1,46 % 3,46 % S 3 1,46 % 0,97 % garantie L L 1 3,72 % L 2 1,75 % 4,20 % L 3 1,75 % 1,21 % garantie XL XL 1 4,57 % XL 2 2,15 % 5,17 % XL 3 2,15 % 1,49 % garantie XXL XXL 1 5,58 % XXL 2 2,61 % 6,32 % XXL 3 2,61 % 1,83 % J opte pour niveau de garantie et tarif suivant : S, L, XL ou XxL 1, 2 ou 3 cadre Précisez l effectif à ce jour : artic 36* Précisez l effectif à ce jour : non cadre Précisez l effectif à ce jour : * Par référence à la CCN des cadres du 14 mars 1947 J intègre modu prévention correspondant au niveau de remboursement de ma garantie contre paiement d une cotisation additionnel. J ai bien noté que s présentes garanties ne prendront effet qu après acceptation de Mornay Mutuel constatée par l émission d un certificat d adhésion. Je donne mandat à l APGME ayant son siège social 5 à 9 rue Van Gogh Paris Cedex 12, pour choisir s organismes qu el aura séctionnés et me représenter auprès de ceux-ci. Je déclare avoir reçu et pris connaissance des conditions généras du contrat Mornay Entreprise Santé garanti par Mornay Mutuel et de cels du contrat d assistance garanti par Europ Assistance. Pièces à joindre : - extrait du personnel de la catégorie à assurer - extrait Kbis de moins de 3 mois, - si signataire de la demande d adhésion n est pas représentant légal de l entreprise, mandat reçu de ce dernier lui donnant pouvoir pour engager l entreprise, - photocopie du justificatif d identité du signataire. - un Revé d Identité Bancaire (RIB) votre centre de gestion - Mornay mutuel rue Blaise Pascal - BP ghuilherand granges Cedex - Téléphone : télécopie : cachet de l entreprise et signature de son représentant légal (précédée de la mention lu et approuvé ) Mornay Mutuel est certifié iso 9001 Contrat colctif à Adhésion obligatoire souscrit par l APGME, association de prévoyance du groupe mornay europe, régie par la Loi du 1 er Juilt 1901, Siège Social : 5 à 9 rue Van Gogh Paris Cedex 12, auprès de Mornay Mutuel, Mutuel soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au Registre National des Mutuels sous n Siège Social : BP guilherand granges Cedex et pour contrat d assistance, auprès d europ assistance, entreprise régie par code des assurances - siège social : 1 promenade de la bonnette gennevilliers création agme 1-MES.003/ juilt 2008 exemplaire à retourner à mornay mutuel santé mornay mutuel

2 Nature et niveau des garanties en vigueur au 1 er juilt 2008 NATURE DES FRAIS Prestations S L XL XXL Honoraires médicaux (consultations, visites) 150 % BR 250 % BR 450 % BR Frais pharmaceutiques Frais de transport Honoraires chirurgicaux 1 Actes de chirurgie Actes d anesthésie 150 % BR 250 % BR 500 % BR Actes techniques médicaux Actes d obstétrique Hospitalisation - Frais de séjour 1 Forfait hospitalier 2 Prise en charge intégra limitée à 100 jours par an Chambre particulière (par jour) 3 1 % PMSS 2 % PMSS Frais de lit d accompagnant (par jour) pour hospitalisation d un enfant à charge âgé de moins de 12 ans 1 % PMSS 1, 2 % PMSS Frais d analyses médicas 150 % BR Frais d auxiliaires médicaux Radiologie 1 Acte d imagerie Échographie 1 Dentaire Soins dentaires Prothèses dentaires 4 remboursées par la Sécurité socia non remboursées par la Sécurité socia Traitements orthodontiques 4 remboursés par la Sécurité socia non remboursés par la Sécurité socia Inlay onlay 5 Implants et parodontologie 5 Optique Verres 6 Monture 6 Lentils remboursées ou non par la Sécurité socia, jetabs ou non 4-5 Chirurgie réfractive (opération de la myopie). Par œil. 2 % PMSS 500 % BR Orthopédie - Appareillage, prothèses autres que dentaires 150 % BR Cures thermas remboursées par la Sécurité socia 4-5 Prime de naissance ou d adoption (par enfant) Allocation obsèques 50 % PMSS 50 % PMSS 50 % PMSS 100 % PMSS Assistance oui oui oui oui MODULE OPTIONNEL S L XL XXL Ostéopathes, chiropracteurs, éthiopathes et nutritionnistes 5 1,5% PMSS 3% PMSS 4,5% PMSS 6% PMSS Sevrage tabagique 5 1% PMSS 2% PMSS 3% PMSS 4% PMSS Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité socia 5 1% PMSS 2% PMSS 3% PMSS 4% PMSS En cas de souscription du modu prévention par l employeur, celui-ci s impose à l ensemb du collège. Le niveau de remboursement de la prévention est conditionné par niveau de remboursement de la garantie Mornay Entreprise Santé de base. BR : Base de Remboursement PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité socia 1. Base de Remboursement : dans cas du secteur non conventionné, remboursement est fait sur une base reconstituée identique à cel du secteur conventionné. 2. Prise en charge à hauteur de 16 euros par jour en 2008 limitée à 100 jours par année civi. 3. Prise en charge, comme pour forfait hospitalier, limitée à 100 jours par année civi. La chambre particulière n est pas prise en charge dans cadre d un accouchement. 4. Les actes non référencés dans la CCAM (classification commune des actes médicaux) et considérés comme hors nomenclature dans l ancienne classification (NGAP) ne sont pas pris en charge. 5. Par an et par bénéficiaire. 6. Une paire par an et par bénéficiaire (monture : une par an et par bénéficiaire). Toutes s prestations incluent s remboursements de la Sécurité socia (éventuelment reconstituées) et sont limitées aux dépenses réels engagées. Toutefois, en cas de désengagement de la Sécurité socia, la Mutuel ne se substituera pas à cel-ci. Les prestations pourront être modifiées afin d être mises en conformité avec s exigences posées par l artic L du code de la Sécurité socia relatif aux contrats dits responsabs et s décrets pris pour son application.

3 mornay Entreprise santé demande d adhésion à retourner à Mornay mutuel impérativement accompagnée de l état du personnel et des demandes d affiliation de vos salariés RESEAU CORRESPONDANT ZONE RÉSERVÉE Cabinet NJCT CONSEILS NOM/Prénom CODE INT Immeub Le Polygone 1950 Avenue Maréchal Juin NIMES identification de l entreprise Raison S socia Forme A adresse COMPLÈTE juridique DU SIÈGE SOCIAL TÉL. FAX A adresse DE CORRESPONDANCE sigle TÉL. d Date de siret CODE création NAF Activité principa Nom - adresse de votre expert-comptab CONVENTION COLLECTIVE Code Postal Téléphone mornay entreprise SANTÉ Je soussigné(e), agissant en qualité de, ayant pouvoir d engager l entreprise, (seul représentant légal de l entreprise ou une personne dûment mandatée par ce dernier est habilité à engager l entreprise) déclare que l entreprise susvisée demande à adhérer à l apgme et simultanément au contrat colctif à adhésion obligatoire Mornay entreprise santé, souscrit par l apgme auprès de mornay mutuel, au bénéfice de l ensemb des salariés de l entreprise (ou de l ensemb des salariés d un collège), en vertu : D une co nvention ou accord colctif d un référendum d une décision unilatéra de l employeur et aux conditions suivantes : Date d effet souhaitée liste des garanties et des tarifs (voir détail des garanties au verso) - tarif exprimé en % du PASS U unique isolé FamillE adulte enfant garantie S S 1 3,08 % S 2 1,46 % 3,46 % S 3 1,46 % 0,97 % garantie L L 1 3,72 % L 2 1,75 % 4,20 % L 3 1,75 % 1,21 % garantie XL XL 1 4,57 % XL 2 2,15 % 5,17 % XL 3 2,15 % 1,49 % garantie XXL XXL 1 5,58 % XXL 2 2,61 % 6,32 % XXL 3 2,61 % 1,83 % J opte pour niveau de garantie et tarif suivant : S, L, XL ou XxL 1, 2 ou 3 cadre Précisez l effectif à ce jour : artic 36* Précisez l effectif à ce jour : non cadre Précisez l effectif à ce jour : * Par référence à la CCN des cadres du 14 mars 1947 J intègre modu prévention correspondant au niveau de remboursement de ma garantie contre paiement d une cotisation additionnel. J ai bien noté que s présentes garanties ne prendront effet qu après acceptation de Mornay Mutuel constatée par l émission d un certificat d adhésion. Je donne mandat à l APGME ayant son siège social 5 à 9 rue Van Gogh Paris Cedex 12, pour choisir s organismes qu el aura séctionnés et me représenter auprès de ceux-ci. Je déclare avoir reçu et pris connaissance des conditions généras du contrat Mornay Entreprise Santé garanti par Mornay Mutuel et de cels du contrat d assistance garanti par Europ Assistance. Pièces à joindre : - extrait du personnel de la catégorie à assurer - extrait Kbis de moins de 3 mois, - si signataire de la demande d adhésion n est pas représentant légal de l entreprise, mandat reçu de ce dernier lui donnant pouvoir pour engager l entreprise, - photocopie du justificatif d identité du signataire. - un Revé d Identité Bancaire (RIB) votre centre de gestion - Mornay mutuel rue Blaise Pascal - BP ghuilherand granges Cedex - Téléphone : télécopie : cachet de l entreprise et signature de son représentant légal (précédée de la mention lu et approuvé ) Mornay Mutuel est certifié iso 9001 Contrat colctif à Adhésion obligatoire souscrit par l APGME, association de prévoyance du groupe mornay europe, régie par la Loi du 1 er Juilt 1901, Siège Social : 5 à 9 rue Van Gogh Paris Cedex 12, auprès de Mornay Mutuel, Mutuel soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au Registre National des Mutuels sous n Siège Social : BP guilherand granges Cedex et pour contrat d assistance, auprès d europ assistance, entreprise régie par code des assurances - siège social : 1 promenade de la bonnette gennevilliers création agme 2-MES.003/ juilt 2008 exemplaire à retourner à mornay mutuel santé mornay mutuel

4 Nature et niveau des garanties en vigueur au 1 er juilt 2008 NATURE DES FRAIS Prestations S L XL XXL Honoraires médicaux (consultations, visites) 150 % BR 250 % BR 450 % BR Frais pharmaceutiques Frais de transport Honoraires chirurgicaux 1 Actes de chirurgie Actes d anesthésie 150 % BR 250 % BR 500 % BR Actes techniques médicaux Actes d obstétrique Hospitalisation - Frais de séjour 1 Forfait hospitalier 2 Prise en charge intégra limitée à 100 jours par an Chambre particulière (par jour) 3 1 % PMSS 2 % PMSS Frais de lit d accompagnant (par jour) pour hospitalisation d un enfant à charge âgé de moins de 12 ans 1 % PMSS 1, 2 % PMSS Frais d analyses médicas 150 % BR Frais d auxiliaires médicaux Radiologie 1 Acte d imagerie Échographie 1 Dentaire Soins dentaires Prothèses dentaires 4 remboursées par la Sécurité socia non remboursées par la Sécurité socia Traitements orthodontiques 4 remboursés par la Sécurité socia non remboursés par la Sécurité socia Inlay onlay 5 Implants et parodontologie 5 Optique Verres 6 Monture 6 Lentils remboursées ou non par la Sécurité socia, jetabs ou non 4-5 Chirurgie réfractive (opération de la myopie). Par œil. 2 % PMSS 500 % BR Orthopédie - Appareillage, prothèses autres que dentaires 150 % BR Cures thermas remboursées par la Sécurité socia 4-5 Prime de naissance ou d adoption (par enfant) Allocation obsèques 50 % PMSS 50 % PMSS 50 % PMSS 100 % PMSS Assistance oui oui oui oui MODULE OPTIONNEL S L XL XXL Ostéopathes, chiropracteurs, éthiopathes et nutritionnistes 5 1,5% PMSS 3% PMSS 4,5% PMSS 6% PMSS Sevrage tabagique 5 1% PMSS 2% PMSS 3% PMSS 4% PMSS Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité socia 5 1% PMSS 2% PMSS 3% PMSS 4% PMSS En cas de souscription du modu prévention par l employeur, celui-ci s impose à l ensemb du collège. Le niveau de remboursement de la prévention est conditionné par niveau de remboursement de la garantie Mornay Entreprise Santé de base. BR : Base de Remboursement PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité socia 1. Base de Remboursement : dans cas du secteur non conventionné, remboursement est fait sur une base reconstituée identique à cel du secteur conventionné. 2. Prise en charge à hauteur de 16 euros par jour en 2008 limitée à 100 jours par année civi. 3. Prise en charge, comme pour forfait hospitalier, limitée à 100 jours par année civi. La chambre particulière n est pas prise en charge dans cadre d un accouchement. 4. Les actes non référencés dans la CCAM (classification commune des actes médicaux) et considérés comme hors nomenclature dans l ancienne classification (NGAP) ne sont pas pris en charge. 5. Par an et par bénéficiaire. 6. Une paire par an et par bénéficiaire (monture : une par an et par bénéficiaire). Toutes s prestations incluent s remboursements de la Sécurité socia (éventuelment reconstituées) et sont limitées aux dépenses réels engagées. Toutefois, en cas de désengagement de la Sécurité socia, la Mutuel ne se substituera pas à cel-ci. Les prestations pourront être modifiées afin d être mises en conformité avec s exigences posées par l artic L du code de la Sécurité socia relatif aux contrats dits responsabs et s décrets pris pour son application.

5 mornay Entreprise santé demande d adhésion à retourner à Mornay mutuel impérativement accompagnée de l état du personnel et des demandes d affiliation de vos salariés RESEAU CORRESPONDANT ZONE RÉSERVÉE Cabinet NJCT CONSEILS NOM/Prénom CODE INT Immeub Le Polygone 1950 Avenue Maréchal Juin NIMES identification de l entreprise Raison S socia Forme A adresse COMPLÈTE juridique DU SIÈGE SOCIAL TÉL. FAX A adresse DE CORRESPONDANCE sigle TÉL. d Date de siret CODE création NAF Activité principa Nom - adresse de votre expert-comptab CONVENTION COLLECTIVE Code Postal Téléphone mornay entreprise SANTÉ Je soussigné(e), agissant en qualité de, ayant pouvoir d engager l entreprise, (seul représentant légal de l entreprise ou une personne dûment mandatée par ce dernier est habilité à engager l entreprise) déclare que l entreprise susvisée demande à adhérer à l apgme et simultanément au contrat colctif à adhésion obligatoire Mornay entreprise santé, souscrit par l apgme auprès de mornay mutuel, au bénéfice de l ensemb des salariés de l entreprise (ou de l ensemb des salariés d un collège), en vertu : D une co nvention ou accord colctif d un référendum d une décision unilatéra de l employeur et aux conditions suivantes : Date d effet souhaitée liste des garanties et des tarifs (voir détail des garanties au verso) - tarif exprimé en % du PASS U unique isolé FamillE adulte enfant garantie S S 1 3,08 % S 2 1,46 % 3,46 % S 3 1,46 % 0,97 % garantie L L 1 3,72 % L 2 1,75 % 4,20 % L 3 1,75 % 1,21 % garantie XL XL 1 4,57 % XL 2 2,15 % 5,17 % XL 3 2,15 % 1,49 % garantie XXL XXL 1 5,58 % XXL 2 2,61 % 6,32 % XXL 3 2,61 % 1,83 % J opte pour niveau de garantie et tarif suivant : S, L, XL ou XxL 1, 2 ou 3 cadre Précisez l effectif à ce jour : artic 36* Précisez l effectif à ce jour : non cadre Précisez l effectif à ce jour : * Par référence à la CCN des cadres du 14 mars 1947 J intègre modu prévention correspondant au niveau de remboursement de ma garantie contre paiement d une cotisation additionnel. J ai bien noté que s présentes garanties ne prendront effet qu après acceptation de Mornay Mutuel constatée par l émission d un certificat d adhésion. Je donne mandat à l APGME ayant son siège social 5 à 9 rue Van Gogh Paris Cedex 12, pour choisir s organismes qu el aura séctionnés et me représenter auprès de ceux-ci. Je déclare avoir reçu et pris connaissance des conditions généras du contrat Mornay Entreprise Santé garanti par Mornay Mutuel et de cels du contrat d assistance garanti par Europ Assistance. Pièces à joindre : - extrait du personnel de la catégorie à assurer - extrait Kbis de moins de 3 mois, - si signataire de la demande d adhésion n est pas représentant légal de l entreprise, mandat reçu de ce dernier lui donnant pouvoir pour engager l entreprise, - photocopie du justificatif d identité du signataire. - un Revé d Identité Bancaire (RIB) votre centre de gestion - Mornay mutuel rue Blaise Pascal - BP ghuilherand granges Cedex - Téléphone : télécopie : cachet de l entreprise et signature de son représentant légal (précédée de la mention lu et approuvé ) Mornay Mutuel est certifié iso 9001 Contrat colctif à Adhésion obligatoire souscrit par l APGME, association de prévoyance du groupe mornay europe, régie par la Loi du 1 er Juilt 1901, Siège Social : 5 à 9 rue Van Gogh Paris Cedex 12, auprès de Mornay Mutuel, Mutuel soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au Registre National des Mutuels sous n Siège Social : BP guilherand granges Cedex et pour contrat d assistance, auprès d europ assistance, entreprise régie par code des assurances - siège social : 1 promenade de la bonnette gennevilliers création agme 3-MES.003/ juilt 2008 exemplaire à retourner à mornay mutuel santé mornay mutuel

6 Nature et niveau des garanties en vigueur au 1 er juilt 2008 NATURE DES FRAIS Prestations S L XL XXL Honoraires médicaux (consultations, visites) 150 % BR 250 % BR 450 % BR Frais pharmaceutiques Frais de transport Honoraires chirurgicaux 1 Actes de chirurgie Actes d anesthésie 150 % BR 250 % BR 500 % BR Actes techniques médicaux Actes d obstétrique Hospitalisation - Frais de séjour 1 Forfait hospitalier 2 Prise en charge intégra limitée à 100 jours par an Chambre particulière (par jour) 3 1 % PMSS 2 % PMSS Frais de lit d accompagnant (par jour) pour hospitalisation d un enfant à charge âgé de moins de 12 ans 1 % PMSS 1, 2 % PMSS Frais d analyses médicas 150 % BR Frais d auxiliaires médicaux Radiologie 1 Acte d imagerie Échographie 1 Dentaire Soins dentaires Prothèses dentaires 4 remboursées par la Sécurité socia non remboursées par la Sécurité socia Traitements orthodontiques 4 remboursés par la Sécurité socia non remboursés par la Sécurité socia Inlay onlay 5 Implants et parodontologie 5 Optique Verres 6 Monture 6 Lentils remboursées ou non par la Sécurité socia, jetabs ou non 4-5 Chirurgie réfractive (opération de la myopie). Par œil. 2 % PMSS 500 % BR Orthopédie - Appareillage, prothèses autres que dentaires 150 % BR Cures thermas remboursées par la Sécurité socia 4-5 Prime de naissance ou d adoption (par enfant) Allocation obsèques 50 % PMSS 50 % PMSS 50 % PMSS 100 % PMSS Assistance oui oui oui oui MODULE OPTIONNEL S L XL XXL Ostéopathes, chiropracteurs, éthiopathes et nutritionnistes 5 1,5% PMSS 3% PMSS 4,5% PMSS 6% PMSS Sevrage tabagique 5 1% PMSS 2% PMSS 3% PMSS 4% PMSS Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité socia 5 1% PMSS 2% PMSS 3% PMSS 4% PMSS En cas de souscription du modu prévention par l employeur, celui-ci s impose à l ensemb du collège. Le niveau de remboursement de la prévention est conditionné par niveau de remboursement de la garantie Mornay Entreprise Santé de base. BR : Base de Remboursement PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité socia 1. Base de Remboursement : dans cas du secteur non conventionné, remboursement est fait sur une base reconstituée identique à cel du secteur conventionné. 2. Prise en charge à hauteur de 16 euros par jour en 2008 limitée à 100 jours par année civi. 3. Prise en charge, comme pour forfait hospitalier, limitée à 100 jours par année civi. La chambre particulière n est pas prise en charge dans cadre d un accouchement. 4. Les actes non référencés dans la CCAM (classification commune des actes médicaux) et considérés comme hors nomenclature dans l ancienne classification (NGAP) ne sont pas pris en charge. 5. Par an et par bénéficiaire. 6. Une paire par an et par bénéficiaire (monture : une par an et par bénéficiaire). Toutes s prestations incluent s remboursements de la Sécurité socia (éventuelment reconstituées) et sont limitées aux dépenses réels engagées. Toutefois, en cas de désengagement de la Sécurité socia, la Mutuel ne se substituera pas à cel-ci. Les prestations pourront être modifiées afin d être mises en conformité avec s exigences posées par l artic L du code de la Sécurité socia relatif aux contrats dits responsabs et s décrets pris pour son application.

7 mornay entreprise santé ÉTAT DU PERSONNEL à retourner dûment complété avec la demande d adhésion siret siren NIC raison SOCIALE et ADRESSE Personnel de l entreprise (informations indispensabs pour l affiliation des salariés) NOM prénom date de naissance N Sécurité socia Clé collège date d entrée Date de sortie C, NC ou A * * C - c a d r e NC - n o n c a d r e A - a r t i c l e 36 Précisez nom des personnes en arrêt de travail : l Concernant s informations fournies, nous vous en garantissons un usage conforme à la déclaration faite à la CNIL (Commission Nationa de l Informatique et des Libertés) dans cadre de la loi n du 6 janvier Cette loi vous reconnaît en particulier un droit d accès et de rectification aux informations nominatives vous concernant, droit que vous pourrez exercer auprès de Mornay Mutuel ou de l APGME. IMPORTANT L entreprise, représentée par signataire, atteste l exactitude de l ensemb des renseignements figurant sur la présente demande et certifie que tous s salariés présents, en arrêt de travail ou sortis de l entreprise ont bien été indiqués ci-dessus. El prend l engagement de déclarer à l avenir toute modification de l état de son personnel (entrée et sortie). cachet de l entreprise APGME, association de prévoyance du groupe mornay europe - association régie par la Loi du 1 er Juilt 1901, Siège Social : 5 à 9 rue Van Gogh Paris Cedex 12 Mornay Mutuel, Mutuel soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au Registre National des Mutuels sous n Siège Social : 184 rue blaise pascal - BP guilherand granges Cedex création agme 4-MES.003/ juilt 2008 état du personnel mornay mutuel

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