FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE

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1 U FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE UASSURANCE TOUS RISQUES CHANTIERS U(Bâtiments et Travaux Publics) Proposition N Contrat N La Compagnie s engage à traiter les renseignements fournis ci-dessous comme strictement confidentiels. 1* Parties contractantes : Noms et Adresses A comprendre au nombre des adressés. 10 Maître de l ouvrage : OUI NON 11 Entreprise générale de constructions :.. OUI NON 12 Sous-traitant (s).. OUI NON 13 Ingénieurs et Architectes : Qui de 10/11/12 propose l Assurance?... 2* Situation du Chantier : Description exacte de la situation géographie (Joindre Plan) : 3* Nature du projet :. 4* Dates et périodes : 40 Période de construction en Mois..... Début Période de maintenance en Mois... Début Genre de couverture demandée pendant la période de maintenance Date envisagée pour l expiration du contrat...

2 -2-5* Montants à assurer : 50 Montants du contrat de travaux comprenant 500 la valeur des ouvrages permanences 500 la valeur des ouvrages temporaires tels que batardeaux, ponts auxiliaires, rideaux de palplanches, dérivations de rivières et de routes et installation de chantier (sauf les objets mentionnés sous 541) 51 désigner et indiquer la valeur des matériaux et autres fournis par le maître de l ouvrage (non inclus sous 50) tels que : - Sable, gravier, ciment, élément préfabriqués, autres fournitures pour le parachèvement de l ouvrage 52 Frais de déblaiement (Limite de la garantie) :. 53 Honoraires d architectes, bureaux d études et ingénieurs-conseils :.. Somme assurée pour les ouvrages à construire :.. 54 Equipement et installations de chantier : 540 matériels utilisés tels qu échafaudages, coffrages, plates-formes, supports, palplanches, sanitaire, outils, etc. 541 baraques, bureaux, magasins entrepôts, ateliers, etc. 55 Machines de construction Tel que : - bulldozers, dumpers, niveleuses, dragues Rouleaux compresseurs, grues, sonnettes de battage, foreuses autotractées, etc :. 56 Machines de construction stationnaire, elles que : - Centrales à béton installation pour la préparation de l asphalte, vibrateurs, bandes transporteuses, compresseurs, pompes de soudure, générateurs d électricité, etc Prière de joindre la liste des machines avec l indication de leurs valeurs de remplacement à neuf. 6* Franchises : Franchises envisagées pour : 60 Les ouvrages de génie civil, l équipement et les installations de chantier, pour chaque sinistre dû à : 600 Tremblement de terre, tempête, ouragan, cyclone, affaissement, glissement de terrain, effondrement et pour les dommages de tout genre causé par l eau 601 toute autre cause :..

3 -3-61 Les machines de chantier, pour chaque sinistre dû à : 610 tremblements de terre, tempête, ouragan, cyclone, affaissement, glissement de terrain, effondrement et pour les dommages de tout genre causé par l eau : 611 Toute autre cause :. 7* Caractéristiques des ouvrages à construire : 70 Donner une description générale du projet (ouvrages et travaux à exécuter) : 71 Joindre une copie des documents et des plans suivants : 710 Clauses d assurance du cahier des charges et/ou contrat des travaux 711 Ventilation du montant du marché 712 Plan de disposition des ouvrages 713 Plans montrant les ouvrages en coupe, le type de construction, les Dimensions et les méthodes de construction 714 Plan de progression des travaux. 72 Description des travaux devant être exécutés par les sous-traitants : 73 Pour la construction de bâtiments indiquer si l assurance couvre 730 La valeur clé sur port du bâtiment : OUI NON 731 Ou les gros-oeuvres uniquement : OUI NON 8* Renseignements Généraux : 800 Description exacte de la topographie à l endroit où se trouver le chantier : 801 Conditions géologiques Joindre copie du rapport géologique : 802 Conditions météorologiques Saison(s) des pluies du..au. Précipitation maximum Enregistrée par : Heure Jour Mois Année

4 Le chantier est-il exposé à des dangers tels que : - Tempête OUI NON - Tremblement de terre OUI NON Si oui, donner des renseignements sur la fréquence et le degré d intensité (indiquer échelle de référence) 804 Le chantier est-il exposé au risque d inondation, OUI NON Si oui, quelles précautions seront prises?. 805 Nom et distance de la rivière, du fleuve, du lac ou de la mer le plus proche :. 806 Niveaux des eaux de ce fleuve de ce lac ou de la mer 8060 à basses eaux à moyennes eaux niveaux le plus haut enregistré. Les niveaux ci-dessus doivent se rapporter à un point de référence du projet à spécifier 807 Niveaux des eaux souterraines. (Le niveau indiqué doit se rapporter à un pont de référence du projet à spécifier) indiquer les causes possibles. 808 Y a-t-il lieu d assurer les frais supplémentaires pour : - Transports par express (sauf transports aériens) OUI NON - Heures supplémentaires et travaux exécutés les jours fériés et le dimanche OUI NON 809 Sera t-il fait usage d explosifs? OUI NON Si oui, indiquer le type d explosif envisage Et la charge maximum qui sera utilisée : 810 Les entreprises assurées ont-elles déjà construites des ouvrages semblables avec la même méthode de construction OUI NON Donner des renseignements sur les ouvrages similaires Construits par ces entreprises dans le passé :

5 Les entrepreneurs sont-ils responsables en vertu des conditions du contrat de travaux ou de l usage des dommages causés par tremblement de terre, tempête, ouragan, cyclone, inondation, affaissement et glissement de terrain OUI NON 9* Bâtiments existants : Y- a-t-il lieu d assurance des bâtiments existants et/ou d autres ouvrages se trouvant sur le ou ad- jacents au chantier, appartenant à ou sous la garde ou le contrôle du maître de l ouvrage ou d un autre assuré, contre les dommages pouvant leur survenir du fait des travaux de construction OUI NON Si oui, indiquer la limite de la garantie : Pour ces ouvrages ou bâtiments, indiquer 90 Valeur 91 Type e construction : 92 Etat de conservation :. 10* Responsabilité civile : Doit elle être assurée? OUI NON Si Oui, indiquer ci-après les limites des garanties 100 Limite d indemnisation par accident ou série d accidents provenant d un seul et même événement 1000 Pour les dommages corporels : - Par événement :... - Par personne : Pour les dégâts matériels Pour les dommages corporels et les dégâts matériels confondus (limite unique) 1003 limite totale de la garantie pour la durée du contrat d assurance Estimation du montant total des salaires 102 En ce qui concerne le voisinage du chantier, pour les biens n appartenant pas aux assurés, indiquer description, dimensions état et valeur des bâtiments, installation et autres bien voisins, mentionner l importance des rues et les lignes de chemin de fer (joindre plan de situation et coupes) :

6 Les assurés (entrepreneurs, sous-traitants et maître de l ouvrage) doivent-ils être considérés comme des tiers entre eux (cross liability) 1030 en ce qui concerne les dégâts matériels OUI NON 1031 en ce qui concerne les dommages corporels OUI NON 104 Le proposant bénéficie-t-il déjà de la garantie d un contrat d assurance responsabilité civile qui couvre aussi les activités pour lesquelles la présente assurance est proposée? 1040 Pour les dommages corporels OUI NON 1041 Pour les dégâts matériels OUI NON 1042 Pour les dommages corporels et les dégâts matériels confondus (limite unique) OUI NON Si oui, indiquer les limites respectives et Les franchises : Les déclarations ci-dessus sont certifiées exactes, complètes et faites en toute bonne foi, non acceptant que ce questionnaire serve de base au contrat d assurance à émettre pour les travaux ci-dessus et en fasse partie intégrante. Fait à le,. UP/CONTRACTANTU/