Cholestase Démarche Diagnostique

Transcription

1 Cholestase Démarche Diagnostique Imagerie du foie et des voies biliaires (échographie scanner) Obstacle sur les voies biliaires? oui non Diagnostic (tumeurs, calculs, ) Diagnostic?

2 Cholestase - Mécanismes

3 Cholestase Chronique sans Obstacle Patent sur les Voies Biliaires Histologie Hépatique Anomalies des canaux biliaires Absence d anomalies des canaux biliaires N.B. Parfois, anomalies macroscopiques des voies biliaires présentes mais non vues (par exemple: échographie et CSP)

4 Cholestase Chronique Sans Anomalie des Canaux Biliaires Anomalies «morphologiques» hépatiques +++ Causes hépatocytaires Anomalies des canaux biliaires présentes mais non vues

5 Cholestase Chronique de Cause Hépatocytaire Diminution de la secrétion biliaire hépatocytaire en l'absence de souffrance cellulaire sévère. Cholestase histologique pure : Génétiques : cholestase récurrente bénigne. Acquises : cholestase paranéoplasique (cytokines type TNF, IL1) Cancer du rein. Lymphomes. Cholestase et fibrose : Cholestase fibrosante des hépatites B et C chez l'immunodéprimé. N.B. : médicaments et cholestase chronique : atteinte canalaire.

6 Maladies Génétiques Cholestatiques du Transport Canaliculaire

7 Anomalies «Morphologiques» Hépatiques Compression à minima des voies biliaires? Cytokines? Anomalies histologiques diagnostiques : Infiltration tumorale (sein, lymphome). Surcharges : amylose, glycogène, protoporphyrine, lipides complexes Anomalies histologiques d'orientation («lésions élémentaires») Granulomatoses (sans cholangite). Péliose. Dilatation des veines centrolobulaires et des sinusoïdes. Hyperplasie nodulaire régénérative : +++.

8 Lésions Élémentaires Non Biliaires et Cholestase Granulomatoses : sarcoïdose, infections, médicaments, affections malignes, vascularites, maladies intestinales. Péliose ; dilatations sinusoïdales : œstroprogestatifs, androgènes, azathioprine, infections chroniques sévères, affections malignes, collagénoses, SIDA, Rendu-Osler, causes d élévation Pression veines hépatiques. Dilatation des veines centrolobulaires : causes d élévation Pression veines hépatiques (insuffisance cardiaque). HNR : PAR, insuffisance cardiaque, Rendu-Osler, médicaments: azathioprine, HAART

9 Hyperplasie Nodulaire Régénérative

10 Cholestase Chronique sans Obstacle Patent sur les Voies Biliaires Histologie Hépatique Anomalies des canaux biliaires Absence d anomalies des canaux biliaires

11 Lésions Elémentaires des Canaux Biliaires Cholangite : Destructrice non suppurée : lymphocytaire, granulomateuse. Fibro-oblitérante Néoplasique (lymphome, mastocytose, histiocytose) (Neutrophilique: dermatose neutrophilique) Autres : Réaction ductulaire Ductopénie Canaux multiples et dilatés dans tissu conjonctif (FHC) N.B. : échantillonnage, > 10 EP

12 Cholangite Destructrice Granulomateuse

13 Cholangite Destructrice Lymphocytaire

14 Cholangite Destructrice Non Suppurée Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante primitive Hépatite auto-immune Hépatite médicamenteuse Hépatite chronique C Sarcoïdose

15 Cholangite Fibreuse et Oblitérante

16 Cholangite Fibreuse et Oblitérante Cholangite sclérosante primitive Cholangite sclérosante secondaire Sarcoïdose

17 Plan de coupe 1

18 Plan de coupe 2

19 Maladies Chroniques des Petites Voies Biliaires de l Adulte Maladies cholestatiques primitives CBP CSP Ductopénie idiopathique Maladies de système Sarcoïdose Etiologie spécifique CS Secondaire Médicaments Rejet de greffe Nutrition parentale Anomalies génétiques: MDR3, protoporphyrie Mucoviscidose GVH Paranéoplasique (Hodgkin)

20 Maladies des Voies Biliaires Intrahépatiques (Mayo Clinic) 2082 patients Ludwig, 1998

21 Cholangiopathies Médicamenteuses Chroniques (1) Début aigu fréquent : prurit, ictère Evolution à l'arrêt du médicament : Favorable : > 90 % Prolongée : < 10 % Mineure : 3/4 des cas, évolution lentement favorable Majeure : 1/4 des cas, ductopénie +++, cirrhose biliaire possible

22 Cholangiopathies Médicamenteuses Chroniques (2) Principaux médicaments : Neuroleptiques de type phénothiazine (chlorpromazine +++) Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramine) Dérivés arsenicaux, (Ajmaline) Autres médicaments : Ampicilline, flucloxacilline, erythromycine, tétracycline, triméthoprime - sulfaméthoxazole Carbamazepine, halopéridol, phénytoine, barbituriques Plantes médicinales : germandrée, chaparral Mécanismes : immunoallergique?, production hépatocytaire d'un métabolite toxique? (Lakehal et al, Chem.Res.Toxicol, 2001)

23 Association de Plusieurs Mécanismes Exemple: Hodgkin Infiltration tumorale: Foie Voies biliaires (+ adénopathies compressives) Cholestase «cytokinique»: Hépatocytaire Canalaire (ductopénie)

24 Cholestase Chronique de l Adulte Démarche Diagnostique

25 Cholestases Chroniques Anictériques Inexpliquées (1) n = 79 (echo, anti-tissus, médicaments, virus Ө) (Sapey et al, GCB 1999) PBH CPRE * Diagnostics formels: n = 21 (27 %) CSP: n=10 (13%) (5 seulement avec PAL > 2N) HNR: n = 4, granulomatose: n = 3, cirrhose cryptogénétique: n = 2; Caroli (FHC): n = 1; ductopénie idiopathique: n = 1 * Aucun diagnostic: n = 5 (7%) * Lésions diverses: Cholangite histo: n = 22 (28%) (CBP sero Ө, CSP petits canaux?) lésions sinusoidales: n = 6, stéatose (+/- NASH): n = 6, «hépatites»: n = 7, VBIH anormales sans lésions histo: n = 1

26 Cholestases Chroniques Anictériques Inexpliquées (2) CPRE anormales: n = 11 Associées quasi constamment à lésions histologiques biliaires (10/11) Lésions histologiques: n = 74 (lésions biliaires majoritaires) PBH : examen de première intention pour cholestase chronique inexpliquée (Sapey et al, GCB 1999)

27 Cholestase Chronique de l Adulte Démarche Diagnostique En fonction du contexte clinique: anti M2 WB, coloscopie, panca, MDR3

28 Conclusions Diagnostic d une Cholestase Chronique chez l Adulte Clinique Imagerie Biologie Histologie +++