Cas Clinique. Infection urinaire compliquée sur Polykystose rénale. Martin Clermont 09/01/2015

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1 Cas Clinique Infection urinaire compliquée sur Polykystose rénale Martin Clermont 09/01/2015

2 Présentation du cas Patiente de 79 ans. Suivie depuis 50 ans pour une polykystose rénale autosomique dominante. Avec atteinte rénale bilatérale, hépatique et pancréatique. Insuffisance rénale chronique sévère. Créat = 255 µmol/l et DFG = 16 ml/min en octobre 2014.

3 Présentation du cas Autres ATCD : HTA Anémie chronique Hyperuricémie

4 Contexte Infections urinaires simples à répétition dans les mois précédents. Asthénie progressive. Épisode d'hématurie macroscopique pendant plusieurs jours à partir du 13/12/14. Le 17/12/14, douleurs lombaires droites ==> ECBU + à Escherichia coli multi S Le 19/12 : NORFLOXACINE 400mg x 2/jour.

5 Contexte Adressée aux urgences par son MT pour sepsis et altération de la fonction rénale. HLPNN = 23,5 G/L Fièvre à 38 5 à domicile ==> Pyélonéphrite aiguë droite à E. coli Créatinine = 410 µmol/l Soit un DFG = 10 ml/min

6 Clinique Bon état général Apyrétique à l'admission Abdomen souple, avec masses dans les 2 flancs et en hypochondre droit. Douleurs à la palpation du flanc droit Fosses lombaires : masses bilatérales, douloureuses à droite. Reste de l'examen clinique normal.

7 Examens complémentaires Bilan bio d'entrée : le 23/12 Créat : 399 µmol/l Urée : 31,6 mmol/l ECBU d'entrée : stérile Uro-TDM : pas d'obstacle ni de dilatation des cavités pyélo-calicielles.

8 TDM abdominale non IV

9 TDM abdominale non IV

10 Evolution Poursuite du traitement par Norfloxacine en début d'hospitalisation. Avis néphrologique : Rechercher une infection de kyste par IRM ou PET scan. Modifier de l'antibiothérapie : relais par Ceftriaxone 1g/jour en IV pour favoriser une meilleure diffusion intra-kystique.

11 Evolution Compte rendu de l'irm : Zone en restriction de la diffusion, sans signal T1 ni T2 évocateur d'un kyste hémorragique typique. ==> Foyer infectieux, ou kyste atypique? Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.

12 IRM abdominale T1

13 IRM abdominale T2

14 IRM abdominale séquence de diffusion

15 Evolution Après 48h d'hospitalisation : Après discussion avec le néphrologue Retour à domicile sous Ceftriaxone IV, à poursuivre temps que la fonction rénale n'est pas revenue à son niveau habituel, puis discuter relais par ATB per os. Surveillance biologique rapprochée de la fonction rénale. Antibiotique pendant au moins 4 semaines, jusqu'à réalisation d'une IRM ou d'un TEP scan. ==> Pour diagnostic a posteriori d'une infection kystique si modification des zones douteuses.

16 Critiques de prise en charge Pyélonéphrite ou infection de kyste? Dernières recommandations à propos de la prise en charge des pyélonéphrites. Opportunité de l'usage de la Norfloxacine pour une pyélonéphrite? Adaptation de la posologie des fluoroquinolones selon la fonction rénale?

17 Diagnostic différentiel Théoriquement, pour différencier une pyélonéphrite d'une infection de kyste : Pyélonéphrite : ECBU + et hémoc -, Action rapide des ATB Traitement court, 1 à 2 semaines selon l'antibiothérapie Infection Kyste : ECBU et hémoc +, Action lente des ATB Nécessité d'un traitement long > à 4 semaines. Diagnostic positif : ponction de kyste.

18 PNA à risque de complication Les facteurs de risque de complication : - toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire. - sexe masculin (fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes). - grossesse - sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (critères de Fried), ou > 75 ans. - immunodépression grave - Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).

19 Critères de Fried -perte de poids involontaire au cours de la dernière année -vitesse de marche lente -faible endurance -faiblesse/fatigue -activité physique réduite

20 Traitement PNA non compliquée Le traitement probabiliste recommandé pour une PNA simple sans signe de gravité est : BU + ECBU comme unique bilan C3G par voie parentérale (II-B) : Céfotaxime Ceftriaxone Fluoroquinolone, (I-A) : Ciprofloxacine Lévofloxacine Ofloxacine

21 PeC PNA non compliquée (SPILF 2014) Ce qui est confirmé: Indication des fluoroquinolones en traitement probabiliste, en l'absence d'exposition aux quinolones dans les 6 derniers mois. Ce qui est nouveau (SPILF 2014) : L'absence d'échographie systématique dans la PNA simple non hyperalgique. ATB de 7 jours en cas de traitement complet par bêta-lactamine IV, sinon 10 à 14 jours de traitement. L'absence d'ecbu de contrôle systématique.

22 PeC PNA à risque de complications La polykystose rénale est un facteur de risque de complication selon les dernières recommandations. Bilan : BU +ECBU + Iono urée créat et NFS. Uro-TDM Ce qui est nouveau (SPILF 2014) : - Privilégier les C3G vis-à-vis des FQ. - Pas d'ecbu de contrôle systématique.

23 Infection de kyste Antibiotiques avec une bonne diffusion intrakystique C3G Quinolones Apyrexie parfois lente à obtenir (1 à 2 semaines) La durée de traitement varie entre 3 semaines en cas d infection parenchymateuse et 6 semaines en cas d infection kystique.

24 Bon usage des ATB Norfloxacine : Fonction rénale > 30 ml/min : 400mg x 2/j FR [15;30] ml/min : 400mg/j FR < 15 ml/min : 200mg/j Indications : Cystites aiguës simples et cystites compliquées

25 Bon usage des ATB HAS 2009 Pyélonéphrite aiguë simple ou compliquées : La norfloxacine n est plus recommandée dans le traitement des PNA. La norfloxacine n'est pas recommandée dans les pyélonéphrites simples ou compliquées car les données microbiologiques et pharmacologiques, comme la balance bénéfice/risque, ne sont pas en sa faveur par rapport aux autres fluoroquinolones (oflo ou cipro-floxacine). La norfloxacine a des paramètres pharmacocinétiques entraînant potentiellement une moins bonne activité.

26 Bon usage des ATB Ofloxacine Fonction rénale normale et DFG > 30ml/min : Posologie normale : 200mg x 2/jour DFG [15;30] ml/min : 200mg/jour DFG < 15ml/min : 200mg/48h

27 Bon usage des ATB Ceftriaxone : Ne nécessite pas d'adaptation de posologie en cas d'insuffisance rénale chronique sévère.

28 Biblio Ph. Brunet, H. Vacher-Coponat, S. Burtey, Faculté de Marseille Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte, SPILF, HAS, Commission de transparence, Avis du 18 février 2009, sur l'indication de la Norfloxacine.