OFFRE FRAIS DE SANTÉ Sur mesure, pour les collaborateurs Subway Applicable dès aujourd hui

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1 OFFRE FRAIS DE SANTÉ Sur mesure, pour les collaborateurs Subway Applicable dès aujourd hui IDCC 1501 Convention Collective Nationale de la Restauration rapide FRANCHISÉS L ASSURANCE D AVANCER ENSEMBLE Document noncontractuel

2 er selon vos besoins 1 Une offre à composer selon vos besoins En tant que collaborateur de l entreprise Subway, vous avez le choix parmi plusieurs modulations de garanties (se référer au tableau de garantie en annexe) : L employeur souscrit un niveau de couverture de Base obligatoire pour ses salariés, parmi 6 garanties : BASE Base Conventionnelle OBLIGATOIRE 50% minimum du tarif de la cotisation est financé par l entreprise OPTIONS LES SALARIÉS ont la possibilité de renforcer leurs garanties par souscription d options facultatives supérieures au régime de base : SUB 100 SUB 200 SUB 300 SUB 400 SUB 500 Les options sont à la charge des employés 2 J ai la possibilité d affilier mes proches Je choisis les personnes à affilier : Votre conjoint : Conjoint de l affilié non séparé de corps judiciairement, ni divorcé, exerçant ou non une activité professionnelle. personne à laquelle vous êtes lié par un mariage, ou un PACS (Pacte Civil de Solidarité). Votre concubin : la personne doit vivre sous votre toit et être libre de tout lien conjugal et de tout lien de PACS. Vos enfants (célibataires) ou ceux de votre conjoint : âgés de moins de 21 ans et bénéficiant du régime de Sécurité Social de l affilié de son conjoint, partenaire ou concubin. âgès de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite de leurs études, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires. ou se trouvant sous contrat d apprentissage aux conditions prévues par le Code du travail, sous réserve qu il justifie de ne bénéficier d aucune couverture maladie complémentaire dans le cadre de son activité salariée. handicapés, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21 ème anniversaire de la carte d invalide civil.

3 Les étapes de votre affil 3 Les étapes de votre affiliation 1. Je me connecte sur 3. Je leur propose les différentes options pour une meilleure couverture. Cette option est à la charge du salarié. 2. Je choisi une base de couverture pour mes salariés et leur fourni les bulletin individuels d affiliatio 4. J envoie toutes les pièces de mon adhésion à l adresse suivante : SPVIE, 11 Quai de Dion Bouton, Puteaux CEDEX Téléchargez les Kit sur Inclut dans le Kit d adhésion TNS : Plaquette commerciale offre de santé TNS Tableau de garanties Grille tarifaire Exemples de remboursement Bulletin d adhésion entreprise Bulletin individuel d affiliation TNS Mandat SEPA Inclut dans le KIT d adhésion Salariés : Plaquette commerciale offre de santé salariés Tableau de garanties Grille tarifaire Exemples de remboursement Bulletin individuel d affiliation salariés Mandat SEPA Document noncontractuel

4 4 Liste des pièces à fournir pour souscription : Le bulletin Individuel d Affiliation complété et signé (pour le paiement des cotisations de la partie optionnelle des garanties) Le mandat de prélèvement SEPA complété et signé Votre RIB (pour le paiement des prestations) Copie de l attestation de Sécurité Sociale délivrée avec la carte Vitale (la vôtre et celle des personnes à affilier Pour les bénéficiaires en fonction de leur qualité : concubinage attestation sur l honneur de vie maritale, Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité, enfants : certificats de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivrée par le régime étudiant. Document noncontractuel ASSURANCES Contact : Service Gestion 11 Quai de Dion Bouton PUTEAUX CEDEX gestion@spvie.com Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité Immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro SIREN Siège social : 35 rue SaintSabin 75011Paris Tél. : Adresse postale : 35 RUE SAINT SABIN PARIS CEDEX 11 Agissant sous l autorité de l ACPR (Autorité de contrôle prudentiel et de résolution), 61 rue Taitbout PARIS CEDEX 09 SPVIE Assurances 11, Quai de Dion Bouton Puteaux cedex France Tel +33 (0) contact@spvie.com SPVIE N SAS au capital de N ORIAS SPVIE courtier d assurance (article L.5201, II, 1 du code des assurances) Les numéros ORIAS sont vérifiables sur En cas de réclamation ACPR : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout Paris Assurances responsabilité civile professionnelle conforme au Code des Assurances.

5 TABLEAU DE GARANTIES SANTÉ ASSURANCES GARANTIES INCLUANT LE REMBOURSEMENT DE LA SS SUB First SUB 100 SUB 200 SUB 300 SUB 400 SUB 500 HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE (y compris maternité) Honoraires Médecins ayant signé le CAS Médecins n'ayant pas signé le CAS 700% BR Frais de séjour Forfait journalier 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR Chambre particulière 1,30% PMSS 1,50% PMSS 3% PMSS 3% PMSS 3% PMSS 3% PMSS Frais d'accompagnement (enfant de moins de 16 ans) 0,5% PMSS 1% PMSS 2% PMSS 2% PMSS 2% PMSS 2% PMSS Transport accepté Transport refusé (VSL, ambulances, taxis agréés RO) FRAIS MÉDICAUX COURANTS Consultations et visites Médecins généralistes Médecins ayant signé le CAS Médecins n'ayant pas signé le CAS Médecins spécialistes Médecins ayant signé le CAS Médecins n'ayant pas signé le CAS Actes de chirurgie, techniques médicaux Médecins ayant signé le CAS Médecins n'ayant pas signé le CAS Actes d'imagerie Médecins ayant signé le CAS Médecins n'ayant pas signé le CAS 170% BR 150% BR 195% BR 175% BR 195% BR 175% BR 220% BR 310% BR 270% BR 570% BR 570% BR 570% BR 570% BR 600% BR 600% BR 600% BR 600% BR Auxiliaires médicaux 110% BR 160% BR Analyses médicales 110% BR 160% BR 310% BR 560% BR 600% BR Véhicules pour handicapés 300% BR 300% BR PHARMACIE Pharmacie Prise en charge à 15% Prise en charge à 30% et 65% AUTRES PROTHÈSES Orthopédie Autres prothèses non dentaire 160% BR 360% BR 560% BR 600% BR Accessoires Prothèses auditives 140% BR 360% BR 560% BR 600% BR FRAIS DENTAIRES Actes, soins dentaires, inlays onlays Actes, soins dentaires, inlays onlays, non remboursés Implant, limité à 3 par an inlays core sur implant, lmité à 3 par an Scellement des sillons non prise en charge et patch blanchissant Parodontologie hors nomenclature (forfait annuel)" Prothèses dentaire remboursée Prothèse dentaire non remboursée Orthodontie remboursée Orthodontie non remboursée RO 270% BR 125% BR 220% BR 162 /implant 162 /implant % BR 150% BR 30/implant 30/implant % BR 40/implant 30/implant % BR 300% BR 400% BR 300% BR 40/implant 30/implant % BR 400% BR 450% BR 300% BR 400% BR 40/implant 30/implant % BR 400% BR FRAIS D OPTIQUE (Les garanties exprimées cidessous sont en plus de 100% de la base de remboursement) Lunettes à partir de 18 ans Un équipement composé de 2 verres et d'une monture par période de prise en charge de 2 ans, sauf en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. Monture + 1,5% PMSS + 1,75% PMSS + 2,5% PMSS + 4% PMSS + 4% PMSS + 4% PMSS Verre unifocal faible correction + 2,25% PMSS + 2,5% PMSS + 3,5% PMSS + 5,5% PMSS + 7,5% PMSS + 7,5% PMSS Verre unifocal forte correction + 2,5% PMSS + 2,75% PMSS + 4% PMSS + 6% PMSS + 8,5% PMSS + 8,5% PMSS Verre multifocal ou progressif faible correction + 2,5% PMSS + 2,75% PMSS + 4% PMSS + 6% PMSS + 8,5% PMSS + 8,5% PMSS Verre multifocal ou progressif forte correction + 2,75% PMSS + 3% PMSS + 5% PMSS + 7% PMSS + 9,5% PMSS + 9,5% PMSS Lunettes moins de 18 ans Un équipement composé de 2 verres et d'une monture par période de prise en charge de 1 an. Monture + 1,5% PMSS + 1,75% PMSS + 2,5% PMSS + 4% PMSS + 4% PMSS + 4% PMSS Verre unifocal faible correction + 2,25% PMSS + 2,5% PMSS + 3,5% PMSS + 5,5% PMSS + 7,5% PMSS + 7,5% PMSS Verre unifocal forte correction + 2,5% PMSS + 2,75% PMSS + 4% PMSS + 6% PMSS + 8,5% PMSS + 8,5% PMSS Verre multifocal ou progressif toutes corrections + 2,5% PMSS + 2,75% PMSS + 4% PMSS + 6% PMSS + 8,5% PMSS + 8,5% PMSS Lentilles, accordées et refusées RO y compris les lentilles jetables (forfait annuel) + 4% PMSS + 4% PMSS + 4% PMSS + 7% PMSS + 10% PMSS + 10% PMSS Opération de la vision, forfait annuel par œil 7% PMSS 10% PMSS 10% PMSS 10% PMSS 10% PMSS ACTES DE PRÉVENTION Cures thermales acceptées, sans hospitalisation (21 jours) forfait global Cures thermales refusées, sans hospitalisation (21 jours) forfait global 4% PMSS 6% PMSS + 15% PMSS 6% PMSS + 16% PMSS 15% PMSS + 16% PMSS 15% PMSS Médecine non remboursée : diététicien, homéopathe, ostéopathe, acupuncteur, 4/séance max 2/an 4/séance max 2/an 4/séance max 4/an 4/séance max 4/an 4/séance max 5/an chiropracteur, pédicure, podologue Médicaments prescrits, non remboursés RO (moyen de contraception, sevrage tabagique, 7 par an 7 par an 7 par an 7 par an 7 par an autres vaccins) MATERNITÉ ADOPTION Forfait par Enfant 4% PMSS 4% PMSS 13% PMSS 13% PMSS 13% PMSS BR : Base de Remboursement; PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale; FR : Frais réels; RO : Régime Obligatoire; SS : Sécurité sociale; PMSS 2016 = Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité Immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro SIREN Siège social : 35 rue SaintSabin 75011Paris Tél. : Adresse postale : 35 RUE SAINT SABIN PARIS CEDEX 11 Agissant sous l autorité de l ACPR (Autorité de contrôle prudentiel et de résolution), 61 rue Taitbout PARIS CEDEX 09 SPVIE Assurances 11, Quai de Dion Bouton Puteaux cedex France Tel +33 (0) contact@spvie.com SPVIE N SAS au capital de N ORIAS SPVIE courtier d assurance (article L.5201, II, 1 du code des assurances) Les numéros ORIAS sont vérifiables sur En cas de réclamation ACPR : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout Paris Assurances responsabilité civile professionnelle conforme au Code des Assurances.

6 GRILLE TARIFAIRE SANTÉ Contrat collectif des Entreprises relevant de la convention collective DE LA RESTAURATION RAPIDE ASSURANCES SUB FIRST SUB 100 SUB 200 SUB 300 SUB 400 SUB 500 Isolé 0,42% 1,27% 1,53% 1,74% 1,86% 2,04% Duo 0,80% 2,61% 2,94% 3,34% 3,58% 4,01% Famille 1,18% 3,79% 4,51% 5,07% 5,50% 5,91% *Tarifs exprimés en pourcentages du PMSS (PMSS 2016 : 3218 e) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité Immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro SIREN Siège social : 35 rue SaintSabin 75011Paris Tél. : Adresse postale : 35 RUE SAINT SABIN PARIS CEDEX 11 Agissant sous l autorité de l ACPR (Autorité de contrôle prudentiel et de résolution), 61 rue Taitbout PARIS CEDEX 09 SPVIE Assurances 11, Quai de Dion Bouton Puteaux cedex France Tel +33 (0) contact@spvie.com SPVIE N SAS au capital de N ORIAS SPVIE courtier d assurance (article L.5201, II, 1 du code des assurances) Les numéros ORIAS sont vérifiables sur En cas de réclamation ACPR : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout Paris Assurances responsabilité civile professionnelle conforme au Code des Assurances.

7 Exemples de remboursement Je me rends chez un médecin spécialiste : consultation à 10 Pour un médecin spécialiste de secteur 2 (conventionné mais à honoraires libres) Médecin CAS 51, ,75 51, Médecin Non CAS 59, ,25 59, J ai besoin d une couronne : prothèse dentaire à 53 Pour un médecin spécialiste de secteur 2 (conventionné mais à honoraires libres) 239,75 24,75 290,25 239,75 505,25 24,75 53 J ai besoin d une paire de lunettes : Monture (13) + 2 verre complexes (14/verre) : 41 Monture : 13 60,84 59,16 60,84 131,56 131,56 Verres : 14 x 2 82,26 197,74 82, Paire de lunettes : Monture + Verres 153,1 256,9 153, Document noncontractuel Exemples de remboursements calculés sur la base du PMSS 2016 = 3218 Tarifs annoncés pour les adhérents au régime général

8 Bulletin d Adhésion Entreprise : Subway Bulletin à retourner à l adresse suivante, (accompagné des Bulletins Individuels d Affiliation de vos salariés) : SPVIE, 11 quai de Dion Bouton Puteaux CEDEX 1 Vos Coordonnées Raison sociale de l entreprise : Raison sociale de la société mère (si différent) : Forme juridique : Adresse complète du siège : Code postal : Ville : Tél. : Date de création : SIRET : Code NAF : Adresse de correspondance (si différent) : Code postal : Ville : 2 Vos modalités d adhésion Date d effet souhaitée : Les contrats sont mis en place en vertu : d une convention ou accord collectif d un référendum d une décision unilatérale (DUE) 3 Vos cotisations CADRE(S) (1) Et/ou NON CADRE(S) (1) ENSEMBLE DU PERSONNEL (Si même régime pour l effectif complet) EFFECTIF NIVEAU de la base choisie SubFirst Sub100 Sub200 SubFirst Sub100 Sub200 SubFirst Sub100 Sub200 Sub300 Sub400 Sub500 Sub300 Sub400 Sub500 Sub300 Sub400 Sub500 Stucture de cotisation (en % du PMSS) : Adulte / Enfant Isolé / Duo / Famille (1) Cadres (personnel relevant des articles 4, 4bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947) / Non cadres (personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN de 1947) Le détail et le niveau de garantie base et option(s) sont indiqués sur la proposition en annexe. Pour connaitre le montant de la cotisation, se réferer à la grille de tarifs en annexe. 4 Modalités de paiements Cotisation Obligatoire de l entreprise : cotisation payable trimestriellement par l entreprise à terme échu par avis d échéance : Cotisation Facultative : Les options choisies par vos salariés seront prélevées automatiquement* le 10 de chaque mois sur le compte bancaire du salarié *Frais additionnels : 1 /prélèvement J ai bien noté que les présentes garanties ne prendront effet qu après acceptation de SPVIE Assurances. Je déclare avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales du contrat collectif à adhésion obligatoire et du contrat collectif facultatif SUBWAY. L entreprise s engage à remettre à chaque salarié la notice d information des contrats souscrits. PIÈCES À JOINDRE : KBis de moins de 6 mois + Etat du personnel + Si le signataire du bulletin d adhésion n est pas le représentant légal de l entreprise, le mandat reçu de ce dernier lui donnant pouvoir d engager l entreprise. LOIS INFORMATIQUE ET LIBERTÉS : Les informations collectées via ce document dont le responsable de traitement est SPVIE Assurances sont utilisées conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 à des fins de gestion, de prospection commerciale ainsi que de lutte contre la fraude. Elles sont exclusivement communiquées aux services de l assureur UMC Mutuelle et, le cas échéant, aux mandataires de ce dernier, aux réassureurs ou organismes professionnels concernés par le contrat. L assuré peut accéder aux informations le concernant et demander de procéder aux rectifications nécessaires auprès de : SPVIE Assurances Service clients, 11 quai de Dion Bouton Puteaux CEDEX. contact@spvie.com Votre adhésion au contrat collectif obligatoire (base) Je sousigné(e) agissant en qualité de ayant pouvoir d engager l entreprise (seul le représentant légal de l entreprise ou une personne dûment mandatée par ce dernier est habilitée à engager l entreprise), déclare que l entreprise susvisée adhère au contrat SUBWAY. Le régime mis en place propose une Base Collective Obligatoire (choisi par l employeur) accompagnée, en fonction du niveau choisi, d Options Facultatives au choix du salarié. J ai été informé que les garanties seront celles du contrat SUBWAY. J ai noté que je fais bénéficier à mon entreprise des conditions d adhésion et de tous les droits et obligations liés aux prestations mises en place et négociées par SUBWAY Fait à : Le : CACHET de l entreprise : SIGNATURE du représentant de l entreprise : précédé de la mention lu et approuvé : Assureur : La Mutuelle UMC Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité Immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro SIREN Siège social : 35 rue SaintSabin Paris Tél. : Adresse postale : 35 RUE SAINT SABIN PARIS CEDEX 11 Agissant sous l autorité de l ACPR (Autorité de contrôle prudentiel et de résolution) 61 rue Taitbout PARIS CEDEX 09 Souscripteur, Distributeur et Gestionnaire : SPVIE Assurances 11, Quai de Dion Bouton Puteaux cedex France Tel +33 (0) contact@spvie.com SPVIE N SAS au capital de N ORIAS SPVIE courtier d assurance (article L.5201, II, 1 du code des assurances) Les numéros ORIAS sont vérifiables sur En cas de réclamation ACPR : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout Paris. Assurances responsabilité civile professionnelle conforme au Code des Assurances. 1

9 DIRIG EAN TNS TS ASSURANCES Les Si 18 ans Si 18 ans et + Structure tarifaire : Isolé/duo/Famille Je choisis de régler mes cotisations : Frais de dossier : 15 (Prélevé la 1ère cotisation) Par chèque annuel (Par année civile, joindre votre chèque au présent bulletin, établi à l ordre de : SPVIE Assurances) Par prélèvement mensuel (Remplir, signer et joindre le mandat SEPA pour autoristation de prélèvement) A NOTER : Le règlement des cotisations aura lieu le 10 du mois en cours. frais additionnels : 1 /prélèvement Je demande à être affilié(e) au contrat SUBWAY à compter du :... Cotisation Mensuelle :... Montant valable à la date de signature du contrat Fait à : Votre courtier conseil : Code SPVIE : Nom ou Cachet : Le : SIGNATURE de l Assuré : précédé de la mention lu et approuvé :

10 MANDAT de prélèvement SEPA à retourner à : SPVIE Assurances 11 Quai de Dion Bouton PUTEAUX CEDEX PAIEMENT RECURENT En signant ce formulaire de mandat SEPA* (Single Euro Payments Area) : Vous autorisez SPVIE Assurances à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SPVIE Assurances. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Débiteur : Créancier : SAS SPVIE FR71ZZZ Quai de Dion Bouton Puteaux Cedex FRANCE Civilité : Monsieur Madame Votre nom : Votre prénom : Nom du débiteur Votre adresse : Entrée, Bât., Immmeuble / Numéro et libellé de voie / Lieu dit Prénom du débiteur Code Postal Ville / Cedex Pays Les coordonnées de votre compte : N IBAN : N BIC : Numéro d identification International du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque BIC (Bank Identifier Code) Lois Informatique et Libertés Les informations collectées via ce document dont le responsable de traitement est SPVIE Assurances sont utilisées conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 à des fi ns de gestion, de prospection commerciale ainsi que de lutte contre la fraude. Elles sont exclusivement communiquées aux services de l assureur La mutuelle UMC et, le cas échéant, aux mandataires de ce dernier, aux réassureurs ou organismes professionnels concernés par le contrat. L assuré peut accéder aux informations le concernant et demander de procéder aux rectifi cations nécessaires auprès de : SPVIE Assurances Service clients, 11 quai de Dion Bouton Puteaux CEDEX. contact@spvie.com Signé à : Signature(s) : Ville (35 caractères maximum) / / Date : JJ / MM / AAAA * Vos droits concernant le présent mandat SEPA vous sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. ASSURANCES