DOSSIER DE PRESSE Français dépendants à l héroïne, usagers ou patients

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1 DOSSIER DE PRESSE Français dépendants à l héroïne, usagers ou patients Au-delà des préjugés, une ambition : Modifier la trajectoire addictive des patients Contact presse Publicis Care / Advocacy Céline PERRIN et Merryl MARCOUT Tel : / celine.perrin@publicis-advocacy.com merryl.marcout@publicis-advocacy.com 1

2 Sommaire I. L addiction aux opiacés : une véritable maladie chronique a. La consommation d opiacés en France b. Addiction aux opiacés : les différents niveaux de dépendance c. Facteurs de vulnérabilité sociaux, psychologiques et physiologiques II. Usage d héroïne, simple dépendance ou maladie chronique? Pr Jean-Pol Tassin, pharmacologue, INSERM, Université Paris 6 III. Pourquoi et comment prendre en charge la dépendance aux opiacés? Dr Laurent Karila, psychiatre-addictologue IV. Le nouveau défi français : améliorer la qualité de vie des usagers et patients Dr William Lowenstein, interniste, spécialiste des addictions et Président de SOS Addictions V. Annexes : biographies des experts 2

3 I. L addiction aux opiacés : une véritable maladie chronique Historiquement, la notion de toxicomanie est issue de l observation par les psychiatres de la dépendance aux opiacés, notamment à l opium et à la morphine, dans la seconde moitié du XIX ème siècle 1. La diffusion à large échelle de l héroïne n a commencé qu un siècle plus tard, dans les années 70. Là encore, l étude de la dépendance à cette substance a constitué le socle sur lequel s est bâti l addictologie moderne 1. a. La consommation en France Les dernières données de l Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT), datées de janvier , indiquent que le nombre d expérimentateurs d héroïne, c'est-à-dire de personnes ayant eu au moins un usage au cours de la vie, atteint le demi-million. Cet indicateur reflète la diffusion de ce produit dans la population française. Depuis le début des années 90, avec la mise en place du suivi de cette population, on constate une augmentation régulière du nombre d expérimentateurs d héroïne. Leur pourcentage a doublé depuis 1992, passant de 0,6 % à 1,2 % des ans en On note au passage la forte disparité hommes-femmes puisque la prévalence n est que de 0,6 % des femmes contre 1,9 % des hommes. Il en est de même pour l âge puisque la prévalence chez les moins de 17 ans descend à 0,9 % (1 % des garçons contre 0,8 % des filles). La tendance montre une baisse, amorcée depuis 2008, du nombre d expérimentateurs chez les plus jeunes. La France compte actuellement plus de consommateurs d héroïne 4. Si la consommation d héroïne commence à être bien évaluée, il n en est pas de même pour celle d autres opiacés tels que la codéine ou l oxycodone, produits pourtant très consommés dans d autres pays comme les Etats-Unis. b. Addiction aux opiacés : les différents niveaux de dépendance Les différents opiacés 5 Une drogue est un produit naturel ou synthétique, consommé en vue de modifier son état de conscience, ayant un potentiel d'usage nocif, d'abus ou de dépendance dont l'usage peut être légal ou non. Cette définition inclut les stupéfiants, les substances psychotropes, l'alcool, le tabac, les colles et solvants, les champignons hallucinogènes et les substances de synthèse non encore classées 6. Parmi les stupéfiants, les opiacés désignent des produits dérivés de l opium, lui-même tiré d une variété de pavot (Papaver somniferum). Les actifs en cause sont des alcaloïdes naturels dont les plus connus, la morphine et la codéine, sont utilisés comme antalgiques. La chimie a permis la synthèse d autres composés, comme le fentanyl ou le propoxyphène, eux aussi reconnus pour leurs propriétés antalgiques, avec la buprénorphine, la méthadone et l héroïne. Ces substances ont la capacité de passer dans le système nerveux central. L héroïne passe plus rapidement que les autres opiacés. Dans le cerveau, elle est transformée en morphine qui stimule des récepteurs sensibles aux opioïdes physiologiques (endorphines, enképhalines) ainsi qu aux 3

4 opiacés. Ces récepteurs sont impliqués dans le contrôle de la douleur mais aussi dans celui de neurones jouant un rôle inhibiteur sur les neurones à dopamine. Ils augmentent donc leur sécrétion, notamment dans une zone du cerveau appelée système limbique jouant un rôle clé dans le renforcement (récompense), la mémoire et les réponses conditionnées 7. L activation anormale et répétée de cette zone provoquerait une adaptation de ses neurones, phénomène constituant l une des hypothèses expliquant la dépendance 7. Les opiacés ont en commun une faible toxicité cellulaire mais un potentiel psychodysleptique très élevé (sédatif, anxiolytique, antalgique, euphorisant) 1. En début de consommation, l héroïne peut entraîner une euphorie intense (flash) ainsi qu une sensation cutanée de la base de l abdomen de type orgasmique (rush) 5. L apaisement des tensions physiques et nerveuses permet à l héroïnomane de lever ses angoisses, d apaiser ses besoins et ses désirs sans besoin d intervention extérieure 1. L expérience peut aussi être moins plaisante et se solder par des nausées et vomissements 8. Après quelques semaines de prises répétées, les effets recherchés s estompent. La consommation n est alors plus motivée que par la crainte des effets du manque 5. Spécificités de la dépendance aux opiacés 4

5 Les différentes dimensions de la dépendance La toxicomanie, ou manie compulsive d abuser d une drogue, apparaît dans le langage médical avec l observation de l usage de la morphine 1. Cette notion d abus est essentielle. Elle permet de différencier les usagers dits simples, dont la consommation d un produit n entraîne pas de dommages, des usagers nocifs, dont la consommation peut impliquer des dommages (pour l usager ou envers un tiers) sanitaires, sociaux ou judiciaires. Puis viennent les usagers avec dépendance, considérée comme un comportement psychopathologique, caractérisés par la perte de la maîtrise de leur consommation de drogue 7. La dépendance est associée au désir compulsif de produit, à la difficulté du contrôle de la consommation, à la prise de produit pour éviter le syndrome de sevrage, au besoin d augmenter les doses pour atteindre le même effet et à la place centrale prise par le produit dans la vie du consommateur. L usage abusif, ou nocif, et la dépendance sont parfois rassemblés sous le vocable d usage à problème 6. Les opiacés partagent un potentiel addictif parmi les plus élevés, comparable à celui du tabac 1. L héroïne présente ainsi la particularité d entraîner très rapidement une dépendance totale et de conduire à l overdose mortelle 1. Lorsque l on parle de dépendance, il faut avoir à l esprit la notion essentielle qu il s agit d un phénomène à deux dimensions. La dépendance est tout autant physique que psychique. La dépendance physique est liée à la consommation répétée d opiacés, entraînant une diminution progressive de leurs effets, plus ou moins rapide selon les produits, leur fréquence et leur type d utilisation, voire le type de produit de coupage. Elle pousse donc à l augmentation des doses et de la fréquence de consommation. La dépendance psychique n est pas due directement à la consommation de produit mais à la sensation qu elle procure. La recherche du renouvellement du plaisir entrainé par les premières consommations se transforme en envie irrépressible, véritable état de besoin appelé «craving» (to crave : avoir besoin, avoir terriblement envie) 1. Le craving est donc une envie ou un besoin irrépressible de consommer un produit, une faim impérieuse qui conduit à une perte de contrôle de la consommation. Cette dichotomie est essentielle car, si la tolérance est classiquement bien connue et prise en charge, il n en est pas de même pour le «craving», mécanisme de pérennisation de la dépendance et facteur de risque majeur de rechute 9,10. La sensation de manque physique passe en quelques semaines mais le «craving» demeure bien plus longtemps. Ne pas le prendre en compte, c est courir à l échec. Description des réactions neurologiques de dépendance La dépendance, perte de liberté de s abstenir malgré la conscience des dommages occasionnés par la consommation, est la conséquence d une modification profonde du système nerveux central liée à deux mécanismes neurobiologiques : la tolérance et la sensibilisation 1. 5

6 La tolérance est la conséquence d un phénomène d adaptation résultant de l afflux massif d opiacés exogènes. Il est donc aussi à l origine du syndrome de sevrage ressenti au cours de la période pendant laquelle le système nerveux central s adapte pour retrouver son fonctionnement antérieur 1. La sensibilisation est liée à un mécanisme particulier du système limbique, riche en récepteurs aux opiacés, entraînant une mémorisation de l expérience de plaisir due à la consommation de produit. Il s ensuit une dépendance psychologique due à l effet renforçant. C est le «craving» 1. La stimulation des centres de récompense est à l origine du «craving». Sachant ces modifications physiologiques et la notion temporelle dans laquelle s inscrit l addiction, il est nécessaire aujourd hui de considérer de manière définitive l addiction comme une maladie chronique. La dérégulation à long terme de certaines zones du cerveau due à une consommation régulière d opiacés paraît entraîner un véritable conditionnement à l origine de la chronicité de l addiction. Il s agit bien là d une pathologie chronique dont la prise en charge, et notamment le traitement médicamenteux, dure des années. c. Facteurs de vulnérabilité sociaux, psychologiques et physiologiques De par leur capacité à entraîner une dépendance rapide et complète, les opiacés conditionnent rapidement le parcours de consommation. Ils entraînent un usage répété, puis régulier aboutissant rapidement à une exposition massive du système nerveux favorisant le risque d overdose mortelle 1. Toutefois, tous ne semblent pas égaux devant l addiction. Il existe des facteurs de vulnérabilité sociaux et environnementaux, mais aussi probablement physiologiques, à cette affection. Un profil social d usager? L usage d héroïne, en tête des opiacés, s est répandu des années 70 aux années 90, avant de reculer devant la diversification des consommations liées à l arrivée des dérivés amphétaminiques et de la baisse du prix de la cocaïne 11. Au cours de cette période, l usager type a vieilli, dépassant la trentaine 12, et s est marginalisé. Au fil des années, l accroissement de la précarité, avec le développement des «jeunes errants» observés fréquemment dans le cadre du mouvement festif techno, se traduit par une désocialisation importante aboutissant à une entrée tardive dans l héroïnomanie couplée à une polyconsommation de plus en plus courante 11. Parmi les usagers des CAARUD (Centres d Accueil et d Accompagnement à la Réduction de risques pour Usagers de Drogues), donc usagers de drogues exposés à des risques majeurs mais non encore engagés dans une démarche de soins, 31 % consomment des opiacés, 21 % ne disposent d aucun revenu et 54 % d un revenu social uniquement 2. 6

7 Les enseignements de l étude ACCESS 13 L enquête ACCESS, enquête européenne soutenue par RB Pharmaceuticals (RBP) dont le volet français a été mené entre fin 2011 et début 2012, offre un regard nouveau sur les usagers d opiacés. En France, 130 patients sous traitement de substitution aux opiacés (TSO) ont rempli un questionnaire, de manière anonyme, qui leur avait été remis par le médecin généraliste afin d évaluer les raisons ayant conduit à l instauration d un TSO, le niveau d information des patients sur le TSO et l environnement dans lequel évoluent ces patients. L analyse du profil des patients montre un état de santé plutôt satisfaisant, même s ils reconnaissent souffrir de troubles du sommeil, d anxiété et de dépression. Contre toute attente, plus de la moitié des interrogés travaillaient. Moins de 25 % avaient vécu une expérience carcérale. Ils étaient largement polyconsommateurs. 50 % avaient déjà eu recours à la buprénorphine avant de bénéficier de leur TSO. La majorité était sous traitement depuis plus de 1 an avec une moyenne de 4 ans. Pour 83 %, il s agissait de leurs premiers traitements. Les principaux déclencheurs ayant mené à l instauration du TSO étaient la volonté d amélioration de l état de santé et la réduction de la dépendance. L information sur les TSO était considérée comme cruciale, plus de 70 % des patients ayant tenté d en collecter avant l instauration. Au global, 70 % ont reconnu avoir été bien informés même si 50 % notent qu ils auraient demandé à recevoir un traitement plus tôt s ils en avaient été informés. La majorité avait entendu parler de la buprénorphine et de la méthadone, la première étant la plus connue. Près de la moitié avait demandé un traitement précis qu ils ont pratiquement systématiquement reçu. 70 % des interrogés étaient traités par buprénorphine. 90 % se disaient satisfaits ou très satisfaits de leur traitement. 40 % des répondeurs bénéficiaient d une prise en charge psychologique, jugée utile par 75 % d entre eux. Pour les patients, le plus dur a été de stopper complétement l usage de drogues illicites, objectif reconnu comme le plus impactant sur leur vie actuelle. 2/3 des sujets considèrent leur situation actuelle comme stable. Toutefois, près de 50 % continuaient à recourir à des drogues illicites. 86 % indiquaient être satisfaits ou très satisfaits de leur traitement. Moins de 20 % en reconnaissaient le mésusage. Plus de la moitié continuaient à consommer de l alcool et de la marijuana. Cette étude montre l attente du patient vis-à-vis du TSO, de l accès à l information et au traitement. Un accès à l information plus important et plus précoce reste l une des principales attentes des patients. Une vulnérabilité physiologique A ces facteurs environnementaux et sociaux s ajoutent des facteurs de vulnérabilité physiologique. En premier lieu, on note une très forte prévalence de comorbidités psychiatriques dans l addiction. Près de 40 % des consommateurs d héroïne ou de cocaïne ont déjà été hospitalisés pour un problème psychiatrique. Problème d autant plus lourd que leur situation socio-économique est encore plus défavorable que celle des autres 2. La prise en charge de l addiction ne peut se faire en dehors de celle des comorbidités psychiatriques. Ce qui devrait être la règle mais ne l est pas toujours, faute de formation parfois. De même, on ne peut prendre en charge l addiction aux opiacés sans s intéresser aux très fréquentes addictions associées : alcool, tabac, cannabis. 7

8 Cette notion de polyconsommation est importante pour comprendre le patient. Si elle doit être prise en compte au moment du traitement, elle doit aussi être envisagée dans le temps. En effet, un sujet va, au cours de sa vie, passer par plusieurs phases addictives, plusieurs types de produits et de méthode de consommation entre lesquelles vont parfois s insérer des phases de renoncement et de prise en charge. L ensemble de cette histoire, de cette trajectoire addictive, doit être prise en compte, comme l est celle de l histoire naturelle de la maladie dans d autres domaines médicaux. Enfin, l hypothèse est posée que les individus ne réagissent pas tous de manière identique face aux perturbations du système nerveux central engendrées par la consommation de drogues. 8

9 II. Usage d héroïne, simple dépendance ou maladie chronique? Interview du Pr Jean-Pol Tassin, pharmacologue, INSERM, Université Paris 6 Comment les opiacés induisent-ils une sensation de plaisir? Les opiacés (héroïne, codéine et autres dérivés morphiniques) sont des molécules capables de passer la barrière protégeant le système nerveux central. Dans le cerveau, ils activent des récepteurs entrainant la stimulation de neurones impliqués dans le circuit de la récompense. Ils induisent ainsi une sensation de plaisir, parfois très intense. Pourquoi la dépendance se substitue-t-elle au plaisir? Au fur et à mesure des injections, ce circuit se désensibilise et la sensation de plaisir disparait. Parallèlement une hypersensibilisation des cellules impliquées dans la façon dont l environnement est perçu se développe. L environnement devient progressivement, mais parfois très rapidement, plus difficile à supporter. Un mal-être s installe, qui ne peut être compensé que par de nouvelles injections. La prise de produit n est donc plus motivée par la recherche du plaisir mais pour supporter les émotions générées par la confrontation avec l environnement. Lorsque ces émotions ne peuvent plus être supportées sans produit, la dépendance est là. Y-a-t-il un rationnel physique ou physiologique à la dépendance? Tant sur le plan clinique que physiologique, la dépendance est une véritable maladie chronique reposant sur une réalité physique. La consommation régulière d opiacés entraine une modification profonde du fonctionnement du cerveau. Cette modification est très peu réversible. Le retour à l état initial n est jamais complet. Bien que la sensation de besoin s estompe après quelques années de sevrage, dans le cadre d une prise en charge bien conduite, une fragilité demeure. Existe-t-il des facteurs de risque de dépendance? De fait la dépendance se développe sur un terrain favorable. Ce terrain est le fruit des effets conjugués de facteurs génétiques, jouant probablement un rôle marginal, et environnementaux, essentiels. Quels sont-ils ces facteurs? L analyse du passé des sujets dépendants montre la fréquence de phénomènes environnementaux stressants et traumatisants dans les premières années de la vie (inceste, violences, difficultés socio-économiques ). Là encore, il est aujourd hui parfaitement démontré que ce type d événement est à l origine de modifications physiologiques profondes du fonctionnement des réseaux neuronaux constituant le cerveau. Le trauma a entrainé une modification de la réactivité des systèmes neuronaux, une modification physique, qui fera le lit de la dépendance. Ce phénomène est d ailleurs parfaitement reproductible expérimentalement. L application d un stress répété favorise le développement rapide d une dépendance chez l animal. Sommes-nous réellement inégaux devant la dépendance? La préexistence de facteurs favorisants constitue un premier niveau d inégalité entre les individus. Toutefois, pour des raisons encore largement inexpliquées, il existe de plus une importante variabilité interindividuelle face à la dépendance. Là encore, il été montré, chez des animaux clonés, donc génétiquement identiques, que la dépendance va s installer rapidement chez certains et ne jamais se développer chez d autres. 9

10 Il en est de même chez l homme. Là où des consommateurs réguliers d opiacés ne développeront jamais de dépendance, d autres peuvent le devenir, dans certains cas extrêmes de vulnérabilité (intensité de la dépression, intensité de la sensation de plaisir), dès la première prise. Il est cependant aujourd hui très difficile de prévoir chez un individu la survenue ou non d une dépendance. La consommation d un opiacé n induit donc qu un «risque» de dépendance, en aucun cas une «assurance». La dépendance doit-elle être considérée comme une maladie à part entière? La dépendance revêt donc bien tous les aspects d une véritable maladie chronique. Elle survient chez des sujets présentant une susceptibilité particulière. Elle évolue dans temps. Elle provoque des symptômes parfois très douloureux. Elle entraine des modifications physiologiques profondes, peu réversibles - de véritables séquelles - mais elle peut se traiter dans le cadre d une prise en charge et d un traitement médicamenteux bien conduits. En résumé : - Les opiacés agissent initialement sur les circuits de la récompense. - La recherche du plaisir favorise l abus, qui entraine la dépendance. - La consommation répétée de produit entraine des modifications profondes du fonctionnement du cerveau. - La dépendance se développe chez des sujets présentant une susceptibilité particulière. - Cette susceptibilité résulte des effets conjugués de facteurs favorisants et d une sensibilité individuelle encore mal connue. - La dépendance présente tous les aspects d une maladie chronique. 10

11 III. Pourquoi et comment prendre en charge la dépendance aux opiacés? Interview du Dr Laurent KARILA, psychiatre, addictologue Le paysage des addictions évolue. Qu est-ce que cela signifie? Le profil des usagers de drogues en général, et des consommateurs d opiacés en particulier, a énormément évolué au cours des 20 dernières années. Le consommateur d héroïne par voie intraveineuse signait les années Aujourd hui, les patients dépendants vus en consultation sont plus jeunes avec une primo-consommation préférentielle par voie intra-nasale, marquant la place croissante de la cocaïne. La consommation d opiacés, quant à elle, est dominée par le mésusage de médicaments et les nouvelles drogues de synthèse, se traduisant par l injection de dérivés morphiniques acquis notamment via le trafic de rue. Fait marquant, la dépendance aux opiacés seuls est aujourd hui devenue rare. Le patient est désormais volontiers poly-consommateur, recourant à la cocaïne, au cannabis, mais aussi à l alcool et au tabac, même si cette consommation ne se fait pas de manière concomitante et plutôt par phases. Quels sont les enjeux de la prise en charge? Le sujet consommateur de drogues ne doit toutefois pas être vu comme un «simple» cas d addictologie, même s il s agit déjà d un problème difficile à gérer. Il doit être considéré comme un patient complexe. En effet, la dépendance, a fortiori la poly-dépendance, s accompagne de comorbidités psychiatriques et somatiques. Les premières ont un retentissement direct sur le problème d addiction. Causes ou conséquences, elles fragilisent le sujet, favorisent sa précarisation et l ancrent dans la dépendance. Il peut en être de même pour les secondes, avec parfois un risque vital à court terme. Comment se déroule la prise en charge? Dans ce contexte, la prise en charge doit nécessairement être globale. La première étape consiste donc en un bilan clinique complet. Réalisée en ambulatoire, il repose sur une évaluation du problème d addiction mais aussi par une évaluation psychologique, psychiatrique et somatique. Cette dernière est principalement axée vers la recherche d infections virales (hépatites, VIH), fréquentes chez les injecteurs, d infections sexuellement transmissibles, de pneumopathies et d affections cardiaques. Un bilan neurologique est réalisé pour rechercher une éventuelle altération des fonctions cognitives, très fréquentes chez les sujets dépendants. Elle est importante et doit être réalisée précocement car ce type d altération répond peu aux traitements. Une fois les bilans réalisés, un programme ambulatoire de début est mis en place afin d évaluer la motivation au changement du patient. Le cas échéant, il peut être nécessaire de recourir à des stratégies motivationnelles pour l aider dans sa nouvelle démarche. Selon le cas, il peut être envisagé une réduction de consommation ou, d emblée, un sevrage total. Le patient dépendant est-il suivi en ambulatoire ou hospitalisé? L hospitalisation va dépendre de la sévérité du tableau clinique. Un patient souffrant d un abus de cocaïne et d alcool peut être suivi en ambulatoire. Si le cas est plus complexe, notamment en cas de poly-dépendance et/ou d affections somatiques, psychiatriques ou neurologiques, il est généralement nécessaire d hospitaliser afin de permettre un sevrage complet et de traiter ces comorbidités. Comment gérer ce type de patient complexe? La diversité des comorbidités impose une prise en charge et un suivi réellement multidisciplinaire comprenant médecins spécialistes et généraliste mais aussi psychologues, infirmiers, aides-soignants, éducateurs spécialisés, groupes d auto-support, pharmaciens Une telle démarche repose donc sur un réseau de professionnels dument formés dans lequel 11

12 peuvent s inscrire d autres professionnels de proximités médecin traitant, pharmacien de proximité - lorsqu ils sont motivés. La mise à disposition d un nouveau TSO influencera-t-il votre pratique? Face à la dépendance, l ensemble de l arsenal thérapeutique doit être utilisé. La mise à disposition de nouveaux médicaments - antidépresseur, médicament favorisant la réduction de la consommation d alcool, traitement substitutif aux opiacés constitue une réelle opportunité thérapeutique pour l addictologue. Elle permet d adapter plus finement la prise en charge aux attentes, aux besoins, aux envies de chaque patient et concoure ainsi à l augmentation des chances de sevrage définitif. En résumé : - Le profil des usagers de drogues, et notamment d opiacés, a évolué au cours des 20 dernières années. - La dépendance aux opiacés s inscrit fréquemment dans une poly-dépendance. - Les patients cumulent des comorbidités psychiatriques et somatiques. - La prise en charge doit être globale et multidisciplinaire. -Tout nouveau traitement constitue une opportunité thérapeutique pour lutter contre la dépendance. 12

13 IV. Le nouveau défi français de la prise en charge de l addiction Interview du Dr William Lowenstein, interniste, spécialiste des addictions et Président de SOS Addictions Quelles sont les étapes clé qui ont conduit à la prise en charge actuelle l addiction aux opiacés en France? La prise en charge de l addiction aux opiacés a connu un formidable essor au cours des années 90 avec la mise à disposition des traitements substitutifs aux opiacés (TSO). Elle a permis le passage d une approche essentiellement psychologique et sociale à une démarche réellement médicalisée. Ainsi, en moins de 20 ans, la majeure partie des usagers d opiacés ont eu accès à un traitement médical. Ces molécules ont permis un véritable accompagnement vers un sevrage libérateur avec un retour «du côté de la vie», le plus souvent dans de bonnes conditions. Qu en est-il aujourd hui? Il reste aujourd hui une part non négligeable de patients ne pouvant se permettre un arrêt du TSO et pour lesquels le problème de tolérance et du poids d un traitement au long cours se pose. Mais le plus préoccupant tient à l évolution aussi rapide que récente du profil des usagers d opiacés, associant poly-dépendance et grande précarité. Dans ce contexte, le modèle qui a prévalu jusqu ici montre ses limites. En quoi l évolution du profil des usagers remet en cause la pratique? En premier lieu, on note le besoin d un élargissement de la palette thérapeutique, que ce soit en termes de principes actifs ou de voies d administration afin de pouvoir prendre en charge efficacement une population aussi hétérogène que celle des opio-dépendants. De plus, si les TSO sont à l origine des progrès réalisés jusqu ici, ils ne répondent qu à une partie de la problématique, qui intègre une dimension psychiatrique et sociale. Prendre en charge un patient, c est savoir traiter l ensemble des problèmes auxquels il est confronté. Se pose, à ce titre, le problème de la formation. La diminution du mésusage, pour ne citer que ce problème, ne peut passer que par l amélioration des conduites professionnelles. Un patient ne peut-il être pris en charge que dans le cadre d un réseau? Penser qu un seul médecin peut, à l aide d un seul médicament, suivre toute une population d héroïnomanes est une utopie dangereuse tant pour le patient que pour le médecin. Le modèle du monotoxicomane suivi par son médecin généraliste, qui a prévalu dans les années 90, ne reflète plus la réalité actuelle. La complexité du patient et la pluralité des problèmes à traiter nécessite une démarche multidisciplinaire. Or, on constate que les réseaux sont moins soutenus qu ils ne l ont été. La multiplication des centres d addictologie, hospitalo-centrés, sous l impulsion du Plan national contre les addictions, en 2006, a permis de relancer la dynamique de prise en charge. Elle n a toutefois pas réglé tous les problèmes et nombre de médecins généralistes ne disposent pas d un accès facile à ce type d établissement, notamment en région. Il parait aujourd hui nécessaire de relancer le fonctionnement des réseaux dans la quasi totalité des régions françaises, sur le modèle de ce qui a été fait pour le SIDA. Quel est le rôle et la limite des instances dans la coordination de la lutte contre l addiction? De nombreuses initiatives sont prises par le Ministère de la Santé, la Direction Générale de la Santé (DGS) et de la Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie (MILDT). Toutefois, un conseil de coordination nationale, sur le modèle de celui développé pour la lutte contre le SIDA, favoriserait l organisation, la clarification, l ordonnancement et finalement l efficacité de l ensemble de ces initiatives. Il pourrait, entre autres, travailler sur des dossiers aussi sensibles que les salles de consommation ou le mésusage, préparer l opinion publique, 13

14 conseiller les politiques et ainsi éviter des débats tels qu on peut les vivre aujourd hui, loin de la réalité médicale et scientifique. Un nouveau Plan national contre les addictions vous semble-t-il nécessaire aujourd hui? La lutte contre l addiction a besoin d un second souffle pour préserver la dynamique générée dans les années 90 et maintenir la France parmi les pays en pointe dans ce domaine. Nous disposons d un modèle aussi efficace qu éprouvé avec l organisation de la lutte contre le SIDA. Il est temps de réaliser un état des lieux précis de ce qui fonctionne et de restructurer l organisation de la prise en charge en France afin de mieux faire face à une problématique hétérogène, complexe et en pleine évolution. En résumé : L arrivée des traitements substitutifs aux opiacés a entrainé un changement radical de la prise en charge de l addiction. Le profil des usagers d opiacés change rapidement, associant poly-dépendance et grande précarité. Il existe un réel besoin de nouveaux traitements. Il faut relancer les réseaux locaux pour améliorer le maillage de prise en charge en région. Une instance unique de coordination de la lutte contre les addictions, sur le modèle, très efficace, de celle créée pour le SIDA, pourrait améliorer l efficacité de cette lutte. L addictologie doit évoluer parallèlement et aussi rapidement que le profil des patients. 14

15 VI. Annexes : biographies des experts Pr Jean-Pol Tassin Le Pr Tassin dirige un groupe de Recherches (Physiopathologie de la dépendance et de la rechute) et a quitté le Collège de France pour s installer Quai St Bernard (75005 Paris) au sein de l unité UMR 7224 (CNRS) / U 952 (Inserm) / Université Paris VI en Il est entré à l Inserm en 1975 et est Directeur de Recherches dans cet organisme depuis De formation Ingénieur physico-chimiste, il a effectué une thèse de Biochimie à l Institut Français du Pétrole sur la chaîne de dégradation des hydrocarbures par Ps. Aeruginosa puis un post-doctorat au Collège de France au sein de la Chaire de Neuropharmacologie, dirigée par le Professeur Jacques Glowinski, tout en suivant une formation complémentaire en biochimie et neurobiologie à Paris VI. A cette occasion il a participé à la caractérisation des neurones dopaminergiques meso-corticaux. Ses travaux les plus récents lui ont permis de proposer une nouvelle théorie neurobiologique explicative de l addiction selon laquelle la consommation répétée de drogues d abus entraînerait la perte d un contrôle réciproque (découplage) entre les neurones noradrénergiques et sérotoninergiques. Ces travaux ont été récompensés par le Prix de l European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) (septembre 2009) et ont donné lieu à la publication d un brevet européen protégeant une composition permettant le sevrage au tabac. Il est coauteur de plus de 120 publications, dont plusieurs en premier ou dernier auteur, dans Nature, PNAS ou Journal of Neuroscience. Il a été Président du Conseil Scientifique de la Mission Interministérielle de la Lutte contre la Drogue et les Toxicomanies (MILDT) depuis 2000 et a été sélectionné comme membre du conseil scientifique de l Observatoire Européen des Drogues et Toxicomanies à Lisbonne (OEDT). 15

16 Laurent Karila MD, PhD laurent.karila@pbr.aphp.fr Twitter Psychiatre, DESC d Addictologie Praticien Hospitalier Temps Plein, Responsable de l activité ambulatoire et du Centre Référence Cocaïne et drogues psychostimulantes, Centre d Enseignement, de Recherche et de Traitement des Addictions Hôpital Universitaire Paul Brousse, APHP, Villejuif. PhD : Thèse de Sciences - le modèle CAIMAN : clinique, neuropsychologie, imagerie et traitements pharmacologiques de la dépendance à la cocaïne. Ecole Doctorale 3C, Université Pierre et Marie Curie, Paris 6. Membre de l unité INSERM U Research Unit «Imaging and Psychiatry», sous la direction du Dr Jean Luc Martinot Membre de différentes sociétés savantes (Association Française de Psychiatrie Biologique, British Pharmacological Society, Association European Psychiatry, Société Française d Alcoologie) Investigateur et coinvestigateur d études nationales et internationales (neuropsychologie, pharmacothérapie, imagerie cérébrale fonctionnelle dans l addiction à la cocaïne, au cannabis, aux drogues de synthèse et au sexe) Communications dans les congrès nationaux et internationaux Responsable pédagogique de l enseignement de psychiatrie et d addictologie à l Université Paris Sud-11 Auteur de 150 articles scientifiques en addictologie, en psychiatrie, en pédagogie médicale Auteur d ouvrages grand public : «ACCRO» paru en 2013 ; «On ne pense qu à ça» Eds Flammarion ; «Une histoire de poudre» Eds Flammarion ; «Addictions» Eds le Cavalier Bleu ; «Alcoolisme» Eds le Cavalier Bleu ; e-book «AddictionS» téléchargeable sur Auteur d ouvrages médicaux : «Addiction à la cocaïne» Eds Flammarion ; «Thérapie cognitive et comportementale dans l addiction à la cocaïne et aux drogues psychostimulantes» Eds Lavoisier ; et participation à de nombreux autres ouvrages en addictologie et en psychiatrie 16

17 Docteur William Lowenstein Ancien Interne, chef de Clinique, puis médecin des Hôpitaux de Paris, Habilité à diriger les recherches, le Docteur William Lowenstein, Interniste et Pneumologue de formation, est aujourd hui spécialiste des addictions. Il s intéresse, dès 1984, aux problèmes du sida chez les héroïnomanes et publie, en 85, les premiers articles français dans la presse médicale sur le sujet. Dès 1991, il s engage dans la médicalisation des addictions et la dispensation des traitements de substitution opiacés (méthadone, buprénorphine, sulfates de morphine) et, en 1994, crée le premier «centre méthadone» intrahospitalier français : le Centre Monte-Cristo à l hôpital Laennec (Paris 7 ème ) transféré, en 2001, à l Hôpital Européen Georges Pompidou. En mars 2003, il quitte l AP/HP pour fonder la première clinique privée spécialisée dans la recherche et le traitement des addictions : la Clinique Montevideo. Il en sera le directeur général et le médecin chef jusqu en février Le Dr William Lowenstein a été membre du bureau du Conseil National du Sida (CNS) de 2004 à fin 2011 et préside, depuis 2007, le groupe de travail «TSO» (traitements de substitutions aux opiacès) à la DGS/Ministère de la Santé. Il est l auteur de plus de 65 articles médicaux à impact factor en médecine interne et sur le VIH et les addictions, ainsi que de plusieurs ouvrages grand public dont «Ces dépendances qui nous gouvernent» Ed. Calmann Lévy 2005 et «Femmes et dépendances» Ed Calmann Lévy 2007, réédités en poche en 2009 et Il préside l association SOS Addictions depuis

18 Références 1 Morel A. Addiction aux opiacés : clinique et psychopathologie. In: Reynaud M (ed), Traité d addictologie, Flammarion médecine-sciences, 2006: OFDT. Drogues, chiffres clés. Janvier Beck F et al. Les niveaux d usage des drogues en France en OFDT juin 2011, n Chast F. Les traitements de substitution aux opiacés : bilan des politiques publiques. Annales Pharmaceutiques Françaises (2009) 67 : Organisation du système nerveux central. Décembre OFDT. Drogues et toxicomanies. Indicateurs et tendances. Ed HAS. Audition publique. Dossier participant. Abus, dépendances et polyconsommations : stratégies de soins. Jeudi 1er et vendredi 2 février OMS. Neuroscience of psychoactive substance use and dependance. WHO Library Suisse 9 Auriacombe M, Daulouède JP. Comment s inscrivent ces traitements dans les finalités générales des soins aux personnes toxicomanes? Alcoologie et Addictologie 2004 ; 26 (4 suppl) : 13S-16S 10 Lukasiewicz M, Frénoy-Peres M. Prévention de la rechute In : Reynaud M (ed), Traité d addictologie, Flammarion médecine-sciences, 2006: Rahis AC et al. Les nouveaux visages de la marginalité. In COSTES J-M. (Dir.), Les usages de drogues illicites en France depuis Vus au travers du dispositif TREND, Saint-Denis, OFDT, 2010 : Cabal C. Rapport sur l impact éventuel de la consommation des drogues sur la santé mentale de leurs consommateurs. Enregistré à la présidence de l Assemblée nationale le 20 février Etude ACCESS Pr A Benyamina 18

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