S elon l âge d apparition de l épilepsie, la prise en. Épilepsie du sujet âgé

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1 Épilepsie du sujet âgé P. Masnou* P O I N T S F O R T S P O I N T S F O R T S Les crises épileptiques sont la troisième pathologie neurologique du sujet âgé après les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les démences. La principale étiologie des crises épileptiques et des épilepsies des sujets de plus de 60 ans est vasculaire. Les états de mal épileptiques sont relativement fréquents, peuvent être responsables d états confusionnels et simuler un AVC. Le traitement des épilepsies du sujet âgé est particulièrement délicat en raison des risques accrus d effets secondaires et d interactions médicamenteuses, ainsi que de l absence, à l heure actuelle, d études spécifiques suffisantes qui permettraient de guider les choix thérapeutiques. S elon l âge d apparition de l épilepsie, la prise en charge de chaque sujet comporte des singularités. En effet, il existe des différences entre épilepsie du nouveau-né, de l enfant, de l adolescent ou de l adulte jeune, du sujet d âge mûr et enfin du sujet âgé. Par convention, on considère que l épilepsie du sujet âgé est celle qui apparaît après 60 ans. Les crises épileptiques et les épilepsies qui débutent après 60 ans ont des particularités sur les plans épidémiologique, clinique, étiologique, pronostic et thérapeutique (1-3). DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES Afin d éviter des confusions dans l interprétation des données épidémiologiques, il est nécessaire de différencier d emblée les crises symptomatiques aiguës relatives à une situation et l épilepsie à proprement parler. Les crises symptomatiques aiguës ne représentent qu un symptôme neurologique témoignant d une souffrance ou d une agression cérébrale aiguë et transitoire, alors que l épilepsie se caractérise par la répétition spontanée des crises. * Praticien hospitalier, service de neurologie-adultes, centre hospitalouniversitaire de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre. L incidence annuelle globale de l épilepsie se situe entre 35 et 47 pour habitants. En réalité, l incidence varie selon l âge d apparition considéré : elle est comprise entre 20 et 180 pour habitants. Les incidences les plus élevées se situent dans la première enfance et chez les sujets de plus de 60 ans (2, 4). En pratique, un quart des épilepsies nouvellement diagnostiquées débutent après 60 ans. Fait remarquable, si l on considère les premières crises, en sachant que l on comptabilise alors à la fois les crises symptomatiques aiguës sans récidive ultérieure et les crises qui inaugurent une maladie épileptique, on s aperçoit que l incidence annuelle est encore supérieure, pouvant atteindre le chiffre de 253,2 pour habitants. La principale raison qui explique cette incidence élevée est la fréquence chez le sujet de plus de 60 ans de la pathologie vasculaire cérébrale, des maladies dégénératives et des crises d épilepsie relatives à une situation d origine toxique et métabolique. ÉTIOLOGIES La pathologie vasculaire cérébrale est le plus souvent la cause des crises symptomatiques aiguës et des épilepsies survenant après 60 ans. Les autres étiologies spécifiques des crises épileptiques et des syndromes épileptiques survenant après 60 ans sont répertoriées dans les tableaux I et II (2). Tableau I. Premières crises : étiologies chez l adulte de plus de 60 ans. Vasculaires 41 à 54 % Toxiques et métaboliques 25,6 % Tumeurs 33,8 % Démences 9,3 % Traumatismes 4,1 % Infections 2,9 % Tableau II. Syndromes épileptiques : étiologies chez le sujet de plus de 60 ans. Épilepsie vasculaire 42 à 60 % Épilepsies tumorales 10 à 14 % Épilepsies en rapport avec une maladie neurodégénérative 12 % Épilepsies partielles cryptogéniques 5 à 10 % La Lettre du Neurologue - n 8 - vol. V - octobre

2 Crises épileptiques et AVC Selon le moment de survenue des crises d épilepsie par rapport à l installation de l AVC, on décrit les crises contemporaines et précoces (moins de 15 jours après l AVC constitué pour la plupart des auteurs ou dans le premier mois pour d autres) et les crises tardives (plus de 15 jours après l AVC constitué ou après le premier mois) (2, 4-6). Crises précoces Elles surviendraient au cours de 2,7 à 22,7 % des AVC et représentent 30 % des crises d origine vasculaire cérébrale. Dans deux tiers à trois quarts des cas, les crises précoces sont révélatrices de l AVC ischémique ou, beaucoup plus souvent, hémorragique, et elles surviennent pour 75 % d entre elles dans les 24 à 48 heures suivant l AVC. Les états de mal sont un phénomène fréquent dans ce contexte (6). Facteurs de risque Ils ne sont pas bien connus, mais un certain nombre de facteurs de risque de survenue de crise d épilepsie ou d épilepsie semblent se dégager : l atteinte corticale, le caractère hémorragique de l AVC, le siège au niveau du cortex moteur, prémoteur et pariétal. L origine cardioembolique de l infarctus ne paraît pas être un facteur de risque supplémentaire par rapport aux autres mécanismes des AVC. D une façon générale, une épilepsie vasculaire apparaît au cours de 6,5 à 14 % des AVC ischémiques et de 10,2 à 17 % des AVC hémorragiques (4). Risque de récurrence des crises Les crises précoces ont tendance à moins récidiver que les crises tardives : moins de 40 % des crises précoces vont récidiver ultérieurement, contre 50 à 80 % des crises tardives. En cas de récidive, celle-ci apparaît dans 50 % des cas avant le sixième mois et dans 75 % des cas avant la fin de la première année qui suit l AVC. Les récidives sont multiples dans 50 à 60 % des cas. L EEG n a habituellement qu une très faible valeur prédictive des rechutes. Crises épileptiques et AVC passés inaperçus Il s agit d une situation clinique fréquente. L imagerie cérébrale réalisée au décours d une première crise d épilepsie révèle une séquelle d un AVC passé inaperçu. Dans ces situations, on ne peut retenir l étiologie vasculaire que si les lésions sont suffisamment évocatrices de séquelles vasculaires et qu elles touchent le cortex. Crises épileptiques et démences L existence d un état démentiel augmente le chiffre d incidence des crises épileptiques de 6 fois par rapport à celui de la population générale chez le sujet de plus de 55 ans (2). Entre 10 et 17 % des sujets atteints de maladie d Alzheimer font des crises d épilepsie. Il est très important de les reconnaître, celles-ci pouvant être responsables de chutes, d aggravation transitoire des fonctions cognitives, de pseudo-avc. 338 SÉMIOLOGIE DES CRISES D ÉPILEPSIE DU SUJET ÂGÉ À côté des aspects cliniques habituels des crises épileptiques, la symptomatologie peut être, particulièrement à cet âge, moins typique, non spécifique et trompeuse. Il peut s agir de malaises avec chute, d états confusionnels transitoires, de troubles de vigilance fluctuants ou de pseudo-avc. Les difficultés diagnostiques sont d autant plus grandes que l interrogatoire est peu fiable pour plusieurs raisons : absence de témoin, le sujet et/ou son entourage a des troubles neurologiques ou psychiatriques associés. Les symptômes peuvent être banalisés ou attribués à tort à d autres causes. L EEG est peu fiable, particulièrement dans cette tranche d âge : aucune anomalie EEG spécifique n est retrouvée dans plus de 50 % des cas. Les difficultés diagnostiques sont encore multipliées par l existence fréquente de polypathologies, en particulier cardio-vasculaires ou susceptibles d entraîner des troubles d origine iatrogène. Les difficultés du diagnostic apparaissent dans un travail prospectif réalisé dans un service d urgences : sur 34 patients de plus de 60 ans vus aux urgences après une première crise (causes toxique ou métabolique exclues), le diagnostic de crise épileptique avant l admission n a été porté que dans 12 % des cas, car le diagnostic était le plus souvent imprécis, surtout celui d AVC (23,5 %) (7). Chutes et pertes de connaissance brèves Le diagnostic différentiel entre crise d épilepsie et syncope ou ischémie cérébrale transitoire d origine hémodynamique peut être particulièrement difficile. En effet, il faut savoir qu il existe des syncopes convulsivantes, qu une crise épileptique peut être induite par une syncope, et enfin qu une crise épileptique partielle peut entraîner des troubles du rythme cardiaque. Crises épileptiques et pseudo-avc Un phénomène épileptique négatif peut se manifester sous la forme d un déficit brutal transitoire et même être suivi d un déficit postcritique prolongé simulant très bien un AVC ou une récidive d AVC. Le diagnostic différentiel initial entre un AVC et des crises épileptiques est d autant plus difficile que des crises contemporaines de l installation d un AVC, voire lors d un AIT, sont possibles. Dans ces cas, l évolution clinique et scannographique ou l IRM permettent de faire la différence entre un phénomène épileptique isolé ou un réel AVC. États confusionnels d origine épileptique Ceux-ci peuvent être dus à une encéphalopathie postcritique prolongée, particulièrement fréquente chez le sujet âgé et pouvant durer plusieurs jours, ou à un état de mal non convulsif. Les crises symptomatiques aiguës survenant chez le sujet âgé s expriment assez souvent sous la forme d états de mal ou de La Lettre du Neurologue - n 8 - vol. V - octobre 2001

3 crises répétées prenant volontiers l aspect d un état confusionnel. Les crises répétées et les états de mal peuvent être révélateurs d un AVC, d une tumeur cérébrale, ou contemporains de troubles d origine toxique et métabolique. Les états de mal non convulsifs peuvent simuler un AVC sous la forme d un déficit neurologique avec troubles de conscience, être prolongés sans être entrecoupés obligatoirement d épisodes convulsifs, ou être considérés à tort comme un syndrome confusionnel d autre origine (cause toxico-métabolique) ou un trouble psychiatrique. On décrit plusieurs variantes d état de mal non convulsif et d état confusionnel d origine épileptique (8), mais il y a des éléments constants qui doivent faire évoquer le diagnostic. L existence de myoclonies parcellaires, la fluctuation de l état neurologique, de l état de conscience, doivent conduire à la réalisation d un EEG au moment du trouble. Parfois, le diagnostic ne pourra être fait que grâce à des enregistrements répétés ou à un enregistrement prolongé. Au cours de ces états confusionnels d origine épileptique, qui peuvent être associés à un déficit neurologique focal, il est habituellement très difficile, surtout en début d évolution, d évaluer dans la symptomatologie neurologique les parts respectives de ce qui revient aux phénomènes critiques, intercritiques ou postcritiques et à ceux en rapport avec l étiologie (accident vasculaire en cours d installation ou cause toxico-métabolique en particulier). L analyse de l évolution clinique, la répétition des EEG ou, mieux encore, les EEG prolongés et les examens d imagerie cérébrale sont en pratique nécessaires pour guider les choix thérapeutiques et fixer le pronostic. PRONOSTIC DES ÉTATS DE MAL ÉPILEPTIQUES CHEZ LE SUJET ÂGÉ Le taux de mortalité est élevé : il va jusqu à 40 % entre 60 et 80 ans et peut atteindre 60 % après 80 ans, mais il faut tenir compte des décès attribués à l étiologie. L existence d un état de mal contemporain d un AVC multiplie la mortalité de celuici par 3. Les états de mal non convulsifs sont de mauvais pronostic : le taux de mortalité atteint 33 % (9). INDICATIONS DU TRAITEMENT APRÈS UNE PREMIÈRE CRISE Plusieurs éléments sont à considérer. Certains incitent à la prudence du fait de la possible toxicité du traitement : les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l âge, pas toujours prévisibles, peuvent rendre le maniement du médicament délicat. Les interactions médicamenteuses, les polypathologies, l observance éventuellement aléatoire sont d autres facteurs à ne pas oublier. Mais il faut aussi prendre en considération les risques de récidive des crises en termes de chutes traumatisantes, hospitalisations répétées volontiers prolongées, voire éventuelles séquelles neuropsychologiques. La décision sera prise au cas par cas, sachant qu il existe des éléments pour, des éléments plutôt contre, et des situations limites (tableau III). Tableau III. Crises épileptiques du sujet âgé : indications du traitement après une première crise. Éléments pour Eléments contre Cas limites ou traitement temporaire Lésion cérébrale Cause toxico- Combinaison évolutive métabolique de facteurs toxicoou séquellaire métaboliques et séquellaires Crise Crise isolée Crises sévères ou cryptogénique au cours état de mal lors d une d une agression agression cérébrale cérébrale aiguë aiguë MÉDICAMENTS ANTIÉPILEPTIQUES (MAE) Données pharmacologiques chez le sujet âgé Le métabolisme des médicaments est modifié par l âge. Cela est un phénomène physiologique qui peut être accentué par des polypathologies. Les paramètres les plus importants à considérer sont la fonction rénale, le taux d albumine plasmatique et les médicaments associés. Il peut exister en effet des interactions par induction ou inhibition enzymatique ou à cause de phénomènes de déplacement des médicaments au niveau des protéines plasmatiques (fixation protéique des médicaments). Quelques données pharmacologiques sont disponibles chez le sujet âgé. Celles-ci sont résumées dans le tableau IV (p. 340). La clairance du phénobarbital et de la carbamazépine diminue avec l âge. En ce qui concerne le valproate de sodium, la demi-vie peut être pratiquement doublée chez le sujet âgé. En termes d efficacité, il n y a pas assez d études pour apprécier une supériorité incontestable d un MAE par rapport à un autre chez le sujet âgé. D après Brodie et al. (1999) (10), la lamotrigine serait une avancée dans le traitement de l épilepsie du sujet âgé. D autres études sont en cours, comparant des anciens et nouveaux traitements antiépileptiques, mais les résultats ne sont pas encore publiés. Principaux effets secondaires des MAE chez le sujet âgé Les MAE donnent plus volontiers des effets indésirables chez le sujet âgé que dans les autres tranches d âge. Ceux-ci surviendraient chez 30 à 50 % des sujets. À côté des effets indésirables que l on peut considérer comme habituels, il y a certaines particularités chez le sujet âgé. Avec la carbamazépine, l hyponatrémie paraît plus fréquente chez le sujet âgé (jusqu à 30 % des cas). Rappelons les possibilités de troubles de conduction cardiaque avec la carbamazépine, voire l aggravation d un glaucome. La diplopie, l ataxie, les sensations vertigineuses et l asthénie sont souvent liées à un surdosage ou à l introduction trop rapide du traitement. Avec la phénytoïne peut survenir une ataxie par syndrome cérébelleux à La Lettre du Neurologue - n 8 - vol. V - octobre

4 Tableau IV. MAE : données pharmacologiques. Demi-vie (h ou j) État d équilibre (j) Pourcentage Effet inducteur de fixation protéique (%) enzymatique PB 4 j* 20 à à 60 oui VPA 12 h (24 h?) 1 à 4 (4-8?) 80 à 95 non PHT 1 j** 5 90 oui CBZ 12 h* 1 à 4 70 à 80 oui GBP 6 h 1 à 2 0 non LTG 30 h (?) 6 à 7 55 non * La clairance diminue avec l âge. ** Métabolisme saturable, d autant plus facilement que le sujet est âgé : la demi-vie s allonge quand la dose est augmentée. Il y a peu d écart entre les taux thérapeutiques et les taux toxiques. PB : phénobarbital ; VPA : valproate de sodium ; PHT : phénytoïne ; CBZ : carbamazépine ; GBP : gabapentine ; LTG : lamotrigine. Tableau V. Crises épileptiques et sujets âgés : traitements antiépileptiques, posologies initiales. Phénobarbital (Gardénal, Alepsal ) mg/j en 1 prise Valproate de sodium (Dépakine ) 500 à 750 mg/j en 2 prises (doses progressives : 250 mg/5 jours, au minimum) Carbamazépine (Tégrétol LP200 ) 300 à 400 mg/j en 2 prises (doses progressives : 100 mg/5 jours, au minimum) Phénytoïne (Di-Hydan ) 150 à 200 mg/j en 1 à 2 prises Benzodiazépines (solution temporaire) par exemple, clonazépam 1,5 à 2 mg/j Gabapentine (Neurontin ) 800 à mg/j (400 mg/semaine, au minimum) Lamotrigine (Lamictal ) 100 à 150 mg/j en 1 à 2 prises introduction progressive (25 à 50 mg/15 j, au minimum) l occasion d un surdosage, notamment à l occasion d une interaction métabolique. Des phénomènes immunoallergiques peuvent survenir, en particulier après une introduction rapide du traitement. Il faut rappeler que la pharmacocinétique de la phénytoïne n est pas linéaire et que le surdosage peut ne se manifester que de façon retardée après la dernière modification posologique. Avec le valproate de sodium, un état stuporeux précoce apparaît plus fréquent que chez les sujets plus jeunes. Une accentuation d un tremblement d attitude peut survenir, conduisant à une réduction posologique mais qui peut alors conduire à une perte d efficacité du produit. Ainsi, la posologie initiale des MAE doit être réduite chez le sujet âgé et l introduction du traitement plus progressive. Des recommandations sont données à titre indicatif dans le tableau V. Dans le contexte de l urgence, les posologies des benzodiazépines doivent être réduites chez le sujet âgé en raison du risque de trouble de vigilance. Il faut connaître les risques de phénomènes de sevrage conduisant à l apparition ou à la réapparition de crises épileptiques lors d un arrêt trop rapide des benzodiazépines (tableau VI). Tableau VI. Crises épileptiques et sujets âgés. Situations d urgence : posologie initiale (en dehors de l état de mal convulsif). 340 Phénytoïne (Di-Hydan, Dilantin,Prodilantin ) doses de charges p.o. : 18 mg/kg (Osborn et al., 1987) (11) voie i.v. ou i.m. : Prodilantin 15 mg/kg d équivalent phénytoïne (débit de 50 à 150 mg/mn) Benzodiazépines (par exemple, clonazépam [Rivotril ]) p.o. : 1,5 à 2 mg/j voie i.v. : 1 à 2 mg (< 0,5 mg/mn) Risque d effet de sevrage CONCLUSION Les épilepsies du sujet âgé se caractérisent par leur fréquence. Les étiologies sont dominées par la pathologie vasculaire cérébrale. Des formes trompeuses existent : confusion, état de mal, syncope, pseudo-accident vasculaire cérébral. Le traitement est délicat en raison de problèmes pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liés à l âge. Le pronostic n est pas obligatoirement bon, certains patients pouvant avoir des états de mal récidivants conduisant à des hospitalisations répétées ou prolongées. La place des nouveaux traitement est à apprécier, et beaucoup d études restent à faire sur l épilepsie et les crises épileptiques du sujet âgé (12). La Lettre du Neurologue - n 8 - vol. V - octobre 2001

5 R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Weber M. L épilepsie du sujet âgé. La Revue du Praticien 1990 ; 4 : Hauser WA. Epidemiology of seizures and epilepsy in the elderly. In : Rowan AJ, Ramsey RE, (eds). Seizures and epilepsy in the eldelry, Boston : Butterworth- Heinnemann 1997 ; Sirven JI. Epilepsy in older adults : causes, consequences, and treatment. J Am Geriatr Soc 1998 ; 46 : Loiseau P. Épilepsie et pathologie vasculaire de l adulte. Cours de perfectionnement en Épileptologie, documentations Sanofi-Winthrop 1999 ; Giroud M, Gras P, Fayolle H, André N. Early seizures after acute stroke. A study of 1640 cases. Epilepsia 1994 ; 35 : Rumbach L, Sablot D, Berger E et al. Status epilepticus in stroke : report on a hospital-based stroke cohort. Neurology 2000 ; 54 (2) : Félix M. Aspects cliniques des crises d épilepsie apparaissant après 60 ans. Étude de 34 observations vues aux urgences de l hôpital de Bicêtre. Thèse, université de Paris XI, Thomas P. Classification, formes cliniques et diagnostic des états de mal épileptiques de l adulte. Rea Urg 1996 ; 4 : DeLorenzo RJ, Garnett LK, Towne AR et al. Comparison of status epilepticus with prolonged seizure episode lasting from 10 to 29 minutes. Epilepsia 1999 ; 2 : Brodie MJ, Overstall PW, Giorgi L, The UK Lamotrigine elderly study group. Multicenter, double-blind, randomized comparison between lamotrigine and carbamazepine in elderly patients with newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Research 1999 ; 37 : Osborn H, Zislein J, Sparano R. Single-dose oral phenytoin loading. Ann Emerg Med 1987 ; 16 : Rowan AJ. Reflections on the treatment of seizures in the eldelry population. Neurology 1998 ; 51 : S28-S33. A U T O - É V A L U A T I O N A U T O - É V A L U A T I O N Cocher les propositions exactes : 1. Une hyponatrémie à 130 mmoles/l peut être retenue comme la seule cause d une crise épileptique chez un sujet de 80 ans. 2. Un traitement antiépileptique est toujours indispensable après une première crise convulsive survenant chez un sujet de plus de 60 ans. 3. Le taux de mortalité par état de mal épileptique chez le sujet de plus de 60 ans est plus élevé que chez les individus plus jeunes. 4. Les benzodiazépines utilisées par voie i.v. sont habituellement bien tolérées chez le sujet âgé. 5. Une crise épileptique peut se manifester par une hémiplégie avec aphasie brutale et régressive en 6 heures. Résultats : 3;5 Vous organisez une manifestation en La Lettre du Neurologue vous propose pour la faire connaître une publication dans le calendrier 2002 réalisé en partenariat avec Coupon à remplir et à retourner (avant le 20 novembre 2001) à La Lettre du Neurologue, 62-64, rue Jean-Jaurès, Puteaux - Fax : Titre de la manifestation scientifique : Date(s) : Lieu : Secrétariat scientifique (nom, adresse, tél., fax) : Organisation technique (nom, adresse, tél., fax) : Vos coordonnées (nom, adresse, tél., fax) :