Module 1. Les coordinations territoriales. Le médecin de MPR dans les coordinations territoriales, les cellules mobiles d'orientation COORDINATION SSR

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1 Le médecin de MPR dans les coordinations territoriales, Les coordinations territoriales Historique Contexte RA SROS Réflexion sur les filières Mission en CSSR Adulte 3 CSSR Enfant CALMELS Paul HISTORIQE Dés 2002 l ARH Rhône-Alpes a promu une coordination en SSR par territoire de santé. A l époque, le cahier des charges de cette fonction insistait sur la fonction de MPR de coordination,. Première expérience LE CEOR - Valence Mission : MPR de coordination * concevoir, organiser et mettre en œuvre des filières * optimiser les ressources dès le court séjour, par la mise en œuvre optimum des procédures de prise en charge.. * organiser une réflexion en MPR et en soins de suite médicaux Le SROS N III a inscrit cette fonction de coordination des soins entre structures de soins aigus et structures de soins de suite et de réadaptation. Méthodes de mise en place - Fonction organisation : * un réseau de rééducation/réadaptation tout le SSR les besoins * une organisation en filières identifiées =è Connaitre et faire connaitre les Ressources = Annuaire =è Trajectoire - Fonction intervention : * collaboration clinique, para-clinique et sociale dans le champ de la rééducation-réadaptation auprès des différents acteurs sanitaire/médico-social = èdynamique locale concept de réadaptation avis expert =è nité mobile - Adaptation par territoire * 1 par bassin / évolution * moyens selon territoire coordination pédiatrique - Réunion régionale MINISTERE DE LA SANTE, DE LA JENESSE, DES SPORTS ET DE LA VIE ASSOCIATIVE Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins Sous direction de l'organisation et du système de soins Bureau de l organisation générale de l offre régionale de soins La Ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative CIRCLAIRE N DHOS/O1/2008/305 du 03 octobre 2008 relative aux décrets n du 17 avril 2008 réglementant l' activité de soins de suite et de réadaptation NOR : SJSH C Classement thématique : Etablissements de santé Résumé : La présente circulaire donne les orientations et les éléments nécessaires à la structuration de l activité de soins de suite et de réadaptation, dans le cadre d une révision des schémas régionaux d organisation des soins, à la suite de la publication des décrets du 17 avril 2008 qui réglementent les conditions d implantation et les conditions techniques de fonctionnement de cette activité de soins. Mots-clés : soins de suite et de réadaptation, rééducation fonctionnelle, réadaptation, réinsertion, médecine physique et de réadaptation, handicap, projet thérapeutique, équipe pluridisciplinaire, secteur médico-social. Textes de référence : Décret DHOS n relatif aux conditions d implantation de l activité de SSR Décret DHOS n relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l activité de SSR Textes abrogés ou modifiés : Annexes : L admission en structure de SSR Coordination territoriale en SSR Fiches de prises en charge spécialisées en SSR o La mise en place de coordination en SSR Compte tenu de la diversité des prises en charge en SSR, de la nécessité d avoir une lisibilité précise de l offre pour améliorer la fluidité et la pertinence de la prise en charge des patients, il est indispensable d organiser des coordinations territoriales de l offre de soins en SSR. Ces coordinations doivent permettre le rapprochement fonctionnel entre les services de court séjour et de SSR. Ces coordinations doivent jouer un rôle d animation du réseau (quelque soit sa formalisation) réunissant les professionnels concernés et qui en assurent le pilotage. L annexe 2 vous apporte des précisions sur ces coordinations, dont je vous demande de veiller à la mise en place. 1

2 Circulaire du 3 octobre 2008 relative au décret n du 17 avril Annexe 2 = COORDINATION TERRITORIALE EN SSR Objectif = une meilleur organisation pour contribuer à «la fluidification, l adéquation des orientations, aux articulations avec les autres secteurs» sur des territoires identifiés. Trois Missions 1. Recenser et référencer l offre de SSR, identifier les besoins et les lacunes, rendre lisible le fonctionnement de filières, contribuer à l élaboration des projets médicaux de territoire, favoriser les échanges et la communication inter établissements et services entre professionnels des SSR pour construire une dynamique de réseau. 2. Favoriser le rapprochement fonctionnel entre les services de court séjour et les SSR, animer le réseau, développer les outils et supports de transmission et d échanges, être force d appui, d expertise et de conseil auprès des services d amont, être force de proposition pour mettre en place des réponses adaptées aux besoins sur le plan sanitaire ; 3. Etre l interlocuteur privilégié des dispositifs et acteurs des secteurs d aval pour faire part des besoins issus de la sortie des personnes de SSR et contribuer à la mise en place de réponses adaptées sur le plan social et médico-social. MCO- SSR- Médico-social Consultations MCO SSR MS rgences HAD MAS, FAM SLD ne Filière Dynamique Orientation des patients Ressources d aval Sources de financements réactives (MDPH) Qualité, Sécurité et.proximité Des ruptures (bed-blocker) Absence d aval Source de financements aréactive Autres. (isolement social, deuil de la fonction non fait, famille) n gâchis Ø Perte pour le patient (structure inappropriée, perte de chance) Ø Perte pour la société (filière bloquée) Ø Perte financière oordinations SSR Rhône-Alpes Propositions d organisation en Rhône Alpes : niveau régional et niveau territorial * A/ fonctionnement des coordinations territoriales de proximité sont retenus : 1 Le maintien d une activité clinique des praticiens responsable de la coordination 2 Le champ d intervention : MCO ou SSR, médico-social, lien avec la ville 3 Les relations avec la Délégation Départementale B/ En ce qui concerne l activité de coordination de niveau régional, il est proposé : nité Fonctionnelle (de Coordination) Régionale : un médecin de santé publique, l ensemble des médecins des coordinations territoriales de proximité de la région RA. les référents en charge des SSR de l ARS RA les fonctions spécifiques identifiées Méthodes : Connaissance du territoire * Animation territoriale dans le domaine du SSR - Attente des SSR écoute passages - identifications de l offre Mise en lien de tous les acteurs, à partir du court séjour, et réflexions ou constitutions de «filières» ou de projet commun différentes modalités du projet de service à la formation d équipe du local au régional Identifications et constitution de filières Par exemple : BM - EV-EPR - Cérébro-lésions graves TC - Gériatrie - Amputés Territoire et au delà Structures et compétences ou recours graduées Organisation territoriale sanitaire et médico-sociale Lien avec le médico-social Lien avec la ville : HAD MDPH - Réseaux Exemple de filière de territoire Identification des ressources Parcours patient Notion de suivi Notion de recours et de proximité Notion de critères d orientation - Réanimations Services de court - Neurochirurgie séjour : - Médecine : Phase initiale - Neurologie - Interne - Infectieux - etc. Avis MPR précoce : - projet thérapeutique - orientation - kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, * nité Mobile de Coordination MPR Phase secondaire TC Grave Coma Eveil Etat instable TC Grave Eveil Troubles Neuropsychologiques et/ou moteurs majeurs SRPR Bellevue : * Docteur F. Tasseau TC dit modéré ou léger * Docteur M. Chougrani Autonomie fonctionnelle * Docteur P. Giraux MPR CMA * Docteur T. Sarraf MPR proximité : Rive de Gier DOMICILE * Docteur E. Chometon Roanne Suivi médico-social : * Docteur S. Mirlicourtois * MDPH Phase tertiaire St Vallier * COMETE St Etienne, Valence * Docteur C. Charles * SIP Baumes Centre des Baumes Valence * CREPSE/EROS St Etienne * Docteur J. Lilbert * Saint Martin d en Haut CH Bellevue * FAM et MAS * Docteur B. Fernandez * SAMSAH, SIAD, * Docteur A. Condemine CMA SSMED NERO * Docteur F. Tasseau Suivi médical : HDJ - Consultations * Médecin MPR * Equipe MPR de proximité * Relation avec équipe de référence * Médecin traitant Résultats : Analyse du fonctionnement exemple par territoire ou bassin Information quantifiée Analyse PMSI territoire établissement région (activité) Analyse ViaTrajectoire TDB statistiques (flux) BedBlockers (situations bloquantes) Propositions Propositions de fonctionnement Charte SSR de territoire Convention SSR SLD MCO de territoire Convention EHPAD Conventions inter-établissements Propositions de besoins Projet médical de territoire Fédération inter-établissements Lien avec le médico-social et ville Plan Handicap CG Filière gérontologique MAIA Maison Autonomie Réflexion régionale et généralisation 2

3 Animation groupe SSR territoire et régional projet Projets de restructuration Fédération inter-hospitalière Projets unités mobiles Relation avec médico-social Commission cas singuliers MDP Accueil temporaire Accueil de jour Filières Filières gériatrie du territoire Filières AVC Inter-coordinations SSR RA Analyses régionales Groupes régionaux ARS : Plan AVC - EV/EPR - Cancer Groupe Trajectoire National Les bonnes conditions Implantation locale territoriale Compétence? MPR Gériatrique? Santé publique? Compétence clinique? Identification et soutien tutelle et établissements De son établissement de rattachement? De la Délégation Territoriale ARS De l Agence Régionale siège ARS Auprès du Conseil Général et MDPH Support logistique Mais limite des conditions de rattachement Le plus. Mais aussi Dans les deux champs sanitaire et médico-social Dans le quotidien, sur le terrain Mais limite de l activité clinique et relation territoire/région Coordination du SSR = organisateur formé aux techniques d analyse de données, au management des équipes et apte à animer la conception et la mise en œuvre d une politique en SSR conforme au SROS. La coordination en SSR : pourquoi un MPR? Médecine Physique et de Réadaptation = Médecine de la fonction. q Globale du patient et de son environnement (Description, Mesure et Hiérarchisation des déficiences, des incapacités, des pertes de participation et des situations de handicap) è lien sanitaire médico-social q Structurée et Structurante = équipe multidisciplinaire, information partagée, coordination par le MPR è suivi évolutif dans le temps (facteurs de chronicité) q Intervenant à tout âge et pour toute population (médecine d objectif, non d organe ou de population) Coordination du SSR = organisateur formé aux techniques d analyse de données, au management des équipes et apte à animer la conception et la mise en œuvre d une politique en SSR conforme au SROS. La coordination en SSR : pourquoi un MPR? Médecine Physique et de Réadaptation car la coordination demande : ü Des connaissances cliniques sur le pronostic fonctionnel et l élaboration d un projet de soins : récupération fonctionnelle - potentiel évolutif des maladies chroniques - séquelles évolutives ou fixées ü Des connaissances dans le domaine socio-économique : projet social et professionnel, élaboration d un projet de vie ü La connaissance des acteurs : SSR, MS, du secteur ambulatoire (soins et rééducations) (missions, moyens, limites) ü ne aptitude au travail multidisciplinaire et en réseaux, et à l animation ü n intérêt à une réflexion organisationnelle et de santé publique. La coordination du SSR par le MPR hier et aujourd hui.. winitialement Rhône Alpes : (2003) forte préconisation ARH pour MPR wactuel Régional et Territoires w nombreux MPR coordinateurs de territoire (réunions nationales) w ressources : MPR, gériatre, santé publique w National Région Rhône Alpes = Critères Fedmer de prise en charge en MPR 2001 et 2008 Région Rhône Alpes = Coordination dès 2003 et développement de Trajectoire dès 2005 Rédaction des Décrets et de la Circulaire SSR de 2008 (Sofmer) Conférence d experts «orientation de l AVC» 2008 (Sofmer, SFNV, SFG) et plan AVC et actuellement Parcours de soin du patient IMPORTANCE DE LA MISSION - Réflexion MPR structurante - Projet SSR de territoire - Analyses des filières - Contribution aux SROS SSR - Apports d outils, de réflexions, de propositions Formation: Journée des Coordinations SSR - LYON - depuis D «Pratique soignante en SSR» FR de Médecine Montpellier-Nîmes. 3

4 ViaTrajectoire ViaTrajectoire : Trajectoire est un logiciel d aide à l orientation des patients n annuaire n système de «réservation» ne aide à l orientation Domaine Sanitaire ne analyse des besoins Les bases de Trajectoire : n référentiel «métier» : le thésaurus des pathologies et des situations requérant des soins (BP) n moteur de recherche qui propose des établissements répondant au projet de soins du patient n «Workflow» sécurisé permettant de gérer tous les échanges entre les professionnels de la filière de soins n observatoire permettant de mesurer le fonctionnement des filières de soins et les besoins non couverts Annuaire des structures : SSR - soins de suite et de réadaptation HAD - Hospitalisation à domicile Formulaire de demande d admission en direction des structures de l annuaire Logiciel d aide à l orientation Processus d échanges pour l admission réelle du patient «Dossier» commun utile au «transfert» du patient Référentiels : médicaux, réglementaires, organisationnels Décrets sur les SSR Observatoire Déjà: SSR // HAD : Accès MS PA EHPAD SLD Accès Médecins libéraux par carte CPS 2015 Accès MS PH MDPH MAS, FAM, SAMSAH Inter-opérabilité avec le(s) ROR, Interfaçages avec les systèmes d information des établissements et des professionnels Domaine médicosocial Annuaire des structures : EHPA - Hébergement pour personnes âgées dépendantes ou non SLD Soins de longue durée Formulaire de demande d admission vers les structures de l annuaire Aide au remplissage du formulaire et à l orientation Gestion du dossier par le futur résident et ses référents Processus d échanges pour l admission réelle du patient Référentiels : médicaux, réglementaires, organisationnels Formulaire unique national Observatoire Equipe mobile nité mobile Cellule mobile Ex : Equipe mobile de gériatrie intra-hospitalière extra-hospitalière Fonction mobile - Cas complexe Commission cas complexe - Avis rééducatif et handicap - Intra ou extra hospitalière - Sanitaire et/ou médico-sociale - De zone géographique : bassin ou territoire - - Problèmes des ressources Equipe mobile - nité mobile - Cellule mobile Expériences - Diverses fonctions - Diverses modalités - Divers budget - Vers des nités mobiles ou nités ressources - Champ du handicap de la rééducation/réadaptation/réinsertion - Missions n Contribuer à la prise en charge du handicap n Intervention précoce en MCO pour limiter le risques de handicap ou de survenue de complications en cas d affections invalidantes majeures n Aide diagnostique, technique et aide à l orientation selon le handicap n Mise en place d un parcours de soin pour la personne handicapée avec contribution d une prise en charge rééducative/réadaptative n Élaboration de protocoles de rééducation/réadaptation dans les unités de soins (MCO, SSR, EPHAD, ) et à domicile (HAD, SAMSAH, SIAD,..). - 4

5 Cliniques n Offrir une expertise clinique et/ou technique, à visée diagnostique et/ou pronostique n Mettre en place avec les équipes de soins certaines modalités de prise en charge spécifiques (ex : ergothérapie, appareillage, déglutition, etc.,..) n Orientation/ parcours de soins n Proposer un parcours de soin personnalisé selon le contexte clinique, pronostic et social n Aider à structurer/développer ce parcours de soins en favorisant de nouvelles prises en charge, en particulier ambulatoire (HAD HDJ réseau ville-hôpital) Recherche n Développer des procédures de prises en charge alternatives en particulier ambulatoires n Evaluer l impact cliniques, fonctionnels et médico-économique des prises en charge, pour valider des concepts innovants n Ethique n Promouvoir et garantir l éthique vis-à-vis des patients présentant un handicap n Favoriser pour cette population vulnérable (et l entourage) une écoute et un accompagnement adapté Expérience Projet : équipe rééducation-réadaptation-réinsertion Cahier des charges : 1)Lien MCO et aval identification et fluidité de la filière 2)Rééducation et limitation du handicap 3)Réadaptation, réinsertion, parcours de soins, projet de vie 4)Offre de soins et égalité des chances 5)Suivi de la maladie chronique 6)Cohérence et efficience de la filière et du parcours des patients 5