PRISE EN CHARGE EN VILLE DES PERSONNES DÉPENDANTES AUX OPIACÉS

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1 PRISE EN CHARGE EN VILLE DES PERSONNES DÉPENDANTES AUX OPIACÉS Constance Legroux (DCEM3)

2 QUELQUES CHIFFRES toxicomanes en France, dont moins de Diminution de la mortalité grâce à la mise sur le marché des traitements de substitution aux opiacés. Environ 300 décès par an. Parmi les usagers de drogue : prévalence du VIH 10%, prévalence du VHC 60% sous Méthadone < > sous Subutex AMM Méthadone 1995, AMM Subutex 1996

3 RAPPEL SUR LA NOTION DE DÉPENDANCE Critères DSM-IV - pour obtenir le même effet - Syndrome de sevrage si arrêt - Perte de contrôle - Désir persistant - Temps important passé pour trouver la substance - Absence ou diminution de certaines activités - sur la santé

4 CIRCONSTANCES DE CONSULTATION AUX URGENCES : 4 TYPES Complications somatiques : Infections générales : VIH, VHC Complications psychiatriques : Épisodes dépressifs majeurs, tentatives de suicide

5 CIRCONSTANCES DE CONSULTATION AUX URGENCES : 4 TYPES (SUITE) Complications toxiques : Overdose aux opiacés (intoxication aiguë) : tremblements, douleurs, myosis serré, bradypnée, Syndrome de sevrage aux opiacés (manque) : craving, anxiété, sueurs, rhinorrhée, éternuements, frissons, larmoiements, bâillements, myalgies, crampes, nausées, vomissements, diarrhée, Complications sociales : Désinsertion socio-professionnelle

6 PEC DE LA DÉPENDANCE AUX OPIACÉS : D APRÈS LA CONFÉRENCE DE CONSENSUS 2004 Le traitement de substitution aux opiacés : - Suppose une PEC globale : médicale, sociale, et psychologique - Sera optimisé par le travail en partenariat entre le secteur sanitaire et social dans le cadre des réseaux de santé - Nécessite une alliance thérapeutique avec le patient 2 conditions : Dépendance avérée définie selon le DSM-IV ou la CIM

7 QUESTIONS À PRÉCISER AVEC LE PATIENT psychoactives et polyconsommations, médicaments Pathologies psychiatriques associées, risque suicidaire actuel ATCD familiaux : alcoolisme, addictions, problèmes Mode de vie : statut socio-professionnel, familial, Sérologies VIH, VHB, VHC, transaminases, NFS ECG

8 2 MÉDICAMENTS DE SUBSTITUTION DISPONIBLES : Prescripteur initial Méthadone CSST, établissement de santé, relais en ville possible Buprénorphine (Subutex) Tout médecin Durée de prescription 14 jours max 28 jours max Ordonnance Sécurisée Sécurisée Délivrance 1 à 7 jours (14 jours à titre dérogatoire) 7 jours (28 jours à titre dérogatoire) Renouvellement Interdit Interdit Avantages Inconvénients - non injectable - plus actif sur le craving - potentialisation opiacée - contraintes de délivrance - pas de potentialisation - moins contraignant - mesurage - moins actif sur le craving

9 Méthadone Buprénorphine (Subutex) Dose initiale mg/j 4 8 mg/j Augmentation des paliers Posologie (référence adaptable) Paliers de 10 mg max tous les 1-3 jours optimale Paliers de 1-2 mg tous les 1-3 jours optimale 60 à 100 mg/j 8 à 16 mg/j Agoniste opioïde pur Agoniste opioïde partiel Principales CI - Âge < 15 ans - Insuffisance respiratoire grave - Âge < 15 ans - Insuffisance respiratoire grave - Insuffisance hépatique sévère - Intoxication alcoolique aiguë, DT

10 DÉLIVRANCE OFFICINALE, AU BOUT DE 3M DE STABILITÉ : EXEMPLE D ORDONNANCE Sur ordonnance sécurisée Nom du prescripteur N ADELI Date 09/03/2010 Nom Prénom du patient METHADONE Soixante dix Milligrammes (70mg) Prendre un flacon de soixante milligrammes et un flacon de dix milligramme le matin. Délivrance pour sept jours, Soit sept flacons de soixante milligrammes et sept flacons de dix milligrammes Délivrance en une fois assurée par : Pharmacie X (adresse)

11 PRÉVENIR ET TRAITER LES EFFETS SECONDAIRES : Constipation Sueurs alcoolisation ou co-prescription de neuroleptiques. Troubles de la libido Effet sédatif : vigilance accrue en cas de conduite

12 INFORMATIONS À DÉLIVRER AU PATIENT : à plus ou moins long terme Doit être distingué du sevrage Choix conjoint du pharmacien Risque de grossesse (fertilité réduite sous héroïne est retrouvée) Risques en cas de : Prise de BZD dépression respiratoire Association Méthadone/héroïne surdosage opiacé Association Subutex/héroïne sevrage brutal

13 QUAND ET COMMENT ARRÊTER UN TRAITEMENT DE SUBSTITUTION AUX OPIACÉS? ATTENTION : le maintien de la substitution est un objectif prioritaire, et NON son arrêt!!! -même en milieu hospitalier sevrage par un traitement symptomatique : antihypertenseurs centraux, antalgiques, antispasmodiques, anti-émétiques, anti-diarrhéiques, En ambulatoire, le sevrage sera progressif : Sous Méthadone : diminution très lente par paliers de 5-10 mg, puis 1 prise tous les 2-3 jours Sous Subutex : diminution de 1-2 mg par paliers de 2-7 jours, puis 1 prise tous les 2 jours

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