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1 Financement et maîtrise des dépenses de remboursement des soins de santé par l assurance maladie obligatoire par Michel VIGNEUL Conseiller actuaire Manager de projets COOPAMI Bruxelles 27 novembre 2012

2 STRUCTURE de l exposé INTRODUCTION 1.Le financement du budget 2.La fixation du budget 3.La maîtrise du budget QUESTIONS

3 Introduction 11 millions d habitants Superficie : km² Croissance économique: 2012 : 0,1% 2013 : +0,7% Chômage : 1er trimestre 2012 : 7,2 % de la population active Population active (chômeurs compris) = 47,7% population globale 2/3 sont des travailleurs salariés 1/3 fonctionnaires et indépendants

4 Comment finance t on annuellement en Belgique le budget des soins de santé?

5 La sécurité sociale Qui récolte et gère l'argent? 2 organismes percepteurs l'office national de sécurité sociale (ONSS) l'institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants (INASTI) Travailleurs salariés et fonctionnaires Travailleurs indépendants

6 Gestion financière globale Financer les branches de la sécurité sociale en fonction de leurs besoins de trésorerie et non plus en fonction des pourcentages fixés (1/1/1995). La gestion globale garantit le financement des dépenses de remboursement des soins de santé. Ce financement est réalisé à 75,5% par des cotisations et à 24,5 % par d autre financement (taxes diverses et subsides de l Etat).

7 Les travailleurs salariés et les fonctionnaires Gestion globale ONSS

8 Les travailleurs indépendants Gestion globale INASTI

9 La Gestion Globale des travailleurs salariés (ONSS) 75,5 % Cotisations Financement alternatif Subsides Gouvernement RECETTES Gestion globale Office national de la Sécurité sociale DISTRIBUTION Institutions PUBLIQUES de Sécurité sociale ONP ONAFTS INAMI Organisations payeurs Mutuelles de santé

10 Le financement de l assurance maladie obligatoire Sources (millions ) % Cotisations salariés (ONSS) ,69% Financements alternatifs salariés ,57% Cotisations indépendants (INASTI) ,85% Financements alternatifs indépendants 183 0,66% Cotisations prépensions 853 3,06% Conventions internationales 360 1,29% Financement alternatif hôpitaux ,76% Assurance automobile 156 0,56% Taxe sur le médicament 254 0,91% Autres taxes 733 2,63% Accises 844 3,02% TOTAL (financement public fédéral) %

11 Comment fixe t on annuellement en Belgique le budget des soins de santé?

12 Qu entend t on ici par budget des soins de santé? Est ici visé le montant annuel nécessaire à l assurance maladie pour couvrir toutes les dépenses de remboursement des soins de santé de l ensemble de la population belge dans les différents secteurs médicaux et paramédicaux couverts par l assurance maladie obligatoire. Ne sont pas directement mises en relation les ressources de financement, c est la raison pour laquelle dans le suite de l exposé on parlera d objectif budgétaire global.

13 L objectif budgétaire global (1) La Loi Assurance Maladie Invalidité: l objectif budgétaire global de l année x doit rester dans les limites de l objectif de l année (x 1) + norme de croissance + indexation des prestations de santé. Jusqu en 2012 la norme de croissance était de 4,5% à partir de 2014 la norme de croissance sera ramenée à 3% La fixation annuelle de l objectif budgétaire global ne fait donc pas l objet d un vote au parlement, celui ci peut modifier la norme de croissance.

14 L objectif budgétaire global (2) Evolution des objectifs budgétaires corrigés (sans réserves )

15 L objectif budgétaire global (3) 10% 8% Pourcentages d'évolution d'une année à l'autre OBJECTIF PIB 6% 4% 2% 0% % 4% Une moyenne d évolution de l objectif budgétaire global de 6,04 % contre 1,59 % pour le PIB (en courant).

16 L objectif budgétaire global (4) Evolution de la norme de croissance et de l indexation des prestations de santé pourcentage d augmentation des objectifs budgétaires (TOTAL) sur la période 2005 à 2013.

17 L objectif budgétaire global (5) L objectif budgétaire global d une année x? C est un montant budgétaire estimé au départ des dépenses des années antérieures (estimations techniques à législation constante) et considéré comme raisonnable pour couvrir les dépenses en soins de santé de l année x (à législation constante + nouvelles initiatives/économies + prise en compte de l évolution du coût de la vie/indexation) Un objectif budgétaire global est une estimation technique + des orientations «politiques» en matière de remboursement de soins de santé + une prise en compte de l évolution économique

18 Comment réalise t on les estimations techniques d une année x? Pour chaque secteur des soins de santé Par groupes de codes de la nomenclature homogènes en évolution de la consommation au sein de chaque secteur Par sous groupes ventilés au sein de chaque groupe selon le type de remboursement, l âge, le sexe... EXTRAPOLATION de la consommation sur base de séries chronologiques (5 ans) 5 INTEGRATION du facteur coût 6 Agrégat des résultats partiels Les estimations techniques sont réalisées à très court terme sur base de l exhaustivité des données et non sur des «modèles dynamiques» à long terme.

19 Estimations techniques [ET] ECONOMIES ET > OB Montant de l objectif budgétaire global inscrit dans la loi [OB] ET < OB NOUVELLES INITIATIVES ET = OB?

20 Comment maîtrise t on annuellement en Belgique le budget des soins de santé?

21 Remboursement soins de santé / objectif budgétaire global Remboursements soins santé/objectif budgétaire global (en milliers ) dépenses COMPTABLES Dépenses COMPTABLES (en milliers ) objectif dépenses de remboursement

22 La maîtrise des dépenses de santé nécessite des estimations techniques fiables mais également un suivi permanent? La maîtrise des dépenses de santé passe d abord par la maîtrise de la consommation avant celle des coûts.

23 Objectifs partiels 3,28% 2,70% 2,18% 2,43% 0,98% 0,17% 0,13% 0,06% 1,60% Secteurs des soins de santé Médecins 4,46% 29,09% Hôpitaux Médicaments 4,67% Maisons de repos Infirmiers 9,24% Solde Dentistes Implants Kinésithérapeutes 17,70% 21,31% Rééducation Dialyse Bandagistes et orthopédistes Audiciens Opticiens Sages femmes

24 Rapports d audit permanent (1) Quoi? pour chacun des secteurs des soins de santé documenter l explication de phénomènes d évolution des dépenses Un des objectifs poursuivis par les rapports d audit est en cas de nécessité de pouvoir prendre en temps réel des mesures de corrections sélectives structurelles au lieu de mesures linéaires d ajustements annuels suite au constat du dépassement budgétaire de l année antérieure. La philosophie globale sous tendue par les rapports d audit consiste à quitter une approche «macro» purement comptable du dépassement budgétaire pour passer à une approche «micro» de type analytique de l évolution des dépenses.

25 Rapports d audit permanent (2) On y aborde notamment les aspects suivants : confrontation des dépenses avec l objectif partiel et les estimations techniques confrontation des dépenses comptables et des dépenses prestées (problème de sous/sur comptabilisation); croisement avec des informations de trésorerie, des flux statistiques spécifiques, des flux comptables liés aux bandes magnétiques des hôpitaux suivi de l exécution des nouvelles initiatives du gouvernement suivi de l exécution des dossiers initiés par les Commissions de conventions et d accords

26 Rapports d audit permanent (3) suivi de l exécution des dossiers initiés par les Commissions de conventions et d accords suivi de l exécution des économies implémentées détection des sous secteurs, des codes nomenclature qui ont une évolution anormale (hausse ou baisse) par rapport au passé (développement d indicateurs spécifiques à chaque secteur) développement de l aspect intersectoriel dans l analyse de l évolution des dépenses (impactglobalpour le système) La prise de mesures d économie peut se justifier même s il n y a pas de risques de dépassement de l objectif budgétaire partiel du secteur!

27 La maîtrise des coûts Celle ci implique que tous les tarifs (honoraires/coûts et remboursement) des prestations de santé soient établis selon une procédure standardisée. Si tel est le cas une révision systématique des différents «intrants» constitutifs du prix des prestations de santé peut être organisée avec une fréquence régulière, en lieu et place de revalorisation aveugle impulsive liée à la pression des prestataires de soins, et ainsi permettre un remboursement toujours adapté à la réalité du terrain. Ce n est malheureusement pas cette approche scientifique et objective qui est suivie en Belgique.

28 Forfaitarisation et maîtrise des coûts Certaines interventions de l assurance se font via des forfaits mais ce n est pas la règle générale : Forfait annuel par patient (incontinence, chronique, palliatif, végétatif, ) Forfait trimestriel par patient en maisons médicales ou en maisons de repos Forfait par patient en centres de rééducation fonctionnelle Forfait médicament par patient par admission à l hôpital Forfait par patient et par jour d hospitalisation pour la biologie clinique et l imagerie médicale Forfait en soins infirmiers à domicile par jour pour les patients lourdement dépendant (A,B,C)

29 NOMENCLATURE = Panier de soins remboursés par l AMO? Par code de la nomenclature Une tarification (honoraire &remboursement) par type de bénéficiaire Un système d information Prévisions budgétaires Estimations techniques Variations de consommation Audit Qualité des soins

30 ? Enregistre pour chaque numéro de code de la nomenclature : le montant des dépenses de la prestation de soins le nombre de fois que la prestation de soins a été attestée information ventilée selon : sa date de réalisation sa date de comptabilisation son lieu de prestation le type de prestataire qui l a réalisée information ventilée aussi selon : la codification du bénéficiaire de la prestation de soins son statut (principal ou bénéficiaire) son type de remboursement (préférentiel ou non) son organismes assureur son régime (général ou indépendant) son âge son genre (homme ou femme) son domicile

31 ? Pour être capable de répondre aux questions suivantes : 1) Est ce que ce sont les enfants qui consomment le plus de soins de santé? 2) Est ce que ce sont les enfants qui coûtent le plus à l assurance soins de santé? 3) Est ce que les assurés d un arrondissement particulier consomment plus de prestations de santé que ceux d un autre arrondissement? 4) Est ce qu il y a des périodes de l année où les assurés consomment plus de soins de santé (phénomène saisonnier)? 5) Est ce que la consommation des prestations de santé des femmes diffèret elle de celle des hommes? 6) Est ce que la consommation des prestations de santé est influencée par le lieu de prestation? 7) Est ce que la consommation des prestations de santé évolue différemment pour un type de prestataire en particulier par rapport aux autres types de prestataires? 8) Est ce que la comptabilisation des dépenses s effectue t elle selon un rythme régulier? 9) Est ce que le système d assurance soins de santé est il en déficit? 10)

32 Nous apprécions vos questions, suggestions, commentaires!

33

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