Accouchement inopiné hors maternité Jean-Louis Chabernaud

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1 Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, RUBRIQUE PRATIQUE Accouchement inopiné hors maternité Jean-Louis Chabernaud Même si l accouchement inopiné hors maternité n est plus aussi fréquent qu il y a une cinquantaine d années, il n est pas rare. En France, il représente environ 0,5 % de la totalité des accouchements. En 1999, selon une enquête réalisée sur les accouchements inopinés à domicile où les équipes de SMUR sont intervenues, on comptait entre et naissances à domicile par an. Pour chaque SMUR, cela représentait environ deux accouchements par mois, sauf dans les régions parisiennes et lilloises où les équipes d urgence étaient confrontées à 50 accouchements par mois (1). Actuellement, du fait des restructurations hospitalières et des fermetures de maternités de proximité, une augmentation du nombre d accouchements accidentels est probable. Pour le médecin urgentiste et l équipe des SMUR, l accouchement extra-hospitalier représente une situation complexe du fait de la prise en charge conjointe de la mère et de l enfant (2, 3). Chacun des intervenants doit donc y prendre sa place. si la parturiente est à terme et ne prend pas en compte l envie de pousser de la patiente qui est un élément indiscutable en faveur d un accouchement imminent. Le dépistage de facteurs de risque Le dépistage de facteurs de risque pour la mère et l enfant, antérieurs à la grossesse ou reconnus pendant le travail, permet d ajuster les conduites à tenir et en particulier d identifier les contre-indications absolues à un accouchement par voie basse (dystocie déjà connue par procidence du cordon ou d un membre). Des éléments tels que la durée prévisible du transport et l imminence de l accouchement seront mis en balance. Il est préférable de prendre le temps de bien installer la mère afin de pratiquer l accouchement sur place plutôt que de risquer un accouchement en cours de transport. Tableau 1 Score de Malinas A. Cotation ÉVALUATION DE L IMMINENCE DE L ACCOUCHEMENT ET DE LA NAISSANCE À l arrivée sur les lieux de l accouchement, la question est de savoir si l accouchement sur place est possible et/ou nécessaire. La décision dépend notamment de l existence de pathologies maternelle et/ou fœtale connues, de la confirmation du travail en cours et surtout de l imminence de l accouchement. Parité I II III et + Durée du travail < 3 h 3 à 5 h 6 h Durée des contractions Intervalle entre les contractions < 1 min 1 min > 1 min > 5 min 3 à 5 min < 3 min Perte des eaux non récente > 1 La confirmation du travail en cours La confirmation du travail en cours repose sur le toucher vaginal effectué avec des gants stériles par le médecin urgentiste qui permet d apprécier l état de la dilatation cervicale, le mode de présentation de l enfant, ainsi que l état de la poche des eaux. Des contractions utérines rapprochées intenses et de longue durée confirment que le travail a réellement débuté. Un score clinique Un score clinique (score de Malinas A et B, Tableaux 1 et et 2) prédit le délai d accouchement en fonction de la dilatation cervicale et de la parité (4, 5). Il n est pertinent que SCORE = SCORE entre 5 et 7 : ATTENTION À score égal, les multipares accouchent + vite SCORE < 5 Prendre en considération : le délai d arrivée à la maternité Ambulance privée SCORE >7 SMUR ± sage-femme

2 448 Tableau 2 Score de Malinas B. Dilatation de Primipare Deuxième pare Multipare 5 cm à DC 4 h 3 h 1 h 30 7 cm à DC 2 h 1 h 30 min 9 cm à DC 1 h 30 min Quelques min Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 6 Tableau 3 Matériel nécessaire pour la prise en charge de la parturiente. Réglette de calcul de l âge gestationnel Antiseptique type Betadine gynécologique Gants stériles Ciseau à épisiotomie, pince de Kocher Sonde vésicale béquillée Syntocinon, seringue et trocart Garniture périodique et pansements américains stériles Sac poubelle. Délai < 1 heure Accouchement ATTENTION Prendre en considération : 1) le délai d arrivée à la maternité 2) l envie de pousser DC : dilatation complète ; DLG : décubitus latéral gauche ; SFA : souffrance fœtale aiguë. PRISE EN CHARGE DE LA PARTURIENTE Délai > 1 heure Transport en DLG + oxygène si SFA Installation de la parturiente pour un accouchement à domicile Une bonne installation garantie une expulsion dans de meilleures conditions. La parturiente est installée en décubitus dorsal en travers du lit, fesses au bord du lit, bassin surélevé par des oreillers et les pieds reposant chacun sur une chaise. La patiente attrape ses genoux et tire sur ses bras lors de chaque effort de poussée. Le lit est protégé par une toile cirée ou des draps propres et une bassine est installée au sol entre les deux chaises. La température de la pièce est augmentée avec les moyens disponibles sur place (radiateur d appoint, sèche-cheveux). Le matériel nécessaire à la réalisation de l accouchement et à l accueil du nouveau-né est préparé et vérifié, en même temps que l on examine et que l on installe la parturiente. Une table de réanimation peut ainsi être improvisée, à proximité de la mère, et le matériel nécessaire pour la mère (Tableau 3), comme pour l enfant (Tableau 4) est préparé. La plupart des accouchements réalisés à domicile se déroulent bien. Monitorage et surveillance de la parturiente La parturiente est surveillée de façon continue par un moniteur multiparamétrique (fréquence cardiaque, pression artérielle non invasive et saturation par oxymétrie pulsée) et sa température est notée dès l arrivée sur les lieux. Une hyperthermie est évocatrice d un contexte infectieux et/ou d une chorio-amniotite et laisse présager des problèmes pour le fœtus et le nouveau-né. La surveillance du rythme cardiaque du fœtus est réalisée à l aide d un Doppler fœtal (capteur sur l abdomen maternel). Un soluté de type cristalloïde est perfusé sur un ou deux abords veineux périphériques ( 18 gauges). En cas de souffrance fœtale aiguë (bradycardie au Doppler fœtal) une oxygénothérapie au masque à haute concentration est débutée. L analgésie est réalisée que par l inhalation au masque à haute concentration d un mélange équimoléculaire d oxygène et de protoxyde d azote (Kalinox ). En cas de souffrance fœtale ou au moment du dégagement de la tête, l administration de ce gaz est arrêtée et est immédiatement suivie d une oxygénothérapie maternelle à 10, 15 l/min. La surveillance au cours de toute la durée de l accouchement porte sur : le degré de dilatation de l orifice cervical et la progression de la présentation ; le rythme des contractions utérines ; la rupture de la poche des eaux et la couleur du liquide amniotique (un liquide teinté signe le début d une souffrance fœtale qui se confirme par l existence d un liquide méconial) ; l existence de métrorragies de sang rouge, en faveur d un placenta praevia ou de sang noir en faveur d un hématome rétro-placentaire. Dans ce dernier cas, il existe une indication d évacuation d urgence vers la maternité la plus proche afin de réaliser très rapidement une césarienne ; le rythme cardiaque fœtal ; le retentissement hémodynamique maternel (fréquence cardiaque, pression artérielle et SpO 2 ) ; l état de conscience de la patiente.

3 Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, Tableau 4 Matériel nécessaire pour le nouveau-né. Table de réanimation «de fortune», chauffage d appoint efficace, chronomètre, éclairage, sac en polyéthylène. Aspiration : système d aspiration d intensité réglable, avec possibilité de clampage ; sondes d aspirations n 6, 8 et 10, stériles ; flacon de rinçage stérile (sérum physiologique isotonique) ; aspirateur de mucosités. Oxygénation et ventilation : source d oxygène et d air avec débilitres ; ventilateur manuel (Ambu pédiatrique ou Laerdal enfant) avec masque nouveau-né (deux tailles 0 et 1) circulaire (contrôler la bonne position des valves et le bon fonctionnement de la valve de sécurité) ou Néopuff RD Fisher&Paykel (avec circuit à usage unique et mélangeur de fluides) ; boîte d intubation avec lames droites (Miller, Oxford ou Guedel, tailles 0 et 1), pince de Magill, jeu de piles et d ampoules de rechange ; sondes d intubation endo-trachéales à usage unique, de diamètre intérieur (mm) 2,5 (à canal latéral) 3 et 3,5 avec repère glottique et échelle centimétrique, raccords ; sonde pour PPC nasale (VS-PEP, CPAP) en silicone uni-narinaire (Vygon ) ; canules de Guedel ; oxymètre de pouls (de préférence avec logiciel Masimo SET ) avec capteurs pour nouveau-né. Tableau 4 (Suite) Matériel nécessaire pour le nouveau-né. Médicaments : glucosé à 5 et 10 % en ampoules de 10 ml ; bicarbonate semi-molaire (42 ) en ampoules de 10 ml ; adrénaline (ampoules 1 ml = 1 mg, à diluer dans 9 ml de sérum physiologique) ; glucagon (flacon de 1 mg) ; citrate de caféine (ampoule de 50 mg = 2 ml) ; sérum physiologique (remplissage vasculaire). Divers : casaque stérile, calot, masque, gants stériles ; stéthoscope néonatal ; tensiomètre pour nouveau-né (brassard : longueur 10 cm, largeur 2,5 cm) ou mesure automatique par oscillométrie (avec brassards de différentes tailles), intégré dans un appareil multiparamétrique (Fc, Fr, PANI et SpO2) ; sondes gastriques CH 6 et 8 ; Duoderm, sparadrap pour moustaches, teinture de benjouin («baume du commandeur») ; Hémocue (mesure instantanée de l hémoglobine). Renfort : Incubateur de transport (Médipréma Nite ) et respirateur néonatal (Babylog 2000 Dräger ou BabyPAC 100 Smiths Médical France SA/Médipréma). Perfusion : cathéters courts G24 (0,55 mm) ou G22 (0,70 mm) ; flacons de 250 ml de formule préparée de glucosé à 10 % avec électrolytes ; sparadrap autocollant transparent, compresses, désinfectant type chlorhexidine ; seringues (2, 5 et 10 ml), aiguilles, robinets à 3 voies, sérum physiologique en ampoules ; pousse-seringue électrique avec seringue de 50 ml et prolongateur ; flacon de Dextrostix ou BM test glycémie R, avec lancettes et lecteur ; plateau à cathétérisme ombilical, stérile comprenant : champ stérile troué et auto-collant, cathéter veineux ombilical ch 3,5, robinet à 3 voies, bistouri, seringues de 5 à 10 ml, aiguilles pompeuses, compresses, 1 ampoule de glucosé à 10 %, 1 ampoule de bicarbonate semi-molaire (42 ), pince à clamper protégée, pince courbe ou droite, aiguille montée et porte aiguille. ACCOUCHEMENT EUTOCIQUE SANS COMPLICATION Dans la grande majorité des cas, les accouchements réalisés en dehors de l hôpital se déroulent de façon simple et facile (6) : Il s agit pratiquement toujours d une présentation céphalique chez une patiente multipare. Dans certaines situations, en raison de l âge gestationnel, d une grossesse gémellaire ou d une pathologie maternelle ou parfois d une souffrance fœtale aiguë, l assistance d un SMUR pédiatrique peut être nécessaire (Tableau 5). Dilatation Lorsque la dilatation est complète, il faut rompre les membranes, si elles sont encore intactes (6). Après avoir mis des gants stériles, ce geste s effectue à l aide d une branche d une pince de Kocher tenue entre les doigts de la main droite et introduite dans le vagin. Il ne faut faire pousser la patiente qu à dilatation complète lorsque la présentation a

4 450 Tableau 5 Indications assistance anténatale par SMUR pédiatrique (si transfert maternel impossible avant l accouchement). Prématurité 32 semaines (grande prématurité) ; Hauteur utérine < 28 cm ; Grossesse gémellaire ; Pathologie maternelle à risque de retentissement fœtal : fièvre 38 C rupture de la poche des eaux 12 H liquide amniotique méconial hypertension artérielle non contrôlée métrorragies +++ utérus cicatriciel Présentation du siège ; Anoxie périnatale (souffrance fœtale aiguë). bien pris contact avec le périnée. On ne demande pas plus de trois poussées par contraction. L expulsion ne doit pas durer plus de 30 minutes. S il existe une circulaire du cordon, l enfant doit être dégagé en faisant passer le cordon autour de la tête. Si la circulaire est serrée (ce qui empêche l expulsion de l enfant), il faut couper le cordon entre deux clamps de Barr et terminer alors l accouchement. Épisiotomie Une épisiotomie destinée à limiter le risque de déchirure grave du périnée avec rupture du sphincter anal ou du canal anal peut être réalisée lors de la distension maximale de la fourchette vulvaire. Elle ne doit être réalisée, ni trop tôt (excessif) ni trop tard (insuffisant). Il s agit d une incision périnéale, faite au moment d une contraction, à l aide d une paire de ciseaux en position médio-latérale : 45 par rapport à la ligne médiane fourchette vulvaire-anus. Elle est oblique en bas et en dehors. L épisiotomie doit être limitée aux situations à risque associant les facteurs suivants : périnée rigide ou fragile, primiparité, macrosomie fœtale (pas toujours repérable facilement en pré-hospitalier), présentations podaliques, souffrance fœtale aiguë, arrêt de progression de la présentation et des efforts de poussée. Délivrance La délivrance est un moment particulièrement dangereux car une hémorragie peut mettre en jeu très rapidement le pronostic vital de la mère. Pour cette raison, il est préférable de terminer la délivrance avant le transport de la patiente, surtout si le trajet est long. L expulsion du placenta survient spontanément en général dans les trente Ne jamais tirer sur le cordon pour effectuer la délivrance. Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 6 minutes après l accouchement. La reprise des contractions utérines, une dizaine de minutes après l accouchement, assure le décollement placentaire. Le diagnostic de décollement placentaire ne peut être affirmé que lorsque le refoulement par le haut de l utérus par une pression suspubienne n entraîne pas la remontée simultanée du cordon. Il ne faut jamais tirer sur le cordon ombilical pour effectuer la délivrance. Le placenta expulsé est recueilli dans une bassine et on vérifie son intégrité. Ensuite, on l emballe dans un sac et il sera apporté à l hôpital lors du transfert de la mère et de l enfant pour une ultime vérification. Après l expulsion et la vérification du placenta, on s assure de la bonne rétraction utérine. Pour cela, on effectue un massage utérin manuel régulier pendant tout le transport pour lutter contre l hypotonie utérine. La perfusion rapide de 10 UI d Ocytocine (Syntocinon ) peut être utilisée facilement dès lors que la vacuité utérine est garantie. En cas de décollement placentaire incomplet qui expose à une hémorragie de la délivrance, une délivrance artificielle (révision utérine) doit être effectuée en milieu obstétrical dans les plus brefs délais. PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NÉ L adaptation à la vie du nouveau-né est habituellement appréciée grâce au score d Apgar à la première minute de vie, puis à 3 et 5 minutes (Tableau 6). Actuellement, ce score est moins utile pour décider d une réanimation du Tableau 6 Score d Apgar. Critères Fréquence cardiaque Cotations < 80/mn 80 à 100/mn > 100/mn Respiration 0 cri faible cri vigoureux Tonus 0 extrémités normal Réactivité 0 grimaces vive Coloration bleue ou blanche imparfaite rose Moyen chiffré, rapide mais subjectif d évaluer l état des grandes fonctions vitales à 1 minute de vie et d en apprécier l évolution à 3, 5 et 10 minutes.

5 Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, nouveau-né que pour en apprécier l efficacité. Dans l évaluation des grandes fonctions vitales à la première minute de vie, trois éléments sont essentiels (7-9) : la qualité et l efficacité des mouvements respiratoires spontanés ; le niveau de la fréquence cardiaque (auscultation cardiaque ou perception des battements artériels au niveau du cordon ombilical) ; l existence ou l absence d une cyanose généralisée. Trois situations peuvent schématiquement se présenter (Tableau 7) (8) L enfant va bien L enfant va bien (score d Apgar 7) et naît dans un liquide clair. Après l avoir soigneusement essuyé et séché, il est placé sur le ventre de sa mère, l aspiration des voies aériennes supérieures n est pas indispensable et souvent délétère (bradycardies réflexes). Tableau 7 Attitude pratique à la naissance. Ventilation Si : Mouvements respiratoires inefficaces Cyanose (SpO2 < 85 %) FC < 100/mn Si : Ventilation au masque/néopuff inefficace FC < 100/mn après ventilation au masque Liquide méconial et mauvais état initial (pour aspiration) Hernie diaphragmatique Dans l ordre : 1 Aspiration : Bouche Pharynx Narine " 2 Ventilation au masque : sauf si : liquide méconial hernie diaphragmatique " 3 Intubation endo-trachéale (de préférence par le nez) Sonde CH n 8 Dépression de 50 à 150 cm H 2 O Sonde perpendiculaire à la face Avec précaution Ballon auto-remplissable (300 à 500 ml) avec sac ou tuyau d enrichissement ou Néopuff RD avec circuit jetable Masque circulaire avec bourrelet ; taille 0 ou 1 Débit d O 2 : 6 l/min Poids < 2,5 kg 2,5 à 4 kg > 4 kg Diamètre sonde 2,5 3 3,5 Repère à la narine = poids (kg) + 7 cm, si PN est > 1 kg et fixation par moustache adhésive Sonde reliée au respirateur néonatal préréglé Hémodynamique Si : FC < 60/mn après ventilation efficace 1 Massage cardiaque externe " 2 Adrénaline intra-trachéale 1 ml = 1 mg dilué dans 9 ml de sérum physiologique Empaumer le thorax à 2 mains pouces sur le 1/3 inf. du sternum Fréquence = environ 90/min Poursuivre la ventilation sur tube à 30/mn 0,3 ml/kg (30 gammas/kg), renouvelable 1 à 2 fois Apport glucidique Perfusion intra-veineuse au pousse-seringue électrique Voie périphérique avec cathéter court Si échec et urgence : cathéter veineux ombilical (diamètre 35-1 er repère) Glucosé à 10 % avec électrolytes Débit = 3 ml/kg/heure

6 452 L enfant naît dans un état intermédiaire L enfant naît dans un état intermédiaire avec une hémodynamique conservée (score d Apgar entre 4 et 7) ; l enfant est porté sur la table où il peut être réanimé, un chronomètre est mis en route et l enfant est essuyé avec un linge stérile tiède. Le séchage permet des stimulations tactiles douces et constitue une étape fondamentale pour prévenir l hypothermie. Deux gestes sont alors essentiels : le positionnement de la tête pour assurer le dégagement des voies aériennes supérieures et faciliter la ventilation spontanée ou manuelle : les épaules seront légèrement surélevées par un petit billot pour éviter toute flexion ou extension de la tête sur le tronc ; la désobstruction des voies aériennes supérieures réalisée avec douceur par une sonde d aspiration de calibre 8 ou 10, en commençant d abord par la bouche, puis en poursuivant, toujours avec douceur et en une seule fois, par les deux narines. L aspiration gastrique et la vérification de la perméabilité oesophagienne ne s effectueront qu après plusieurs minutes de vie. Si le liquide amniotique est clair et les bruits du cœur sont perçus et en place, l enfant sera ventilé manuellement au masque en oxygène pur. Cela suffit dans la plupart du temps pour établir un score d Apgar > à 7, à 3 puis 5 minutes de vie. Le monitorage de l oxygénation sera ensuite assuré par la mesure de la SpO 2 (oxymétrie pulsée). Le nouveau-né va mal Le nouveau-né va mal : il est d emblée inerte, cyanosé ou pâle, sans ventilation spontanée, avec une fréquence cardiaque < 80/min «état de mort apparente» ou score d Apgar 3). Après désobstruction, on ventilera rapidement au masque (au mieux avec le Néopuff Fisher & Paykel Healthcare) (figure 1) en oxygène pur, sauf en cas de liquide méconial (imposant l intubation endotrachéale d emblée). Dans la minute qui suit l évolution se fait le plus souvent vers une amélioration rapide et franche : l enfant rosit, sa fréquence cardiaque se normalise, sa respiration devient autonome et sa réactivité s améliore. Si le nouveau-né reste dans un état préoccupant et il faut alors l intuber et le ventiler manuellement ou artificiellement en oxygène pur (figure 2). La récupération est alors rapide. Il faut se garder généralement d extuber trop rapidement ce type de nouveau-né et il est préférable de le confier à une équipe pédiatrique pour le transférer dans une unité de réanimation. Si une inefficacité cardio-respiratoire persiste, après avoir éliminé toute erreur technique (c est-à-dire essentiellement une intubation défectueuse), il faut pratiquer un massage cardiaque externe conjointement avec l administration intra-trachéale d adrénaline diluée (0,1 mg/kg). Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 6 Figure 1. Insufflateur à pression contrôlée type Néopuff. Figure 2. Nouveau-né intubé et ventilé. Si le liquide amniotique est méconial Si le liquide amniotique est méconial, il faut d abord réaliser une aspiration buccopharyngée avant le dégagement complet des épaules et des premiers mouvements respiratoires, puis une aspiration pharyngée soigneuse d abord au niveau de la bouche sous laryngoscope, puis de chacune des narines. Une aspiration trachéo-bronchique après intubation endotrachéale n est réalisée que si l enfant naît avec un mauvais score d Apgar. L aspiration trachéo-bronchique immédiate permet d affirmer ou d infirmer l inhalation méconiale. Après une première aspiration trachéale, la ventilation au masque peut être débutée si nécessaire, jusqu à

7 Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, acquisition d une autonomie respiratoire. Les aspirations endotrachéales seront poursuivies tant qu elles seront productives. Le plus souvent, le nouveau-né sera laissé intubé et transféré en unité de réanimation néonatale afin de faire le point et de poursuivre les aspirations associées à la kinésithérapie avant d envisager l extubation. En dehors de «l état de mort apparente» En dehors de «l état de mort apparente», qui nécessite des gestes de réanimation urgents, il faut dans l ordre : clamper stérilement et précocement le cordon avant d envisager la désobstruction des voies aériennes supérieures et la vérification de la perméabilité oesophagienne, tout en essuyant et en réchauffant le nouveau-né. L hypothermie Elle peut avoir des conséquences graves chez le nouveauné en phase d adaptation et grever le pronostic fonctionnel et vital ultérieur. Il est donc nécessaire de la prévenir dès la naissance de l enfant : en augmentant la température ambiante : augmentation du chauffage de l habitation, chauffage d appoint, utilisation d un sèche-cheveux dirigé vers le plafond (jamais vers l enfant : risque de graves brûlures) ; en essuyant l enfant au niveau de l ensemble du corps et plus particulièrement au niveau de la tête, avec un linge stérile sec et chaud ; en le mettant d emblée dans un sac en polyéthylène (figure 3) avec un bonnet en jersey, surtout s il naît prématurément (10) ; en limitant les allées et venues et en évitant les courants d air autour de l enfant. Le contact peau à peau du bébé avec sa mère est aussi un excellent moyen de réchauffement quand l enfant va bien (11). L hypoglycémie (glycémie < 2 mmol/l chez le nouveau-né à terme) La glycémie du nouveau-né est généralement appréciée par une méthode semi-quantitative (BM-test-glycémie RF ). Le prélèvement est réalisé sur les bords du talon après la première demi-heure de vie (sinon la glycémie mesurée est le reflet de celle de la mère). La correction peut être faite par la bouche (à la seringue) si le terme est > 34 SA et si le nouveau-né est sans signe de détresse. Sinon, selon la situation, la sonde gastrique ou la perfusion périphérique seront utilisées. LE TRANSFERT DE LA MÈRE ET DE L ENFANT La prise en charge de la mère Après avoir vérifié sa pression artérielle et l absence d hémorragie après la délivrance, la mère sera transférée vers la maternité où elle a été suivie initialement ou celle qui est la plus proche. Les indications du transfert spécialisé du nouveau-né Dans certaines circonstances, en raison de la gravité de la situation, le nouveau-né sera pris en charge par un SMUR pédiatrique (s il en existe un dans la région), doté d un matériel approprié (figure 4) et transféré en réanimation néonatale (Tableau 7) (7-9, 12). Dans tous les autres cas, on essaiera de transférer le nouveau-né dans une structure néonatale intégrée à la mater- Figure 3. Nouveau-né dans un sac en polyéthylène et en incubateur radiant de transport. Figure 4. Module de transport pédiatrique (SMUR pédiatrique de Clamart, SAMU 92).

8 454 nité où la mère est elle-même transférée. Une fiche de liaison obstétrico-pédiatrique est rédigée et remise à l arrivée en plus des fiches de transport de la mère et de l enfant. Elle comporte un résumé de la grossesse, du déroulement de l accouchement, des premières minutes de vie de l enfant et des gestes entrepris avec les résultats obtenus. CERTIFICAT DE NAISSANCE La rédaction d un certificat de naissance est une obligation légale et incombe au médecin (ou parfois à la sage-femme) qui a assisté à l accouchement. Ce certificat qui peut être fait sur papier libre, avec en tête et coordonnées du SMUR, précisera le nom du médecin ayant pratiqué accouchement, l identité de la mère, le jour, l heure, commune de naissance (expulsion), le sexe et prénom de l enfant, état du nouveau-né : vivant ou sans vie, viable ou non viable (selon le terme et le poids). Le certificat et daté et signé ce qui permettra que la déclaration de naissance soit faite à l officier de l état civil du lieu de naissance, dans les 3 jours suivant l accouchement. En cas de naissance très prématurée, il est possible de faire un certificat de naissance à partir de 22 semaines d âge gestationnel et 500 g de poids de naissance, même si l enfant ne vit que quelques minutes. Ceci permet aux parents d avoir accès à tous les droits sociaux liés à la naissance, et les aide considérablement sur le plan relationnel et psychologique, notamment dans leur travail de deuil. CONCLUSION Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 6 Tableau 8 Indications d appel au SMUR pédiatrique après la naissance de l enfant (dépendantes aussi du lieu, du contexte et de la saison). Prématurité < 35 semaines ; Poids de naissance < g ; Anoxie périnatale grave (liquide amniotique méconial) ; «État de mort apparente» (Score d Apgar 3) ; Détresse vitale (respiratoire ou hémodynamique) franche ; Hypoglycémie et/ou hypothermie sévères (glycémie < 1,4 mmol/l et température < 35 C) et non résolutives L accouchement extra-hospitalier reste un accouchement à risque pour la mère et son enfant, malgré une prise en charge rapide par les services de secours spécialisés. La médicalisation précoce des services d urgence, avec parfois l appoint d une sage-femme et/ou l intervention d une équipe spécialisée de pédiatrie avant ou après la naissance, permet de prendre en charge au mieux cette situation. Une enquête présentée en octobre 2003, a mis en exergue certaines difficultés concernant le matériel et les procédures médicales ou administratives (9). Ainsi un quart (24,2 %) des SMUR a recours occasionnellement à une équipe spécifique (sage-femme, obstétricien ou pédiatre ). Dans plus de la moitié des cas (59 %), l envoi de renfort humain (sagefemme, pédiatre ou SMUR pédiatrique ) et matériel (incubateur et/ou respirateur néonatal), est possible. Les auteurs ont relevé plusieurs insuffisances concernant le matériel présent dans chaque ambulance de réanimation : absence d un insufflateur manuel adapté (7 %), d un bonnet en jersey (12,6 %), d un sac en polyéthylène (71,6 %), d un brassard adapté pour la mesure de la PA (10,5 %) et d un capteur néonatal de SpO 2 (5,3 %). Un tiers seulement des SMUR disposait d une procédure de prise en charge médicale écrite et 18 % d une procédure administrative (certificat de naissance et fiche de liaison) (Tableau 8). Des progrès restent donc encore à réaliser. RÉFÉRENCES 1. Jouan PL, Lecuit JC, Courjault Y, Chassevent JL. Enquête sur les accouchements inopinés à domicile : stratégie en régulation. Revue des SAMU 2001; 23: Barbier ML, Sanchez P, Cortesi C, et al. Naissances inopinées à domicile en Ile de France. Rev SAMU, 1990;2: Olivier S, Guidicelli B, Gamerre M. L accouchement à domicile. Rev Fr Gynécol Obstét 1994;89: Malinas Y, Bourbon JL. ABC des urgences obstétricales. Paris, Masson, Faudemay C, Pellegrini M, Mollard J, et al. Le score de Malinas une aide précieuse à la régulation d un appel obstétrical. La revue des SAMU 1990; 2: Menthonnex E, Hamel V, Corbillon M, Dallay D. Réalisation d un accouchement hors maternité. SAMU-SMUR et Périnatalité. Journées Scientifiques de SAMU de France, Bordeaux Société Française d Éditions Médicales, 2004 ; p Chabernaud JL, Boithias C, Leyronnas D, et al. accouchement extra-hospitalier : prise en charge. J Pédiatr Puériculture 1997;10: Chabernaud JL. Prise en charge du nouveau-né en salle de naissance : actualités. Réalités pédiatriques 2002;72: Diependaele JF, Templier F, Chabernaud JL, Dupont M. Naissance hors maternité ; prise en charge de l enfant. SAMU-SMUR et Périnatalité. Journées Scientifiques de SAMU de France, Bordeaux Société Française d Éditions Médicales, 2004 ; p Lenclen R, Mazraani M, Couderc S, Paupe A, Hoenn E. Utilisation d un sac en polyéthylène : un moyen d améliorer l environnement thermique du prématuré en salle de naissance. Arch Pediatr 2002;9: Sontheimer D, Fischer CB, Kerstin E B. Kangaroo transport instead of incubator transport. Pediatrics.2004;113: Lavaud J, Barbier ML, Chabernaud JL, Lode N, André P (Groupe Inter- SMUR pédiatrique de l Ile de France). Réanimation et transport pédiatriques. Ed Masson Paris 2001, 211 pages. Tirés à part : Jean-Louis CHABERNAUD, SMUR pédiatrique, CHU Antoine-Béclère 157, rue de la Porte de Trivaux, Clamart.

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Accueil du nouveau-né en cas d accouchement extra-hospitalier 1 Accueil du nouveau-né en cas d accouchement extra-hospitalier Chabernaud JL. SMUR pédiatrique (SAMU 92), CHU Antoine-Béclère (AP-HP) 157, rue de la Porte de Trivaux 92141 Clamart. Tél : 01-45-37-46-14

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