Les hébergements dans les services hospitaliers : une pratique à risques

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1 6 Dossir Hébrgmnts Ls hébrgmnts d patints dans ds srvics hospitalirs dont n rlèv pas dirctmnt lur pathologi sont rlativmnt fréqunts, n raison d la pénuri d lits dans crtains spécialités. Cs situations n sont pas xmpts d risqus pour ls patints. DR Xavir Rnauld C st par criss qu s pos l problèm ds hébrgmnts dans un établissmnt public d santé doté d un srvic d urgncs. Ainsi, dpuis janvir 2013, l départmnt d pnumologi t addictologi du CHU d Montpllir s st vu attribur, slon ls périods, d un à spt patints par smain n hébrgmnt dans ls autrs départmnts du CHU avc l obligation, pour ls médcins d astrint, d gérr complètmnt cs patints. C positionnmnt hors du srvic d attribution idéal t sous l contrôl d un prsonnl soignant non spécialisé dans la pathologi st sourc d difficultés d «Ls srvics hébrgant n dvraint accptr un hébrgmnt qu avc un référnt médical idntifié, un protocol d survillanc t l ngagmnt du praticin idntifié d assurr la pris n charg t l suivi du patint.» pris n charg t d risqus non négligabls. En fft, ls urgncs n pnumologi s accompagnnt souvnt d détrss rspiratoir, nécssitant un survillanc d tous ls instants, un dépistag t un traitmnt rapid t spécifiqu, pour lsquls ls srvics hébrgurs n sont pas toujours prêts. Autr xmpl : la pris n charg hors srvic spécialisé ds déshydratations d l nfant. Un absnc d règls bin établis Trois situations cliniqus différnts doivnt êtr distingués : Ls hébrgmnts dans ls srvics hospitalirs : un pratiqu à risqus Pascal DEMOLY, Pnumologu-allrgologu, Départmnt d Pnumologi t Addictologi, Pôl Cœur Poumons - Hôpital Arnaud d Villnuv - CHU d Montpllir. Grmain DECROIX, Jurist, MACSF ds hébrgmnts idntifiés dans l pôl (médcin prévnu, départmnt proch géographiqumnt, malad stabl) ; ds hébrgmnts dans un autr départmnt du CHU, hors pôl (médcin prévnu, malad stabl) ; t nfin, ds hébrgmnts non idntifiés t/ou à hauts risqus (médcin non prévnu, départmnt éloigné, malad instabl). Chaqu établissmnt édict ds règls pour ls hébrgmnts, l plus souvnt sans discussion ni concrtation avc l prsonnl médical t soignant. Crts, lls sont cosignés par l présidnt d la commission médical d établissmnt (CME), mais cla n st pas, loin s n faut, la garanti d un bonn communication. Cs règls sont nvoyés aux médcins t aux soignants lors ds criss. Ells n figurnt pas dans l règlmnt intériur d l établissmnt mais, l plus souvnt, dans un list d documnts d information sur la prmannc ds soins qu il st difficil, n pratiqu, d rtrouvr. Clls édictés par l CHU d Montpllir sont d grand qualité. Il y st rapplé qu ls soins sont assurés par ls srvics hébrgurs, qu l suivi médical st réalisé par l équip d pris n charg dstinatair initial (souvnt applé «équip dmandus») t qu ls médcins du sctur hébrgur n intrvinnnt qu n cas d urgnc. Cpndant, la notion d équip dmandus st flou, t souvnt galvaudé. L patint st n fft accuilli par ls scturs d urgnc d l établissmnt t, faut d lit disponibl dans l départmnt l plus approprié, il st souvnt imposé n hébrgmnt au médcin d astrint du départmnt n qustion. Or, il smblrait qu, mêm si l médcin d astrint (qui n fait volum 13 / N o 52 / décmbr 2013

2 Hébrgmnts Dossir u 7 No 52 / VOLUME 13 RESPONSABILITÉ DÉCEMBRE 2013 / R E V U E D E FO R M AT I O N S U R L E R I S Q U E M É D I C A L «La répartition d la rsponsabilité ntr l srvic d hébrgmnt t l praticin qui y intrvint très ponctullmnt dépndra du rôl d chacun dans l mécanism à l origin du dommag.» DOSSIER Ls hébrgmnts dans ls srvics hospitalirs : un pratiqu à risqus VIE PROFESSIONNELLE L nsignmnt d la médcin à distanc pour plus d proximité ÉTHIQUE ET SOCIÉTÉ L smartphon, nouvl actur dans la rlation d soins? REGARD INTERNATIONAL Rsponsabilité médical aux États-Unis : qull évolution? pas parti d l équip dmandus) rfus ctt pris n charg (pour ds raisons médicals d mis n dangr du patint ou d débordmnt complt d son activité), il doit néanmoins s occupr d c patint. Ls srvics hébrgant n dvraint accptr un hébrgmnt qu avc un référnt médical idntifié, un protocol d survillanc t l ngagmnt du praticin idntifié d assurr la pris n charg t l suivi du patint. L rsponsabl médical inscrit s ngag alors à passr tous ls jours voir l patint, d manièr traçabl, n inscrivant un lign sur l dossir d soins. Il s ngag égalmnt à répondr à tout sollicitation d la part d la structur d hébrgmnt t à rprndr l patint sous 48 hurs. Mais la charg habitull d c rsponsabl médical (patints hospitalisés, consultations déjà programmés, gsts tchniqus) t l éloignmnt physiqu du patint puvnt incitr à un attntion moindr. Notons qu il xist un grand variabilité ds organisations, slon ls bsoins t moyns disponibls localmnt. Par xmpl, l Assistanc publiquhôpitaux d Paris (AP-HP) a mutualisé ls moyns ds différnts établissmnts n créant la «grand gard» d nurochirurgi pour tout l Îl-d-Franc. Ds rsponsabilités multipls La situation d hébrgmnt st génératric d risqus, puisqu un patint s trouv dans un srvic qui n st pas adapté à sa pathologi. L srvic hébrgant l patint a n charg sa survillanc dirct t prmannt, t doit réclamr ls moyns adaptés à sa pris n charg, comm l intrvntion d un praticin d la spécialité adéquat t la fournitur d protocols d pris n charg. D son côté, l praticin du srvic compétnt, un fois informé, doit instaurr la pris n charg nécssair par un intrvntion prsonnll, ls prscriptions t consigns nécssairs, voir un transfrt si la situation l xig, sous pin d ngagr sa rsponsabilité. Par contr, s il n st mêm pas informé qu un patint rlvant d sa spécialité st hébrgé dans un autr srvic, il st pu probabl qu sa rsponsabilité soit rtnu n cas d accidnt. La répartition d la rsponsabilité ntr l srvic d hébrgmnt t l praticin qui y intrvint décmbr 2013 / No 52 / volum 13

3 8 Dossir Hébrgmnts très ponctullmnt dépndra du rôl d chacun dans l mécanism à l origin du dommag : survillanc, mauvais décision théraputiqu... L urgnc prim sur l manqu d lits! D manièr général, lorsqu ls soins sont programmés ou non urgnts, l hospitalisation du patint doit êtr différé n cas d manqu d lits, ou l patint doit êtr orinté vrs un autr établissmnt. La frontièr ntr urgnt t non-urgnt n st pas facil à définir t put êtr sourc d conflits. C st l médcin ds urgncs qui décid d laissr sortir l patint, d l transférr ou d l hospitalisr, t qui choisit alors l srvic d affctation, avc l aid d l infirmièr d accuil t d orintation ds urgncs qui dispos d la list ds disponibilités dans ls différnts srvics. C st c qu dit l articl R CSP : «Lorsqu un médcin ou un intrn d l établissmnt constat qu l état d un malad ou blssé rquirt ds soins urgnts rlvant d un disciplin ou d un tchniqu non pratiqué dans l établissmnt ou nécssitant ds moyns dont l établissmnt n dispos pas, ou ncor lorsqu son admission présnt, du fait d manqu d plac, un risqu crtain pour l fonctionnmnt du srvic hospitalir, l dirctur provoqu ls prmirs scours t prnd touts ls msurs nécssairs pour qu l malad ou l blssé soit dirigé au «L manqu d lits n pourrait, à lui sul, justifir un rfus d admission n cas d soins urgnts.» plus tôt vrs un établissmnt suscptibl d assurr ls soins rquis ( )». La notion d «risqu crtain» st apprécié d façon strict par la jurisprudnc t doit donc êtr caractérisé : un «simpl» gên dans l organisation du srvic n put êtr considéré comm créant c risqu. L manqu d lits n pourrait donc, à lui sul, justifir un rfus d admission n cas d soins urgnts. L princip rst donc qu lorsqu l état du patint rquirt ds soins urgnts, rlvant d un disciplin pratiqué dans l établissmnt, l patint doit êtr admis, quitt à c qu c soit n surnombr, ou dans un srvic dont sa pathologi n rlèv pas. Dans c cas, l urgnc prim, t il n st pas qustion d différr ds soins vitaux au sul motif d un manqu d lits. Un hébrgmnt qui xpos à ds dépassmnts d compétnc La décision d orintation st délicat, comm l rlèv la circulair DHOS/O 1 n du 16 avril 2003 rlativ à la pris n charg ds urgncs : «La pris n charg du patint n aval ds srvics ds urgncs st un difficulté ssntill, qui impliqu fréqummnt, notammnt dans ls établissmnts publics d santé, d longus rchrchs pour l prsonnl ds urgncs t clui ds srvics d soins, d importants tmps d attnt pour ls malads t volum 13 / N o 52 / décmbr 2013

4 Hébrgmnts Dossir u 9 parfois un inadéquation ntr l placmnt t la pathologi, c qui st défavorabl à la qualité ds soins t à la pris n charg du patint. Il st ssntil qu ls srvics ds urgncs puissnt disposr d la disponibilité ds lits ds srvics d soins d lur établissmnt. Dans ls établissmnts publics d santé, un partnariat doit s formalisr par un convntion ntr srvics, afin d organisr l hospitalisation du patint dans un srvic adapté à la pris n charg d sa pathologi. Ctt procédur prmttra d assurr l activité programmé t l activité non programmé n offrant aux usagrs un pris n charg rapid t adapté ( )». D son côté, l cod d déontologi médical prévoit dans son articl 70 (articl R CSP) qu : «Tout médcin st, n princip, habilité à pratiqur tous ls acts d diagnostic, d prévntion t d traitmnt. Mais il n doit pas, sauf circonstancs xcptionnlls, ntrprndr ou poursuivr ds soins, ni formulr ds prscriptions dans ds domains qui dépassnt ss connaissancs, son xpérinc t ls moyns dont il dispos.» La prmièr phras traduit c qu il st convnu d applr l omnivalnc du diplôm d doctur n médcin. Dans son commntair sur ct articl 70, l Consil d l Ordr ds médcins soulign qu il appartint au médcin d décidr, n conscinc, du rôl qu il put jour. Il not qu ls limits d l omnivalnc du diplôm «n sont pas toujours clls du découpag administratif d la profssion médical, mais plutôt clls d la réll xpérinc du praticin, n tnant compt aussi ds circonstancs particulièrs du momnt». Ctt intrprétation put laissr pnsr qu l médcin put prndr un patint n charg dans un spécialité étrangèr à la sinn, dès lors qu il stim n conscinc avoir l xpérinc rquis. L Consil d l Ordr ajout toutfois qu «n cas d dout, l médcin doit pnsr qu il aura à s justifir s il y a litig ou contstation». Ds accidnts parfois gravs Eu égard au risqu créé par cs hébrgmnts, à l origin d un pris n charg dégradé, ls assururs nrgistrnt chaqu anné ds déclarations d accidnt. Il s agit, bin souvnt, d un rsponsabilité multipl impliquant tant l appréciation initial d la situation qu ls prmièrs msurs priss, la décision d orintation, l information du srvic compétnt t d clui qui va accuillir l patint, t nfin la pris n «Eu égard au risqu créé par cs hébrgmnts, à l origin d un pris n charg dégradé, ls assururs nrgistrnt chaqu anné ds déclarations d accidnt.» charg du patint par ls dux srvics. Rapplons qu si un établissmnt d santé st pécuniairmnt rsponsabl ds dommags provoqués par ss salariés, dès lors qu ils ont agi dans l cadr ds missions qui lur sont impartis, la rsponsabilité pénal rst individull t prsonnll. L articl du cod pénal st particulièrmnt clair : «Nul n st rsponsabl pénalmnt qu d son propr fait». L intrn t l infirmir sont donc ux aussi pénalmnt rsponsabls s ils commttnt un infraction pénal, alors mêm qu ils agissnt «sous l autorité d» ou «sur prscription médical». Un affair récnt jugé par la Cour d cassation l 23 octobr 2012 mérit égalmnt d êtr cité. Un prsonn chargé d l ntrtin ds sols d un cntr d rééducation d un polycliniqu st grièvmnt brûlé par un décapur thrmiqu. L dirctur d la cliniqu, chirurgin viscéral, prnd immédiatmnt la victim n charg, avc Un affair mblématiqu : Tribunal corrctionnl d Paris, 3 sptmbr Ls faits : Un nfant d 18 mois st conduit par ss parnts aux urgncs d un CHU pédiatriqu pour un gastro-ntérit. L praticin ds urgncs décid d l hospitalisr. L srvic d gastrontérologi étant complt n raison d l épidémi n cours, l nfant st admis n pnumologi t pris n charg par un intrn n médcin général, qui n dmand pas l aid du srvic d gastro-ntérologi t n donn aucun consign particulièr pour son suivi. La pris n charg st ainsi assuré par l prsonnl du srvic d pnumologi, pu habitué aux gastro-ntérits, qui n survill pas l évolution ds principaux paramètrs t n r-prfus pas l nfant après un dé-prfusion accidntll. L aid-soignant, qui assur sul la survillanc la nuit, l découvr n arrêt cardiaqu t alrt l équip ds urgncs. Malgré un réanimation jugé adapté, l décès survint six jours plus tard, dû à un anoxi cérébral prolongé consécutiv à un arrêt cardiaqu n lin avc un déshydratation passé inaprçu, t donc non traité. 2 La décision : L tribunal corrctionnl rtint la culpabilité d dix prsonns (d l aid-soignant à la dirctric du CHU), n rlvant qu ct nfant n avait pas été orinté vrs l bon srvic t, d c fait, n avait pas rçu ls soins appropriés à sa pathologi. Son décès st dû à ctt mauvais pris n charg, alors qu ctt issu fatal était parfaitmnt évitabl. décmbr 2013 / N o 52 / volum 13

5 10 Dossir Hébrgmnts l concours d un confrèr chirurgin orthopédiqu. Au bout d quatr jours, la victim, dont l état s st aggravé, st transféré à l hôpital, où ll décèd ds suits d ss blssurs. L rapport d xprtis, établi dans l cadr d la procédur pénal ngagé par la famill du défunt, mt n évidnc un rtard d pris n charg adapté, du fait du maintin du patint dans la polycliniqu t d l absnc d transfrt plus précoc n miliu spécialisé. La Cour d cassation confirm la condamnation ds dux médcins pour homicid involontair sur l fondmnt d l articl du cod pénal. Ls praticins ont commis un faut caractérisé, par manqu d compétnc : ils auraint dû s adjoindr l concours d un ansthésist, indispnsabl n cas d brûlurs importants, t nvisagr plus précocmnt l transfrt vrs un établissmnt traitant ls grands brûlés. Slon la Cour, «constitu nécssairmnt un faut caractérisé pour un médcin d prndr n charg, sauf circonstancs xcptionnlls, un pathologi rlvant d un spécialité étrangèr à sa qualification dans un établissmnt n disposant pas ds équipmnts nécssairs». En dhors d circonstancs xcptionnlls (put-êtr l urgnc ou l impossibilité d fair appl à un confrèr plus spécialisé?), un médcin qui prnd n charg ds patints présntant un pathologi étrangèr à sa spécialité pourrait donc s voir rprochr un faut caractérisé au pénal, justifiant un condamnation. La notion d omnivalnc s trouv donc éclairé sous un jour nouvau, baucoup plus rstrictif Il faut aussi prndr n compt ls limits physiqus d un praticin, déjà n charg d son unité t auqul ls urgncs imposnt, contr son avis, ds hébrgmnts. Commnt put-on parlr d «équip dmandus» quand ll n dmand rin? Passr un dmi-journé à gérr ls hébrgmnts éloign l praticin ds patints qu il a n charg dans sa propr unité t accroît snsiblmnt l risqu d rrur pour ls patints ds dux unités. Commnt assurr un suivi prsonnalisé, prndr connaissanc du résultat ds xamns prscrits, adaptr au plus just ls traitmnts ntrpris? Quand la spécialité du srvic hébrgant l patint st très éloigné d la pathologi traité (on a déjà vu ds patints d chirurgi orthopédiqu n matrnité!), l xrcic st ncor plus complx car l praticin put ncor moins comptr sur l prsonnl du srvic hébrgur. D plus, ct éclatmnt profssionnl put conduir à un épuismnt d tous, intrrogant sur «Passr un dmijourné à gérr ls hébrgmnts éloign l praticin ds patints qu il a n charg dans sa propr unité t accroît snsiblmnt l risqu d rrur pour ls patints ds dux unités.» la rsponsabilité (tant vis-à-vis ds victims ds rrurs qu du prsonnl) d l administratif qui impos cs hébrgmnts sans concrtation, intrrogation d autant plus justifié qu, juridiqumnt, c st l dirctur qui prononc ls admissions. Qulqus consils d prévntion La solution résid crtainmnt dans un véritabl chart d l hébrgmnt par pôl, discuté t accpté par tous ls acturs concrnés (médcins, soignants, administratifs). L objctif st d abord n pas fair prdr d chanc aux patints «bénéficiairs» d cs hébrgmnts, mais aussi d n pas xposr juridiqumnt ls acturs d cs hébrgmnts (structurs hébrgants t équip dmandus). En l absnc d concrtation (comm c st actullmnt souvnt l cas), il st consillé : d ntamr un discussion ntr l administration, l srvic ds urgncs, ls pôls t départmnts, à laqull doivnt participr tous ls acturs (t pas uniqumnt ls dircturs, cadrs supériurs d santé t coordinaturs) ; tous ls médcins prnant ds astrints doivnt pouvoir s xprimr, un résumé d cs réunions doit êtr produit t approuvé par cs acturs ; qu un systèm prmtt d idntifir tous ls matins la list ds patints hébrgés ; l cadr d santé d l équip hébrgant pourrait chaqu jour contactr son homologu dans l srvic d hospitalisation convntionnll où l patint aurait dû allr, afin d rchrchr l prmir lit libéré, t fair informr (ou confirmr qu l information a été donné) l médcin d astrint n l absnc d plac rapid ; qu l médcin qui s voit imposr ct hébrgmnt, s il considèr qu cla mt l patint n dangr, l not dans l dossir (t n précis ls raisons) ; qu l administratif (dirctur, cadr d santé) qui impos un malad n hébrgmnt l fass par écrit t/ou qu son nom apparaiss sur l dossir du patint hébrgé. Au vu d touts cs difficultés, on n put qu êtr résrvés fac à l annonc fait par la ministr d la Santé d crér ds «gstionnairs d lits» ou «bd managr» au liu d lits supplémntairs, afin d résoudr ls problèms rncontrés dans ls srvics d urgnc. La multiplication ds hébrgmnts qui pourrait bin n résultr n irait alors pas dans l sns d l amélioration d la sécurité ds patints n volum 13 / N o 52 / décmbr 2013

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