Anesthésie pour estomac plein. Ilham Aglime Département Anesthésie Réanimation CHU tours 13 décembre 2012.

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1 Anesthésie pour estomac plein Ilham Aglime Département Anesthésie Réanimation CHU tours 13 décembre 2012.

2 Introduction Situation à risque ( régurgitation et inhalation); Contexte difficile(svt, mais pas tjrs en urgence); Mortalité après inhalation 3 à 5%; Nécessite donc une bonne connaissance: - des facteurs de risque associés, - des mesures de prise en charge adaptées.

3 physiopathologie Risque si volume gastrique résiduel >25ml ou > 0.4 ml/kg, PH< 2,5. 3 Conditions nécessaires: - Contenu gastrique ; - Incompétence laryngée; - RGO( PIG et PSIO).

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6 Circonstance de survenue inhalations Induction Entretien Extubation Réveil initial Réveil tardif Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26

7 133 inhalation: 10 facteurs impliqués dans l'inhalation bronchique périopératoire Urgence 31 ( 23%) Anesthésie trop «légère» 18 ( 14%) Pathologies abdominales aiguës ou chroniques 17 ( 13%) Obésité 15 ( 11%) Morphiniques en prémédication ou avant l'induction 13 ( 10%) Déficit neurologique (troubles de conscience ou sédation) 10 ( 8%) Position de Trendelenburg 8 ( 6%) Intubation difficile (ventilation au masque prolongée) 8 ( 6%) Reflux gastro-œsophagien 7 ( 5%) Hernie hiatale 6 ( 5%) Autres 31 Kluger et coll.anaesthesia1999;54:19-26 Debaene et coll.afar 2005

8 Mais aussi Diabétiques ( gastroparésie); Stress; Douleur importante; Femme enceinte dès 14SA; Ttes les pathologies oesophagiennes(tum,diverticules, rétrécissement). Anneau gastrique; Statut du patient (ASA 3 et 4). Kocian et coll.anesth Analg 2005:100:1856-7

9 Comment réduire le risque d inhalation?

10 Évaluation du patient: l urgence ne dispense pas de la CPA ( critères d intubation et ventilation difficile)

11 Contenance de l estomac 1 à 2 l jusqu à 6 l de liquide Vidange gastrique: - 1 h liquides clairs; - 3 h liquides particulaires; - 6 h pour les solides. Jeune préoperatoire : - 6h pour les solides; - 2h pour les liquides clairs.

12 Vidange gastrique Aspiration gastrique: - SNG gros calibre; - à garder pdt induction ( sd dig hypersecrétant). Accélérateur de la vidange gastrique: -métoclopramide(primpéran ); -érythromycine : 200mg preop peut réduire VGR de 40%, mais pas testé en cas d estomac plein.

13 Neutralisation du liquide gastrique Antiacides aluminiques CI (particulaires). IPP et Anti H2 seuls: délais d action trop long citrate de sodium 0.3 molaire + cimétidine 400mg ou ranitidine 600mg effervescent (Délai d action 5-10min,efficacité 2-4h).

14 Positionnement du patient installation du patient en DD en position neutre sur une table mobile. Pas de recommandation sauf en obstétrique (DLG). Proclive réduit le risque de régurgitation mais peut gêner l exposition. Déclive augmente le risque de régurgitation mais permet de drainer vers l oropharynx si VMT. Aspiration de forte puissance vérifiée et placée à la tête du patient.

15 Préoxygénation 3min de VS en O2 pur. 4 CV en O2 pur à fort débit 30l/min( urgence extrême). Objectif: FeO2>85%. Pas de ventilation au masque.

16 Manœuvre de Sellick

17 Technique: - tête du patient en position modifiée de Jackson; - une aide comprime le cricoïde avec la main dominante; - la pression commence avant l administration de tout anesthésique et se poursuit jusqu au contrôle d intubation(>3 capnogrammes et auscultation) Pression recommandée: - 10N avant la perte de connaissance; - 30N en suite; - 20N sujet éveillé : douleur, réflexe de toux; - >40N obstruction VAS.

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19 Contre indication de la manœuvre de sellick Traumatisme laryngé; Traumatisme du rachis cervical; Lésion médullaire cervicale; Corps étrangers dans les VAS; Trachéostomie; Diverticule pharyngé; Vomissements actifs.

20 SNG en place ne diminue pas l efficacité de Sellick Si difficulté d intubation: maintenir Sellick, mobiliser le larynx Si désaturation :maintenir Sellick, ventilation au masque Si ventilation difficile au masque: relâcher pression ( O2 qui prime).

21 Quel agent d induction? Délai d installation court (< 45 s) Étomidate, kétamine, propofol, thiopental Benzodiazépine : NON Si hémodynamique instable Étomidate (0,3 mg/kg) Kétamine (2 3 mg/kg)

22 Les sédatis en ISR Dose mg/kg Début sec Durée min PIC TA Indications spéciales Penthotal 3 à Trauma crânien Propofol 1à Etomidate 0.2à épilepsie, HTIC -HTA,OAP avec TA -Vmt(effet antiémétique) -Status épilep en 2eme choix -Hypotension -trauma Kétamine 2à hypotension -asthme

23 Quel curare? Un délai d action court (< 60 s) D excellentes ou de bonnes conditions d intubation dans 100 % des cas Une durée d action brève (reprise VS) = suxaméthonium ( 1mg/kg).

24 CI absolues au suxaméthonium Antécédent personnel ou familial d HM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque d hyperkaliémie (dérégulation haute) Brûlures étendues Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en pseudocholinestérases Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8

25 Alternative Le rocuronium Conditions d intubation comparables si dose 1 à 1.2 mg/kg Curarisation en moins de 1 min Durée d action clinique 50 à 60 min Sugammadex( bridion ) si besoin d une reversibilité immédiate.

26 curare type Dose (mg/kg) Patient intubable ( sec) Durée ( min)( Succinylcholine dépolarisant Rocuronium Non dépolarisant

27 Morphinique avant l intubation? Contre Effet émétisant, fréquence des vomissements de la durée d apnée Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26 Pour de la réponse hémodynamique à l intubation Eclampsie HTIC de la qualité des conditions d intubation Spaar et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41: Spaar et coll. Br J Anaest 1996;77:339-42

28 Contrôle VAS Elément clé dans la prévention de l inhalation bronchique IOT Et si intubation difficile? Prévue algorithme ID fibroscopie vigile AL larynx réflexes de déglutition non prévue mandrin long Ventilation au masque facial ou laryngé en PP (avec PC+++) ML Fastrack «On ne meurt par forcément d une inhalation, mais assurément d une hypoxémie!»

29 Extubation Au réveil complet Après décurarisation (Td4 > 90%) retour réflexes de déglutition protection des VAS

30 En cas d inhalation Le traitement dépend de la gravité du tableau - facteur de gravité : débris solides, PH, volume. Ventilation/oxygénothérapie adaptées: PEEP, VNI, réintubation. Fibroscopie bronchique en cas d inhalation de solides. Antibiothérapie: non systématique, selon la gravité.

31 Enquête "mortalité" Sfar Inserm : l induction en séquence rapide L absence de séquence d induction rapide est fréquente dans les cas analysés. En matière d induction la technique d AG chez les personnes suspectes d occlusion est inappropriée : Intubation sans curare; Doses élevées d agents anesthésiques; Intubation avec un curare non dépolarisant; Conséquences: Inhalation, Collapsus. Lienhart et coll. Anesthesiology 2006:105 (décembre)

32 Conclusion

33 Induction en séquence rapide standardisée : la pré oxygénation Pré O 2 (3 min) Thiopental Perte de conscience Succi Laryngoscopie Intubation Ballonnet gonflé 3 capnogrammes FeO 2 > 85 % T 0 T sec 10 N 30 N T sec T sec Manœuvre de Sellick

34 Induction en séquence rapide standardisée : la manœuvre de Sellick Pré O 2 (3 min) Thiopental Perte de conscience Succi Laryngoscopie Intubation Ballonnet gonflé 3 capnogrammes FeO 2 > 85 % T 0 T sec 10 N 30 N T sec T sec Manœuvre de Sellick

35 Induction en séquence rapide standardisée : Hypnotique (morphinique ) Pré O 2 (3 min) Thiopental Perte de conscience Succi Laryngoscopie Intubation Ballonnet gonflé 3 capnogrammes FeO 2 > 85 % T 0 T sec 10 N 30 N T sec T sec Manœuvre de Sellick

36 Induction en séquence rapide standardisée : suxaméthonium Pré O 2 (3 min) Thiopental Perte de conscience Succi Laryngoscopie Intubation Ballonnet gonflé 3 capnogrammes FeO 2 > 85 % T 0 T sec 10 N 30 N T sec T sec Manœuvre de Sellick

37 Induction en séquence rapide standardisée : intubation Pré O 2 (3 min) Thiopental Perte de conscience Succi Laryngoscopie Intubation Ballonnet gonflé 3 capnogrammes FeO 2 > 85 % T 0 T sec 10 N 30 N T sec T sec Manœuvre de Sellick

38 Merci pour votre Attention

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