Douleur Thoracique. C. Perrier N. Dublanchet T. Petrovic

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1 Douleur Thoracique C. Perrier N. Dublanchet T. Petrovic

2 QUEL EST LE CONTEXTE? (4) L arrivée de l échocardiographie aux urgences Écho coeur = première ligne paraclinique du cardiologue Remplace évaluation HDN invasive du réanimateur Kaul et al. J Am Soc Echocardiogr. 1994; 7: COMPREHENSIVE ECHO Aide le cardiologue à diagnostiquer le SCA à l accueil Sabia et al. Circulation. 1991; 84: Évolution technique (miniaturisation ) Aide l urgentiste à appréhender ACR, tamponnade puis HDN Wellford et al. Emerg Med Clin North Am. 1995; 13: Moore et al. Academic Emergency Medicine 2002; 9:186:193 FOCUSED CARDIAC ULTRASOUND

3 LES DIFFÉRENCES ESSENTIELLES COMPREHENSIVE ECHO - Évaluation exhaustive morphologique et fonctionnelle - Étiologie d une pathologie déjà identifiée «cardiaque» - Décisions thérapeutiques court et LONG terme FOCUSED CARDIAC ULTRASOUND - Focalisée sur: - Question cible - Image cible - Réponse «binaire» - Intégration à un processus de stratification diag, thérap IMMÉDIAT «PARACLINIQUE > CLINIQUE» «CLINIQUE > PARACLINIQUE»

4 Le «FATE PROTOCOL» EUROPÉEN European Journal of Anaesthesiology 2004; 21: FATE = FOCUS ASSESSED TRANSTHORACIC ECHO

5 Y A-T-IL UN CONSENSUS? J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010; 23: Se penche sur la question diagnostique comme thérapeutique

6 LES 6 GRANDES INDICATIONS Par: Taille du VG + fonction globale VCI et variation respiratoire «a time-sensitive assessment of the symptomatic patient»

7 AUTRES INDICATIONS? - Dissection Aortique? - Masse intracardiaque? - Dysfonction VG segmentaire? - Dysfonction valvulaire? - Endocardite? PEUVENT ÊTRE SUSPECTÉS mais EN AUCUN CAS AFFIRMÉS OU ÉLIMINÉS!!! INDICATION DE «COMPREHENSIVE ECHO» VOIRE AUTRES! (TDM AORTE)

8 2 CONSÉQUENCES MAJEURES - NE JAMAIS FAIRE SORTIR UN PATIENT SUR L UNIQUE BASE D UNE ÉCHOGRAPHIE; C EST UN FAISCEAU D ARGUMENTS - LA DISCORDANCE ENTRE LE RÉSULTAT ÉCHO ET LA CLINIQUE DOIT AMENER À UNE ÉCHOGRAPHIE EXHAUSTIVE DE CARDIOLOGUE, TOUT COMME LES NON- INDICATIONS À LA «FOCUS ÉCHO»

9 Quelques bases 2,5 à 4 MHz COUPLÉ à L ECG!

10 Quelques bases (2) Parasternales Sus-sternale Extraction des différentes «fenêtres» Sous-sternale Parasternales Apicales Sous sternale Sus-sternale

11 L épanchement péricardique Évaluation simple, courbe d apprentissage rapide, réponse «presque binaire» (oui/ non mais aussi volume grossier; circonférentiel?) CETTE IMAGE + HYPOTENSION, TACHYCARDIE, TJ, POULS PARADOXAL = TAMPONNADE Faisceau d arguments! OU: Épanchement écho + fièvre, syndrôme viral, douleur typique = péricardite

12 L épanchement péricardique (2) HAUTE SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ POUR L URGENTISTE, MÊME POUR ÉPANCHEMENT TRAUMATIQUE

13 L épanchement péricardique (3) LES LIMITES: - ÉPANCHEMENT DE FAIBLE ABONDANCE MAIS CLINIQUE ÉVOCATRICE donc «discordante» avec la FOCUS - CONSÉQUENCES SUR LE REMPLISSAGE (VD+++) = ÉCHOGRAPHIE DÉTAILLÉE SPÉCIALISÉE, SAUF CONTEXTE TRAUMATIQUE ET PATIENT INSTABLE J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010; 23:

14 L épanchement péricardique (4) 500 cc à 1L: décollement antérieur plus de 2cm diast EN France, ENSEIGNÉ DANS LES FORMATIONS ÉCHO 300 à 500 cc: 1 à 2cm, postéro lat +/- ant 100cc à 300cc: rarement circonférentiel, essentiellement postérieur, moins de 1cm diast. Moins de 100cc: systolique uniquement

15 ÉVALUATION FEVG GLOBALE DEUX MÉTHODES EMPLOYÉES AUX URGENCES PRINCIPALEMENT: «VISUELLE» MÉTHODE DE SIMPSON

16 ÉVALUATION FEVG GLOBALE UN TRAVAIL MAJEUR (bien que sur petit effectif) Moore et al. Academic Emergency Medicine 2002; 9:186:193

17 FEVG GLOBALE (2) Moore et al. Academic Emergency Medicine 2002; 9:186:193 - Praticiens urgentistes formés (lourdement) Échos non cardio prérequises, 6h théorie - Vidéos + 2 jours pratique avec cardiologue - En aveugle d une évaluation cardiologique - FEVG Simpson et visuelle simplifiée («bon, moyen, mauvais», tranches de fevg 30%, 50%, 60%) - Variabilité inter-observeurs par cardiologue tiers - Sur patients présentant état de choc à l exclusion des SCA ST+, ACR récupérés POINTS POSITIFS + Corrélation presque significative à la mortalité Résultats: - 50 inclus - Temps moyen examen 17 minutes - Mais 4 minutes pour FEVG visuelle - FEVG simpson MOYEN 46 vs 44 (p=0.085) - Bonne corrélation méthode visuelle

18 FEVG GLOBALE (2) Moore et al. Academic Emergency Medicine 2002; 9:186:193 - Praticiens urgentistes formés (lourdement) - En aveugle d une évaluation cardiologique - FEVG Simpson et visuelle simplifiée («bon, moyen, mauvais», tranches de fevg 30%, 50%, 60%) - Variabilité inter-observeurs par cardiologue tiers - Sur patients présentant état de choc à l exclusion des SCA ST+, ACR récupérés Résultats: - 50 inclus - Temps moyen examen 17 minutes - Mais 4 minutes pour FEVG visuelle POINTS NÉGATIFS - FEVG simpson MOYEN 46 vs 44 (p=0.085) - Bonne corrélation méthode visuelle

19 ÉLARGISSEMENT DU VD

20 Les coupes grand axe et petit axe 20

21 La coupe grand axe 21

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23 La coupe petit axe 23

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25 La coupe apicale 2, 4 et 5 cavités Évaluation de : Péricarde Contractilité VG Taille VG, Rapport VD/VG Fuite Valvulaire 25

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30 FATE-protocol European journal of anesthesiology (2004) 30

31 Jouons un Peu 31

32 Jouons un Peu 32

33 Jouons un Peu 33

34 Jouons un Peu 34

35 Jouons un Peu 35

36 EP Clinique Echographie Vasculaire Echographie Pulmonaire Echographie Cardiaque

37 Démarche diagnostique : y penser! La suspicion est clinique, mais Les faits Embolie pulmonaire confirmée Embolie pulmonaire non confirmée Dyspnée 50 % 51 % Douleur pleurale 39 % 28 % Toux 23 % 23 % Douleur thoracique rétro sternale 15 % 17 % Fièvre 10 % 10 % Hémoptysie 8% 4% Syncope 6 % 6 % Douleur unilatérale d un membre inférieur 6 % 5 % Signes de TVP (œdème unilatéral d un membre inférieur) 24 % 18 % * Adapté de Pollack et al. (2011). J Am Coll Cardiol.

38 Démarche diagnostique : y penser! Pas d improvisation : l expérience ou les scores <2: PC faible (8%) 2-4 : PC modérée (29%) 5: PC élevée (64%) Klok FA 1, Mos IC, Nijkeuter M, Righini M, Perrier A, Le Gal G, Huisman MV. Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med 2008;168:

39 Démarche diagnostique Score => D-Dimères => Imagerie Suspicion d EP aiguë sans choc ou hypotension Calcul de la probabilité clinique : faible, intermédiaire, élevée faible, intermédiaire élevée D Dimères < 500 ou < âge x 10 > 500 ou > âge x 10 Angioscanner Angioscanner Négatif Positif Positif Négatif Pas de traitement anticoagulant Traitement anticoagulant Traitement anticoagulant Stop ou autre investigation

40 ECHO VASCULAIRE

41 Echographie 4 Points

42 Compression 4 Points Facile, 20 examens, ½ journée apprentissage Rapide (vs DD) Diagnostic différentiel Sécurité, en niveau II, permet l exploration des iliaques, VCI.

43 Recommandation ERC

44 Echographie Pulmonaire

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46 observées chez 60,6% des patients atteints d embolie pulmonaire confirmées. LES LIMITES: Les lésions embolies associées peuvent être détectés que quand elles s étendent à la périphérie du poumon. Seulement 66% de la superficie du poumon périphérique est accessible à l'examen échographique, le reste étant recouvert par les structures osseuses.

47 Sur 62 Patients, 39 avec EP, 30 de diagnostiqué par US

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49 Role of Transthoracic Lung Ultrasonography in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS One, 10(6), Jiang, L. (2015). Intéressant MAIS Biais de recrutement EP et non sur la douleur Thoracique Très opérateur dépendant (en clair Niveaux 2) N a aucune utilité si pas de pré Test

50 ECHOGRAPHIE CARDIAQUE

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56 Les evidences

57 2 Niveaux Niveau 1 VD > VG Septum paradoxal Niveau 2 Id 1 + TAPSE Vitesse IT VCI CPA/CPC

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60 ERC 2015 La dilatation du VD n est vue que dans 25% des cas Non systématique Non recommandée pour le diagnostic d EP lorsque la suspicion est non élevée. MAIS PAR CONTRE Outil diagnostique indispensable dans le choc et les probabilités élevées.

61 Stratification pronostique sur le risque de décès Présentation à l admission Paramètres de gravité Imagerie et Biomarqueurs fonction VD(Tropo/BNP)

62 Apprécier le risque de décès : PESI simplifié Gravité clinique des EP : score de PESI simplifié Cancer 1 Insuffisance cardiaque ou insuffisance respiratoire âge > 80 ans SpO 2 < 90 % TAS < 100 mmhg FC > 110 bpm Mortalité à J30 PESIs = % [0.0 ; 2.1] EP non grave PESIs % [8.5 ; 13.2] Le score simplifié de PESI (spesi) s interprète de la manière suivante : score de spesi = 0 => EP non grave - score de spesi 1 => EP de gravité D'après intermédiaire Jimenez et al. Arch Intern Med 2010;170:

63 Stratification pronostique sur le risque de décès Présentation à l admission Paramètres de gravité Imagerie et fonction VD Biomarqueurs (Tropo/BNP)

64 Poumon Normal 64 Tomislav Petrovic

65 PARENCHYME SYNDROME INTERSTITIEL Lignes B (Fusées pleurale) Nombreuses à très nombreuse Réalisant alors l aspect «en rideau» Image D. Lichtenstein Lichtenstein D. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997

66 PARENCHYME Paroi cutanée Côte Ligne pleurale Ligne A Cône d'ombre Ligne B

67 p a r g o h Ec o h T hie 67 e u q i c a r