EXPLORATION DE L HYPOPHYSE. Thibault Cavey AHU Service de Biochimie Toxicologie

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1 EXPLORATION DE L HYPOPHYSE Thibault Cavey AHU Service de Biochimie Toxicologie

2 + - MSH b-endorphin TRH CRH GnRH GHRH MSH-RH Somatostatine Dopamine CORTEX Cérébral Hypothalamus Hypophyse antérieure Hypophyse postérieure ACTH FSH TSH GH Prolactine LH Ocytocine Vasopressine (ADH) Corticosurrénales Gonades Thyroïde Effets directs sur diverses fonctions

3 HYPOPHYSE ANTÉRIEURE

4 Exploration biologique de l antéhypophyse 5 axes antéhypophysaires : fonction somatotrope fonction lactotrope fonction corticotrope fonction thyréotrope fonction gonadotrope Exploration fonction par fonction Clinique préciser la fonction atteinte et la situation de la perturbation Dosages statiques et épreuves dynamiques (stimulation et freinage) Mesure conjointe : hormones hypophysaires + hormones produites par la glande stimulée

5 Exploration biologique de l antéhypophyse Conditions pré-analytiques : Tube sec sans gel (bouchon rouge) pour la quasi-totalité des hormones Tube aprotinine EDTA (bouchon rose) pour les hormones fragiles (ACTH) aprotinine = inhibiteur des enzymes protéolytiques pour éviter la dégradation des hormones par les protéases endogènes Transport des tubes à 4 C dans de la glace fondante pour éviter la dégradation des hormones

6 Exploration biologique de l antéhypophyse Dosage par compétition RIA, EIA, FIA, CIA Ag à doser entre en compétition avec l Ag marqué concentration inversement proportionnelle au signal manque de sensibilité dans les valeurs faibles

7 Exploration biologique de l antéhypophyse Dosage par méthode sandwich concentration d'ag proportionnelle au signal Ac monoclonaux nécessaires : plus sensible et spécifique un Ac fixé aux parois et reconnaissant un épitope de l Ag - un autre Ac marqué reconnaissant un autre épitope

8 Fonction somatotrope Hypothalamus GHRH + Somatostatine - 50% du total des cellules hypophysaires _ Somatostatine Hypophyse antérieure Hormone de croissance - GH Sécrétion pulsatile Décharges provoquées (stress, exercice musculaire, sommeil profond, jeûne, glycémie, AA ) Synthèse hépatique de somatomédines (IGF-1 ) Régulation des métabolismes glucidique (hyperglycémie par néoglucogénèse), lipidique (lipolyse) et protidique Effets périphériques Croissance et développement os et cartilages (jusqu à la puberté)

9 Exploration biologique de la fonction somatotrope Hormone de croissance - GH Peptide de 191 AA Se présente sous 2 formes : 90% : liée à l α2-macroglobuline et à la GH-BP = 22 kda activité biologique % : libre = 20 kda Dosage : Test immunologique sandwich (type chimiluminescence)

10 Exploration biologique de la fonction somatotrope Dosages statiques : taux de base très variable +++ (peu informatif) Dosages dynamiques +++ matin à jeun GH < 1 à 5 ng/ml - pic GH > 20 ng/ml Epreuves de stimulation mesure pic GH (à temps) charge en acides aminés (chlorhydrate de L-Arginine ou d Ornithine) hypoglycémie insulinique (injection IV insuline) épreuve de sommeil profond exploration des déficits en GH épreuve au GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone par injection IV) localisation de l atteinte : hypophysaire ou hypothalamique Réalisation après substitution des autres insuffisances anté-hypophysaires (risque de de la réponse de la GH) et à jeun

11 Exploration biologique de la fonction somatotrope Dosages dynamiques +++ Epreuves de freinage mesure GH (à temps) hyperglycémie provoquée (administration de 75 g de glucose) exploration acromégalie test à la somatostatine (injection SC 100 μg d octréotide) sujets acromégales : valeur pronostique efficacité traitement par analogues de la somatostatine Autre dosage : mesure de IGF-1 (Insuline Growth Factor 1) appréciation indirecte fonction somatotrope production d IGF-1 étroitement liée à la sécrétion d hgh dosage par test immunologique sandwich (type radiométrique) diagnostic (2 e intention) et suivi acromégalie / effet traitement par GH recombinante en cas déficit en GH

12 Fonction lactotrope 10-30% du total des cellules hypophysaires Hypothalamus Hypophyse antérieure TRH + Dopamine - Variations circadiennes avec pic nocturne Prolactine - PRL stimuli + (grossesse, allaitement, sérotonine, œstrogènes, effort ) Développement et croissance des glandes mammaires Croissance des follicules ovariens Lactogenèse Stimulation et maintien de la lactation chez les femmes après accouchement

13 Exploration biologique de la fonction lactotrope Prolactine- PRL Peptide de 198 AA Se présente sous plusieurs formes : Monomérique de 23kDa : "little prolactine" = seule forme active Dimères ou trimères (inactifs) Monomère associé une IgG : "big-big prolactine" ou macroprolactine (inactif) Dosage : Test immunologique sandwich (type chimiluminescence)

14 Exploration biologique de la fonction lactotrope chez le femme : trouble du cycle menstruel, galactorrhée chez l homme : impuissance, gynécomastie, baisse de la libido Dosages statiques +++ : Dosages dynamiques : Epreuves de stimulation stimulation par la TRH : élévation du taux de PRL parallèle à celui de la TSH Epreuves de freinage normal < 15 à 20 ng/ml (femme et homme) dans certaines situations particulières par la bromocriptine (Parlodel ) : n est plus employé

15 Fonction thyréotrope 5% du total des cellules hypophysaires Hypothalamus Hypophyse antérieure TRH + _ Thyroid Stimulating Hormone - TSH _ Régulation de la fonction thyroïdienne Hormones thyroïdiennes T4 et T3

16 Exploration biologique de la fonction thyréotrope Thyroid Stimulating Hormone - TSH Glycoprotéine de 28 kda Composée de 2 sous-unités reliée par des liaisons non covalentes: sous-unité α : structure quasi commune à GH FSH - LH sous-unité β : spécifique activité biologique Dosage : Test immunologique sandwich (type chimiluminescence)

17 Exploration biologique de la fonction thyréotrope Dosages statiques : TSH : évaluation de la fonction thyroïdienne +++ (examen de 1 e intention) +/- hormones thyroïdiennes (HT) TSH T4 Hyperthyroïdie ou N Hypothyroïdie ou N Adénome thyréotrope, résistance aux HT ou N Insuffisance hypophysaire thyréotrope ou N Dosages dynamiques : Epreuves de stimulation : épreuve à la thyrolibérine (TRH) : mesure de la TSH (rarement utilisé) exploration du niveau de l atteinte : hypothalamus / hypophyse / thyroïde

18 Fonction gonadotrope 20% du total des cellules hypophysaires Hypothalamus Hypophyse antérieure GnRH + Gonadotrophines - FSH - LH Sécrétion pulsatile rythmée par le cycle menstruel, l œstradiol, la testostérone et les inhibines Ovaires régulation et contrôle cycle menstruel Croissance et maturation des follicules FSH et LH Fonctions gonadiques Testicule spermatogénèse FSH

19 Exploration biologique de la fonction gonadotrope Gonadotrophines - FSH - LH Glycoprotéines (32kDa et 29,5kDa) Composée de 2 chaînes : sous-unité α : structure quasi commune à GH TSH sous-unité β : spécifique activité biologique Dosage : Test immunologique sandwich (type chimiluminescence)

20 Exploration biologique de la fonction gonadotrope Taux de base variables en fonction du sexe et de l âge, de l évolution du cycle menstruel Comparaison hormones gonadotropes hypophysaires (FSH et LH) hormones cibles (œstradiol, progestérone, testostérone) Adultes : aménorrhées suivi des ménopauses ovaires polykystiques Enfants : retard pubertaire maladies congénitales chromosomiques Dosages statiques : FSH - LH Œstradiol Progestérone Testostérone Déficit des glandes cibles Insuffisance hypophysaire gonadotrope ou N fluctuation taux testostérone vérification nécessaire

21 Exploration biologique de la fonction gonadotrope Dosages dynamiques : Epreuves de stimulation : test à la gonadolibérine = GnRH ou LH-RH (par injection IV) exploration réserve hypophysaire en gonadotrophines réponse + si FSH et LH Insuffisance hypophysaire taux de base et absence de réponse mesure de FSH et LH Atteinte hypothalamique - atteinte hypophysaire d'intensité moyenne - aménorrhée psychogène - anorexie mentale Ovaires polykystiques réponse normale réponse dissociée : LH > FSH Dysgénésie ovarienne (syndrome de Turner) taux de base et réponse test au Clomifène = analogue des œstrogènes (per os) entre en compétition avec hormone naturelle au niveau des récepteurs HH par rétroaction : activation fonctions FSH et LH (stimulation indirecte hypothalamus) exploration insuffisance de la fonction gonadotrope capacité fonctionnelle HH / traitement à visée ovulatoire

22 Fonction corticotrope Hypothalamus CRF + _ 10% du total des cellules hypophysaires Cellules à POMC Hypophyse antérieure POMC Rythme sécrétoire circadien Dépend du cycle menstruel Stimuli + par un stress Adrénocorticotrophine humaine ACTH _ Corticosurrénale Cortisol

23 Exploration biologique de la fonction corticotrope Adrénocorticotrophine humaine ACTH Dérive de la POMC (proopiomélanocortine) = précurseur de 267 AA clivage équimolaire : ACTH, MSH, β-endorphine ACTH = polypeptide de 39 AA 4500 Da 24 1 ers AA : responsables de l'activité biologique Dosage : Test immunologique sandwich (type radiométrique)

24 Exploration biologique de la fonction corticotrope Exploration des insuffisances corticosurrénales hyperplasies surrénales congénitales hypercorticismes glucocorticoïdes Dosages statiques : ACTH + cortisol taux normaux d ACTH : pg/ml à 8h taux normaux de cortisol : 100 ± 30 ng/ml à 8h fluctuations circadiennes +++ taux max entre 6h et 9h taux très de l ACTH et du cortisol de 18 à 24 heures (<10 pg/ml et 20 μg/l respectivement) ACTH Cortisol élévation lors du stress +++ Déficit hypophysaire corticotrope Déficit surrénalien primitif Rq : mesure du cortisol libre urinaire (FLU) intéressante pour dépister une hypersécrétion de cortisol, mais peu sensible pour dépister une insuffisance surrénalienne

25 Exploration biologique de la fonction corticotrope Dosages dynamiques : Epreuves de stimulation Epreuves à la Métopirone (per os) : mesure ACTH, cortisol et 11 désoxycortisol blocage de la synthèse des stéroïdes au niveau de la 11-hydroxylase : normal : cortisol avec ACTH (niveau de base X2) et 11 désoxycortisol ( stimulation des composés en amont du bloc (11 désoxycortisol) insuffisance hypophysaire : absence d ACTH et du 11 désoxycortisol hyperfonctionnement hypophysaire (Maladie de Cushing) : forte ACTH test à l ACTH (Synacthène = ACTH synthétique) (injection entre 8 et 9h) normal : cortisol 1 heure après (taux > au moins 200 ng/ml) insuffisance surrénale : absence de réponse insuffisance corticotrope, réponse limitée (des surrénales longtemps non stimulées répondent mal), mais si l insuffisance hypophysaire est récente, la réponse peut être normale

26 Exploration biologique de la fonction corticotrope Dosages dynamiques : Epreuves de stimulation test à la corticolibérine (CRH) (par injection IV) : stimulation tissu hypophysaire normal : ACTH et cortisol (de 100 %) 1 heure après injection déficit hypophysaire : absence de réponse hypoglycémie insulinique (par injection IV) normal : ACTH et cortisol (de 100 à 200%) 1h après injection couplée avec dosage hormone de croissance épreuve + pour l axe corticotrope si cortisol > 200 ng/ml

27 Exploration biologique de la fonction corticotrope Dosages dynamiques : Epreuves de freinage : à la dexaméthasone Dépistage d un hypercorticisme freination courte (freinage "minute") : 1 mg à minuit freination faible (ou "standard") : 2 mg en 4 prises pendant 2 jours Diagnostic étiologique d un hypercorticisme ACTH dépendant freination forte : 8 mg en 4 prises pendant 2 jours apprécier la possibilité de freination de l axe corticotrope normal : cortisol (< 18 ng/ml) après freination courte ou faible maladie de Cushing (origine hypophysaire) : incomplète après freination faible mais nette après freination forte syndrome de Cushing paranéoplasique : absence de réponse au freinage fort

28 Pathologies de l hypophyse antérieure Adénomes hypophysaires Insuffisance hypophysaire

29 Pathologies de l hypophyse antérieure Adénomes hypophysaires Insuffisance hypophysaire

30 Adénomes hypophysaires Développement à partir de l antéhypophyse Grand fréquence des adénomes occultes (10 à 20%) / adénomes avec expression clinique (0,02%) Tumeurs bénignes +++ secrétant ou non des hormones avec potentiel invasif local parfois important Classification : microadénomes < 10 mm, limités à la selle turcique les macroadénomes + volumineux, pouvant s étendre vers le chiasma, les sinus caverneux et sphénoïdal, voire les structures cérébrales

31 Adénomes hypophysaires

32 Diagnostic clinique Signes endocriniens d hypersécrétion hypophysaire liée à la lignée cellulaire atteinte Adénomes hypophysaires : monosécrétants : développement à partir d une seule lignée cellulaire adénome à GH, PRL, FSH/LH, ACTH ou TSH mixtes : GH/PRL +++ (GH/TSH ou FSH/LH/PRL) non sécrétants

33 Diagnostic clinique Complications : Signes tumoraux (macroadénome +++) par envahissement +/- compression des structures proches avoisinantes céphalées frontales ou rétro-orbitaires vers le haut avec compression du chiasma optique : atteintes de l acuité visuelle et du champ visuel (hémianopsie temporale ou bitemporale) latéralement vers le sinus caverneux (le + souvent asymptomatique) : paralysie oculomotrice (diplopie) par atteinte des nerfs oculomoteurs passant dans la paroi externe du sinus (III, IV)

34 Diagnostic clinique Complications : Insuffisance antéhypophysaire (+ rare) : fonctionnelle : l hypersécrétion de certaines hormones peut freiner la sécrétion d autres hormones exemple : insuffisance gonadotrope lors des hypersécrétions de PRL et de cortisol freinant le GnRH due à un envahissement direct puis une destruction des cellules hypophysaires saines par la tumeur due à une compression ou à un envahissement de la tige pituitaire gênant les communications entre l hypothalamus et l hypophyse

35 Exploration Bilan systématique Bilan hormonal hypophysaire complet recherche d une sécrétion anormale et d une insuffisance antéhypophysaire + Imagerie cérébrale par IRM +/- TDM scanner + Bilan ophtalmologique en cas de macroadénome (acuité visuelle, oculo-motricité, champ visuel au Goldman)

36 Adénomes hypophysaires Adénome hypophysaire à GH acromégalie Adénome hypophysaire à prolactine prolactinome

37 Adénomes hypophysaires Adénome hypophysaire à GH acromégalie Adénome hypophysaire à prolactine prolactinome

38 Acromégalie Sécrétion anormale d hormone de croissance GH Maladie rare (50 à 70/ ) de l adulte Adénomes hypophysaires à cellules à GH : soit purs (le plus fréquent) soit mixtes (GH + PRL) Macroadénomes invasifs ++ (diagnostic tardif), microadénomes possibles Signes cliniques : hypersécrétion de GH atteinte morphologique (installation progressive) : tête, cou, extrémités, tronc atteinte cardiovasculaire : HTA, cardiomyopathie troubles métaboliques : intolérance au glucose (GH = hormone hyperglycémiante), troubles phosphocalciques Signes tumoraux (macroadénome) insuffisance hypophysaire hyper-prl (adénome mixte)

39 Acromégalie diagnostic biologique Bilan hormonal hypophysaire complet avec recherche d une sécrétion anormale et d une insuffisance antéhypophysaire

40 Acromégalie diagnostic biologique Dosages statiques de GH : taux de base très variable +++ (peu informatif) : lors stress, possiblement N lors acromégalie cycle de GH (sécrétion journalière) Dosages dynamiques +++ Epreuves de freinage hyperglycémie provoquée (administration de 75 g de glucose) mesure GH à temps : -15, 0, 30, 60, 90, 120, 180 min exploration acromégalie freinage de la GH < 1ng/ml N absence de freinage ou freinage incomplet (voire ) acromégalie

41 Acromégalie diagnostic biologique Dosage de IGF-1 (Insuline Growth Factor 1) production d IGF-1 étroitement liée à la sécrétion d hgh action de GH par l intermédiaire de IGF-1 appréciation indirecte fonction somatotrope ½ vie IGF-1 > GH reflet + précis de la production quotidienne de GH exploration lorsque réponse à l hyperglycémie peu contributive suivi thérapeutique

42 Acromégalie formes cliniques Enfants et adolescents : si hypersécrétion de GH avant la puberté et la soudure des cartilages de conjugaison : gigantisme +/- signes acromégalie (acromégalo-gigantisme) diagnostic clinique : accélération croissance staturale enfant > 2 DS par rapport à normale diagnostic biologique : identique à celui de l acromégalie chez l adulte Formes associées : adénomes mixtes sécrétant PRL +++ (TSH et ACTH + rares)

43 Adénomes hypophysaires Adénome hypophysaire à GH acromégalie Adénome hypophysaire à prolactine prolactinome

44 Adénomes à prolactine Cause la + fréquente d une hypersécrétion de PRL non médicamenteuse 70% de l ensemble des adénomes (microadénomes ou macroadénomes) Signes cliniques : hypersécrétion de PRL galactorrhée chez la femme hypogonadisme (par altération de la pulsatilité de la GnRH hypothalamique) chez l enfant : impubérisme chez la femme : spanioménorrhée avec anovulation, voire aménorrhée secondaire et infertilité chez l homme : troubles de la libido, impuissance, +/- gynécomastie et oligospermie Signes tumoraux (macroadénome) insuffisance hypophysaire

45 Adénome à PRL diagnostic biologique Bilan hormonal hypophysaire complet avec recherche d une sécrétion anormale et d une insuffisance antéhypophysaire

46 Adénome à PRL diagnostic biologique Dosages statiques de PRL normal : PRL < ng/ml (femme et homme) si PRL > 200 ng/ml évocateur +++ d un adénome à PRL Dosages dynamiques : si absence de la PRL Epreuves de stimulation stimulation par la TRH : élévation du taux de PRL parallèle à celui de la TSH différencier : pathologie tumorale / cause d hyperprl non tumorale

47 Formes cliniques d hyperprolactinémie Etiologies médicamenteuses : Neuroleptiques, antagonistes dopaminergiques à rechercher en 1 e intention Pathologies (autres que adénome hypophysaire à PRL) : adénomes mixte sécrétant GH +++ (TSH + rare) hyper PRL par déconnexion de la tige HH : du contrôle négatif de la dopamine sur la sécrétion de PRL compression de la tige HH par un macroadénome autre qu à PRL pathologies inflammatoires / infiltrantes de l hypothalamus / de la tige HH (sarcoïdose) traumatismes crâniens avec section de la tige HH pathologies tumorales (craniopharyngiome, métastases, tumeur hypothalamique) insuffisance rénale PRL < 200 ng/ml Test dynamique

48 Pathologies de l hypophyse antérieure Adénomes hypophysaires Insuffisance hypophysaire

49 Insuffisance hypophysaire Déficit des fonctions antéhypophysaires : déficit de sécrétion des hormones ACTH, TSH, LH, FSH, GH ou PRL Totale ou partielle +/- déficit post-hypophysaire pan-hypopituitarisme Lors de l insuffisance d une des fonctions : bilan complet clinique et biologique des autres fonctions +++ évaluation du niveau du déficit : hypophysaire ou hypothalamique et recherche de son étiologie

50 Signes cliniques Lors de l insuffisance d une des fonctions : bilan complet clinique des autres fonctions +++ Installation progressive Recherche des signes cliniques d un déficit des fonctions : gonadotrope somatotrope thyréotrope corticotrope lactotrope Si pan-hypopituitarisme : association à un diabète insipide Ordre chronologique d apparition

51 Signes biologiques Lors de l insuffisance d une des fonctions : bilan complet biologique des autres fonctions +++

52 Exploration biologique d un déficit gonadotrope Dosages statiques : chez la femme : FSH - LH Œstradiol Déficit des glandes cibles Insuffisance hypophysaire gonadotrope ou N chez l homme : FSH - LH Testostérone Déficit des glandes cibles Insuffisance hypophysaire gonadotrope ou N Dosages dynamiques : épreuves de stimulation test à la gonadolibérine = GnRH ou LH-RH (par injection IV) exploration réserve hypophysaire en gonadotrophines réponse + si FSH et LH Insuffisance hypophysaire Atteinte hypothalamique taux de base et absence de réponse réponse normale

53 Exploration biologique d un déficit somatotrope Dosages statiques : taux de base très variable +++ (peu informatif) Dosages dynamiques +++ : épreuves de stimulation mesure pic GH (à temps) hypoglycémie insulinique (injection IV insuline) = test de référence avec surveillance clinique et de la glycémie charge en acides aminés (chlorhydrate de L-Arginine ou d Ornithine) normal si pic GH > 20 ng/ml déficit sévère si taux de GH < 10 ng/ml épreuve au GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone par injection IV) localisation de l atteinte : hypophysaire ou hypothalamique

54 Exploration biologique d un déficit corticotrope Dosages statiques : ACTH Cortisol Déficit hypophysaire corticotrope Déficit surrénalien primitif Dosages dynamiques : test à l ACTH (Synacthène = ACTH synthétique) (injection entre 8 et 9h) normal : cortisol 1 heure après (taux > au moins 200 ng/ml) ACTH normal ou + absence de réponse du cortisol au test à l ACTH = Synacthène évocateur d un déficit hypophysaire corticotrope

55 Exploration biologique d un déficit corticotrope Confirmation par une épreuve de stimulation Dosages dynamiques : Epreuves de stimulation épreuve à la Métopirone (per os) : blocage de la dernière étape de la synthèse du cortisol insuffisance hypophysaire : absence d ACTH et du 11 désoxycortisol test à la corticolibérine (CRH) (par injection IV) : stimulation tissu hypophysaire (peu utilisé) hypoglycémie insulinique (par injection IV) : la synthèse de CRH et donc d ACTH et de cortisol stimulée par l hypoglycémie

56 Exploration biologique d un déficit thyréotrope Dosages statiques : TSH T4 Hyperthyroïdie ou N Hypothyroïdie ou N Adénome thyréotrope, résistance aux HT ou N Insuffisance hypophysaire thyréotrope ou N Exploration biologique d un déficit lactotrope Dosages statiques : un seul dosage plasmatique de PRL est suffisant

57 Etiologies Origine hypophysaire : tumoral : macroadénomes destruction de l hypophyse par la tumeur vasculaire : maladie de Sheehan nécrose aiguë de l hypophyse antérieure secondaire à un choc hémorragique, survenant dans le post-partum radiothérapie hypophysaire, inflammation Origine hypothalamique : IH + diabète insipide +/- hyperprl (par déconnexion) tumeurs (craniopharyngiome), maladies de système

58 HYPOPHYSE POSTÉRIEURE

59 Marqueurs de la posthypophyse Neurohormones synthétisées par les neurones magnocellulaires de l hypothalamus antérieur ocytocine (OT ) vasopressine ou hormone antidiurétique (AVP ou ADH) Axones des neurones parcourant la tige pituitaire jusqu à l hypophyse postérieure : stockage et sécrétion des 2 neurohormones Action directe sur les organes effecteurs

60 Marqueurs de la posthypophyse Hypothalamus SNC Sécrétion pulsatile par jets successifs lors de la grossesse Ocytocine (OT) Hypophyse postérieure Régulation + de la sécrétion de PRL Cellules musculaires lisses Stimulation des contractions utérines à la fin de la grossesse Glandes mammaires expulsion du lait pendant allaitement

61 Marqueurs de la posthypophyse Ocytocine (OT) ½ vie brève et concentration plasmatique spontanée très variable dans le temps et par patiente Dosage par méthodes radio-immunologiques ou enzymo-immunologiques Exploration rapport mère enfant lors accouchement

62 Marqueurs de la posthypophyse Hypothalamus osmolalité plasmatique > 285 mosm/kg (osmorécepteurs) Hypovolémie (barorécepteurs) Hypophyse postérieure Vasopressine ou hormone antidiurétique (AVP ou ADH) Régulation de l équilibre hydro-hormonal Action rénale : réabsorption H 2 O Activité vasomotrice Contrôle de l osmolalité plasmatique

63 Marqueurs de la posthypophyse Vasopressine ou hormone antidiurétique (AVP ou ADH) Dosage par radio-immunoanalyse Valeurs de référence selon position couchée ou debout Sécrétion ADH dépendante de l orthostatisme Indication : exploration des diabètes insipides

64 Vasopressine ou hormone antidiurétique (AVP ou ADH) Exploration du syndrome polyuro-polydipsique (SPP) du diabète insipide SPP volume des urines de 24h > 3 litres (ou 30 ml/kg de poids corporel) + soif importante Déficit total ou partiel de l AVP Traumatisme crânien Post-chirurgical Tumeurs hypophysaires / craniopharyngiome Diabète insipide central Insensibilité à l AVP Modification perméabilité à l H 2 O des cellules principales du tube collecteur du rein Résistance du tube collecteur à l AVP osmolarité urinaire impossible Diabète insipide néphrogénique

65 Exploration biochimique 1 e étape : test de restriction hydrique Hospitalisation : surveillance hydratation (clinique et natrémie et poids) Arrêt de la prise liquidienne Chaque heure recueil des urines : mesure de l osmolarité urinaire (par rapport à l osmolarité plasmatique) et mesure du volume urinaire prélèvement plasmatique : mesure AVP Osm urine si polydipsie primitive (potomane) Osm urine si diabète insipide (urine reste diluée) AVP < 4,8 pmol/l sans restriction hydrique AVP entre 4,4 et 7 pmol/l après restriction hydrique Mesure de l ADH plasmatique à temps de déshydratation puis comparaison à des valeurs normales

66 Exploration biochimique 2 e étape : test au ddvap ddvap = agoniste du récepteur vasopressine (Minirin ) (voie SC ou IM) réabsorption H 2 O Osm urine si déficit en AVP = diabète insipide central Osm urine si résistance au test = diabète insipide néphrogénique

67 Exploration biochimique Diabète sucré (diurèse osmotique) Diabète insipide central Diabète insipide néphrogénique Polydipsie primaire Glycosurie + 1- Test de restriction hydrique Réponse à l'adh + - Osmolarité urinaire Natrémie > 140 mmol/l > 140 mmol/l > 140 mmol/l < 140 mmol/l [AVP] plasmatique Appropriée à Na ou nulle Appropriée à Na