Hystérectomie sur utérus gravide

Transcription

1 Congrès de la ménopause Mai 2015 Hystérectomie sur utérus gravide F.Manseur ; N.El-kechai ; M.Draoua; M.S.Oukid CHU BLIDA

2 INTRODUCTION Définition On entend par hystérectomie sur utérus gravide toute hystérectomie totale ou subtotale réalisée pendant la période gravidopuerpérale.

3 INTRODUCTION Période s étendant de la 28e semaine d aménorrhée jusqu à la fin de la première semaine du post-partum. En deçà et au-delà de ces limites, les conditions de l hystérectomie rejoignent celles de la période non gravide.

4 INTRODUCTION Les progrès de la réanimation et de l antibiothérapie ont rendu caduque un grand nombre d indications. Persistent les indications pour sauvetage maternel. L hystérectomie d hémostase dans les hémorragies graves du post partum immédiat continue à être une pratique d actualité dans nombreux pays.

5 HISTORIQUE 1866, Storer : première hystérectomie après césarienne sur une patiente vivante aux États-Unis. La patiente meurt 3 jours après l intervention. 1876, Porro: hystérectomie subtotale permettant la survie de la mère et de l enfant, dans le but de prévenir l hémorragie et l infection(absence de sutures utérines et d aseptie a l époque). 1882, Sanger: : réalise la première césarienne corporéale conservatrice avec suture de l hystérotomie, l intervention de Porro ne sera alors plus utilisée. 1950, États-Unis : une recrudescence des hystérectomies puerpérales en raison d une demande accrue de stérilisation définitive et radicale au décours d une césarienne. À notre époque, les indications d hystérectomie puerpérale se raréfient chaque année un peu plus et ce sont les hystérectomies d hémostase qui en constituent la principale indication.

6 FRÉQUENCE Les fréquences extrêmes se situent de 0,4 à 2,8 Disparité -Absence de consensus sur les indications -Moyens de traitement conservateur des HPPI (Prostaglandines,Nalador, Embolisation etc. )

7 FRÉQUENCE DE HE DANS LE MONDE (%) 1,25 0,19 0,16 0,07 0,044 0,041 0,

8 INDICATIONS Néoplasie cervicale intra épithéliale (très discutable ) D opportunité De nécessité

9 INDICATIONS DE NÉCESSITÉ Représentées par quatre rubriques: Anomalies placentaires Taux de césariennes insertion vicieuse du placenta Hémorragie incontrôlable 1/3 Indications connaissance physiopath Amélioration trt medical HPPI Hegie par trouble coag Atonie utérine reste une indication non exceptionnelle d hystérectomie. Rupture utérine. Taux de césariennes rupture de la cicatrice utérine

10 Causes diverses La chorioamniotite sévère peut être encore une indication très rare d hystérectomie. Les traitements médicaux (antibiothérapie adaptée, drainages avec extrapéritonisation) permettent théoriquement d éviter l hystérectomie.

11 INDICATIONS inertie utérine troubles de la coagulation rupture utérine placenta accreta infection Fréquence varie en fonction des pays

12 Quelle est la place de l hysterectomie d hemostase dans la prise en charge de l HPPI????

13 strictement de sauvetage maternel. D emblée en cas d accident gravissime (PA). En cas d échec de tentative de trt conservateur. Aucun geste conservateur ne doit retarder l hystérectomie d hémostase. Nous ne disposons pas de travaux comparatifs entre les différentes techniques chirurgicales permettant d affirmer qu une méthode est supérieure à une autre. En l absence de preuves indiscutables fournies par la littérature, faire appel au bon sens et à l expérience personnelle.

14 Diagnostic de l hémorragie Délivrance effectuée Délivrance non effectuée Révision utérine Examen de la filière génitale Délivrance artificielle Examen de la filière génitale Ocytocine 5 a 10 UI en IV lente Puis 20 UI en perfusion pdt 2heures Sondage vésical, massage utérin

15 Persistance de l hemorragie Au delà de min malgré la prise en charge initiale Examen du col/vagin si voie basse et non réalisés auparavant Sulprostone: ug\h par voie IV à la seringue électrique Relais par Ocytocine UI en perfusion IV pendant 2H Persistance de l hemorragie plus de 30 min sous Sulprostone Pose d une deuxième voie veineuse périphérique Prélèvement sanguin: NFS- plaquette- TP- TCA Fibrinogène Surveillance : scope, PA régulière, oxymétrie de pouls, sondage vésical a demeure, remplissage (colloïde), oxygénation, Prévenir le site transfusionnel, et commander des culots globulaires et du plasma frais congelé Si hémodynamique instable, traitement du choc hémorragique Radiologie interventionnelle accessible État hémodynamique stable Transport médicalisé possible rapidement Oui Embolisation artérielle Indications préférentielles Accouchement par voie basse Lésion cervico-vaginale Non Chirurgie d hemostase Indication préférentielle en cas de césarienne Ligature vasculaire ou capitonnage utérin Si échec, ou parfois d embles : Hystérectomie d hemostase

16 TECHNIQUE TYPES D`HYSTERECTOMIE Le plus souvent inter-annexielle et subtotale. Totale : - placenta accreta, rupture complexe du segment inférieur, déchirure cervicale grave associée. - A chaque que c est possible.

17 TECHNIQUE TYPES D`HYSTERECTOMIE TOTALE SUB TOTALE 0

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19 COMPLICATION La mortalité < 1% ( 4% ) Une déperdition sanguine de à ml : 87%. (4 culots ou +). Les complications urinaires sont présentes dans toutes les séries :3 à 9 %.

20 COMPLICATION Effectif % Troubles de la coagulation Infection puerpérale Anémie mal tolérée Transfusion massive Lésions urologiques Blessure des gros troncs vasculaires Vésicales Urétérales Hypogastrique ses collatérales Sd de Sheehan 01 02

21 CONCLUSION l utilisation des prostaglandines dans les atonies utérines et le recours récent à l embolisation ont considérablement réduit l incidence de cette intervention. Il convient, de conserver cette intervention dans le programme d enseignement des étudiants en spécialité. Il est important que ne tombe pas dans l oubli une technique qui peut rendre d éminents services.

22 BIBLIOGRAPHIE Meddoun M et Racinet C. Hystérectomie sur utérus gravide. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales- Gynécologie, , 2001, 10 p. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342

23 Merci pour votre attention