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1 Établissement : No de soumission : No de commande : No de BT : Date : No de BL : Évalué par : No de compte : Livré à : Manuel d utilisation : Français Anglais Identifiant de la personne assurée : No Description de l'appareil Prix No RAMQ 1 Fauteuil roulant à propulsion manuelle intermédiaire PRIMA 1 (châssis pliant de classe A) 117 $ Couleur Gris argent Rouge rubis Bleu azur Noir lustré SF Description des composants 3 Option robuste $ Dimensions de siège Mécanisme de pliage 3 Largeur de siège 1 po 1 po 17 po 18 po SF - Profondeur de siège Modification de la largeur Modification de La profondeur 1 po 1 po 17 po 18 po SF - 19 po 99 $ po 99 $ po 200 $ C.S. 22 po 200 $ C.S. 19 po 101 $ C.S. 20 po 101 $ C.S. Type, angle et hauteur de dossier 7 Mécanisme de dossier fixe à 90º SF - 8 Mécanisme de dossier réglable en angle Spécifier l angle d inclinaison : 8º 90º 9º (std) 100º 10º 110º SF - 9 Dossier dynamique tension douce régulière ferme 13 $ Montants de dossier 10 Angle des Angle droit (0 ) SF - 11 montants Angle de 8 SF - Hauteur de dossier 12 Hauteur de 1 po 1 po 17 po 18 po 19 po 20 po SF - 13 dossier 18 po 19 po 20 po 21 po 22 po 23 po SF - Capitonnages de siège et de dossier 1 Souple à tension réglable SF Siège Rigide surbaissé -1 po -2 po 9$ C.S. 1 Non-requis SF - 17 Plat, en mousse de 2 po 0 $ Coussin de siège Plat, en mousse de 3 po $ Non-requis SF - 20 Souple SF Dossier Souple à tension réglable 0 $ Capitonnage non requis SF - Accessoires de dossier 23 Barre de tension de dossier avec ancrage d appuie-tête 7 $ Appuie-tête 2 Support d appuie-tête réglable en hauteur et en profondeur 3 $ Coussin d appuie-tête plat 7 0 $ / Rev. 10

2 No Description des composants Prix No RAMQ Appuie-bras type «U», amovibles, escamotables (paire) T1 Appuie-bras courts, réglables en hauteur 8 po à 12 po 10 po à 1 po SF Garnitures de confort profilées courtes 8 8 $ Garnitures de confort droites courtes SF Appuie-bras longs, réglables en hauteur 8 po à 12 po 10 po à 1 po SF Garnitures de confort profilées longues 8 8 $ Garnitures de confort droites longues SF Rallonge d appuie-bras 3 po 9 $ C.S. La hauteur d assemblage des appuie-bras est de : po (± ½ po) Appuie-bras type «T», amovibles (paire) 10, T2 Appuie-bras courts, réglables en hauteur 8 po à 12 po 10 po à 1 po SF Garnitures de confort profilées courtes 8 $ Garnitures de confort droites courtes SF Appuie-bras longs, réglables en hauteur 8 po à 12 po 10 po à 1 po SF Garnitures de confort profilées longues 8 $ Garnitures de confort droites longues SF La hauteur d assemblage des appuie-bras est de : po (± ½ po) Appuie pieds amovibles et pivotants 31 Appuie-pieds 70 parallèles (paire) T3 1 po à 19 po 19 po à 21po SF Appuie-pieds 0 parallèles (paire) T 1 po à 19 po 19 po à 21 po SF Appuie-moignon réglable installation : droite gauche 20 $ La longueur d assemblage des appuie-jambes est de : po (± ¼ po) 3 Appuie-jambes élévateurs (paire) T Appuie-jambes élévateurs compensateurs manuels, appuie-mollets rembourrés plats et palettes rabattables incluses (réglable en longueur 1 po à 21 po Palette standard Surdimensionnée La longueur d assemblage des appuie-jambes est de : po (± ¼ po) 200$ 7100 Palettes rabattables (paire) 3 Palettes rabattables, format standard SF Palettes rabattables, surdimensionnées 8 $ Palettes réglables en angle et en profondeur, format standard 88 $ Palettes réglables en angle et en profondeur, surdimensionnées 98 $ Accessoires d appuie-pieds 39 Appuie-mollets rembourrés plats, ajustables en profondeur et en hauteur (paire) 30 $ Courroies d appuie-talons réglables (paire) SF Courroie d appuie-mollets (unité) simple double 1 $ Pare-chocs avant à roulettes (paire) 20 $ Freins et rallonges de leviers de freins (paire) 3 Freins standard à blocage par poussée 11 SF Freins standard à blocage par traction SF Rallonges de levier de freins, télescopiques 20 $ Freins anti-recul 12 0 $ Accessoires 7 Ceinture de positionnement à boucle de type «automobile» position : en crurale pelvienne SF Ceinture de positionnement à velcro position : en crurale pelvienne SF Porte-canne installation : droite gauche 2 $ Protège-rayons (paire) 10 $ Points d ancrage pour transport adapté (paire) SF - 2 Anti-basculants à roulettes (paire) SF / Rev. 10

3 No Description des composants Prix No RAMQ Roues avant (paire) FOURCHES Roues avant pneus semi-durs haute densité po x 1 ½ po po x 1 ½ po SF Roues avant pneus semi-durs 0 7 po x 1 po 8 po 1 ½ po SF haute densité 1 Roues avant pneus semi-durs 8 po x 1 ¼ po SF Roues avant pneus à chambre à air po x 1 ¼ po 7 po x 1 ¾ po 8 po x 2 po 20 $ Roues arrière (paire) Pneus à chambre à air pression 3 standard 20 po 22 po 2 po Renforcées 13 SF Roues arrière à pneus semi-durs 20 po 22 po SF rayons pneus semi-durs 2 po SF renforcées pneus semi-durs 22 po 2 po 100 $ Roues arrière en plastique moulé Pneus semi-durs 20 po 22 po 2 po 2 $ C.S. Cerceaux de conduite (paire) 8 Lisses (en aluminium anodisé) SF Plastifiés SF Cerceaux de conduite En mousse (antidérapante) 80 $ À projections obliques (longueur 1 ½ po, angle ) SF Non requis SF - Essieux de roues arrière (paire) 73 Filetés SF Essieux 7 À dégagement rapide SF Plaques d ajustement des roues arrière (paire) 7 Plaques positions des essieux arrière SF - 7 Position pour amputé (Position #) 20 $ Composant facultatif 77 Unité auxiliaire de propulsion motorisée (MAP) 1 manette : droite gauche $ Composant en considération spéciale 78 Propulsion manuelle centrale $ C.S. TOTAL : 3/ Rev. 10

4 Arrière du fauteuil Figure 1: Cocher la position désirée des roues arrière (std) Plus les roues arrière sont vers l arrière, plus le fauteuil est stable Note : Roues arrière 2 po et profondeur de siège de 1 po et moins, les positions supérieures à 2 sont incompatibles. COMMENTAIRES À L ATTENTION D ORTHOFAB Note Ligne Description 1 Ligne 1 La configuration de base du Prima a rencontré les essais ISO-717-8:1998 avec un mannequin de 20 lb. 2 Ligne 3 L option robuste a rencontré les essais ISO 717-8:1998 avec la configuration suivante : Lignes 1, 3, ( profondeur : 18 po), ( largeur : 19 po ), 8 (100 deg.), 10, 12 (18 po), 1, 21, 23, 2, 31, 3, 0, 3, 7, 1, 2, ( HSS AV : 19-1/ po et HSS AR : 17-1/8 po ), 2 (8x2), 3 (2po renforcés), 8, 73, 7 (renforcée position 2). Les essais ont été faits avec un mannequin de 30 lb. L option robuste inclut : mécanisme de pliage double ou simple renforcé, mécanisme de pliage simple renforcé si profondeur de siège 1 po et moins et diminution de hauteur 1-1/, 2-1/2 ou 3-1/2 po. et plaques de positions arrière renforcées. 3 Ligne Livré avec mécanisme de pliage simple. Si mécanisme de pliage simple renforcé ou double désiré, cocher l option robuste (ligne 3). La largeur 1 n est pas offerte avec l option robuste. Ligne et Requiert option robuste (ligne 3). Ligne 9 Disponible avec un angle de dossier de 90, 9 et 100 deg. (ligne 8). Non disponible avec mécanisme de dossier fixe à 90 deg (ligne 7). Ligne 2 Requiert barre de tension de dossier avec ancrage d appuie-tête (ligne 23). 7 Ligne 2 Requiert support d appuie-tête réglable en hauteur et en profondeur (ligne 2). 8 Ligne 2 et 27 Bloque l escamotage de l appuie-bras en U 9 Ligne 28 Non-disponible avec un appuie-bras en T (ligne 29 ou 30). 10 Lignes 29 et 30 Incompatible avec option robuste (ligne 3). 11 Ligne 3 Si interférence avec les appuie-pieds lors de l escamotage, le fauteuil sera livré avec des freins standard par traction. 12 Ligne Incompatible avec frein par traction. 13 Ligne 3 Requiert option robuste (ligne 3). 1 Ligne 77 Disponible dans les largeurs 1, 17, 18, 19 et 20 po de large. Non disponible avec la position de hauteur sol-siège arrière 1. Non disponible avec mécanisme de dossier fixe à 90 deg. (ligne 7) ou un dossier dynamique (ligne 9). Consulter le manuel d utilisateur du module d aide à la propulsion pour connaître les capacités du produit en fonction du poids de l utilisateur. 1 Ligne 78 Non disponible avec mécanisme de dossier fixe à 90 deg. (ligne 7). TABLEAUX : T1 HAUTEURS des appuie-bras en U minimum possibles selon la hauteur et le diamètre de la roue arrière Hauteur arrière (position) Roue 20 po Roue 22 po Roue 2 po position PRIMA " 10" 10" 10" 8 T2 HAUTEURS des appuie-bras en T minimum possibles selon la hauteur et le diamètre de la roue arrière Hauteur arrière (position) position PRIMA Roue 20 po Roue 22 po Roue 2 po 10" 11" 10" / Rev. 10

5 T3 T APPUIE-PIED HAUTEUR SOL SIÈGE PALETTE RABATABLE STD. 70 LONGUEURS DES APPUIE-PIEDS POSSIBLES SELON LA HAUTEUR SOL/SIÈGE AVANT DE L'ASSISE À 0 PALETTE RABATABLE PALETTE RÉGLABLE EN ANGLE ET PROF. STD. ET 1 " 1" et 1" 1" et 1" 1" et 1" 1 1/2 " 1" à 1" 1" à 1" 1"et 1" 1 " 1" à 1" 1" à 1" 1" à 1" 1 1/2" 1" à 17" 1" à 17" 1" à 1" 1 " 1" à 17" 1" à 17" 1" à 17" 1 1/2" 1" à 1 1" à 1 1" à 17" 1 3/" 1" à 1 1" à 1 1" à 1 17 " 1" à 1 1" à 1 1" à /" 1" à 1 1" à 1 1" à /2" 1" à 1 1" à 1 1" à /" 1" à 1 1" à 1 1" à 1 18 " 1" à 20" 1" à 1 1" à /" 1" à 20" 1" à 20" 1" à /2" 1" à 20" 1" à 20" 1" à /" 1" à 20" 1" à 20" 1" à 20" 19 " 1" à 21" 1" à 20" 1" à 20" 19 1/" 1" à 21" 1" à 21" 1" à 20" 19 1/2" 1" à 21" 1" à 21" 1" à 20" PLUS DE 19 3/" 1" à 21" 1" à 21" 1" à 21" APPUIE-PIED HAUTEUR SOL SIÈGE PALETTE RABATABLE STD. 0 LONGUEURS DES APPUIE-PIEDS POSSIBLES SELON LA HAUTEUR SOL/SIÈGE AVANT DE L'ASSISE À 0 PALETTE RABATABLE PALETTE RÉGLABLE EN ANGLE ET PROF. STD. ET 1 " 1" à 1" 1" à 1" 1" à 1" 1 1/2 " 1" à 17" 1" à 17" 1" à 17" 1 " 1" à 17" 1" à 17" 1" à 17" 1 1/2" 1" à 1 1" à 1 1" à 1 1 " 1" à 1 1" à 1 1" à 1 1 1/2" 1" à 1 1" à 1 1" à 1 1 3/" 1" à 1 1" à 1 1" à 1 17 " 1" à 1 1" à 1 1" à 20" 17 1/" 1" à 20" 1" à 20" 1" à 20" 17 1/2" 1" à 20" 1" à 20" 1"à 20" 17 3/" 1" à 20" 1" à 20" 1" à 20" 18 " 1" à 21" 1" à 20" 1" à 21" PLUS DE 18 1/" 1" à 21" 1" à 21" 1" à 21" T LONGUEURS DES APPUIE-JAMBES ÉLÉVATEURS COMPENSATEURS POSSIBLES SELON LA HAUTEUR SOL/SIÈGE AVANT DE L'ASSISE À 0 APPUIE-PIED HAUTEUR SOL SIÈGE PALETTE RABATTABLE STD. PALETTE RABATTABLE PALETTE RÉGLABLE EN ANGLE ET PROF. STD. ET 1 " 1 1/2" POSSIBLE AVEC ANGLE DE 1 1/2" POSSIBLE AVEC ANGLE DE 0 1 1/" et 1 1 1/2 " 1 1/2" POSSIBLE AVEC ANGLE DE 1 1/2" 1 1/" et 1 1 " 1 1/2" 1 1/2" 1 1/" à 17 1/ 1 1/2" 1 1/2" et 1 1/" 1 1/2" à 1 1/2" 1 1/" à 17 1/ 1 " 1 1/2" à 1 7/ 1 1/2" à 17 1/ 1 1/" à 17 3/" 1 1/2" 1 1/2" à 17 1/2" 1 1/2" à 17 3/" 1 1/" à 17 3/" 1 3/" 1 1/2" à 17 1/2" 1 1/2" à 17 3/" 1 1/" à 17 3/" 17 " 1 1/2" à 18 1/ 1 1/2" à 18 3/ 1 1/" à 17 3/" 17 1/" 1 1/2" à 18 1/2" 1 1/2" à 18 3/" 1 1/" à 19 1/ ÉLÉVATEURS 17 1/2" 1 1/2" à 18 1/2" 1 1/2" à 18 3/" 1 1/" à 19 1/ 17 3/" 1 1/2" à 19 1/ 1 1/2" à 19 3/ 1 1/" à 19 1/ 18 " 1 1/2" à 19 1/ 1 1/2" à 19 3/ 1 1/" à 19 3/" 18 1/" 1 1/2" à 19 3/" 1 1/2" à 19 3/ 1 1/" à 19 3/" 18 1/2" 1 1/2" à 19 3/" 1 1/2" à 20" 1 1/" à 20 3/ 18 3/" 1 1/2" à 19 3/" 1 1/2" à 20" 1 1/" à 20 3/ 19 " 1 1/2" à 20 3/ 1 1/2" à 20 / 1 1/" à 21" 19 1/" 1 1/2" à 20 3/ 1 1/2" à 20 / 1 1/" à 21" 19 1/2" 1 1/2" à 20 3/ 1 1/2" à 20 / 1 1/" à 21" PLUS DE 19 3/" 18 7/ à 21" 1 1/2" à 21 1/" 1 1/" à 21 / Note: Ce tableau présente les longueurs possibles avec tous les angles d'appuie-pieds, sauf indication contraire dans le tableau / Rev. 10