THÈSE POUR LE DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

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1 UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7 FACULTE DE MEDECINE Année 2012 n THÈSE POUR LE DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE PAR TARJUS Thomas Né le 4 juin 1980 à Paris (75) Présentée et soutenue publiquement le : 26 juin 2012 DÉPENDANCE AU TABAC CHEZ LES PATIENTS SOUS TRAITEMENT SUBSTITUTIF AUX OPIACÉS Président de thèse : Professeur DALLY Sylvain Directeur de thèse : Docteur SORGE Frédéric DES DE MÉDECINE GÉNÉRALE 1

2 REMERCIEMENTS Je remercie le Professeur Dally de m avoir fait l honneur de présider ma thèse. Je remercie le Docteur Frédéric Sorge, initiateur du projet d étude, d avoir dirigé ce travail avec disponibilité et de m avoir beaucoup appris sur l addictologie et ses relations avec la médecine générale. Je remercie les membres du jury d avoir accepté de lire et critiquer mon travail dans un si bref délai. Je remercie l équipe du centre «la Mosaïque», et particulièrement Jeannette Tantcheu, pour leur travail exceptionnel qui m a permis de réaliser cette étude. Je remercie les patients d avoir pris le temps de remplir le questionnaire. Je remercie le Professeur Gilbert Lagrue pour le soutien qu il a apporté à l étude. Je remercie les docteurs Douillard, Jomier et Lavigne de montrer chaque jour que la mise en pratique d une certaine idée de la médecine est possible. Je remercie Emilie Daudey pour son aide indispensable concernant l analyse statistique. Je remercie Anaïs d avoir accepté l état d urgence ainsi que pour son soutien, ses relectures et sa patience. Je dédie cette thèse à la mémoire du Docteur Pierre Goisset, premier directeur du centre «la Mosaïque», que j ai eu la chance de connaître. Ce travail n aurait jamais pu avoir lieu sans l intelligence et l engagement de Pierre, malheureusement trop tôt disparu. 2

3 TABLE DES MATIÈRES LISTE DES ABRÉVIATIONS... 5 I. INTRODUCTION... 6 A. Substitution aux opiacés Historique des opiacés et de leur dépendance Apparition de la substitution moderne aux opiacés Situation actuelle Le centre «la Mosaïque»... 9 B. Le tabac et la dépendance aux opiacés C. Importance de la médecine générale dans la substitution aux opiacés D. Objectifs de l étude II. MATERIEL ET METHODE A. Recherche bibliographique B. Conception de l étude Type d étude et période d inclusion Population étudiée C. Procédure D. Mesures Description socio- démographique Comportement vis- à- vis du tabac Consommation de tabac et dépendance Tentatives de sevrage du tabac Motivation au changement Traitement de la dépendance aux opiacés Consommation d autres substances psychoactives Consommation d alcool : questionnaire AUDIT Consommation de cannabis Autres produits psychoactifs Comorbidités et autres traitements E. Analyse des données III. RÉSULTATS A. Description de la population Données socio- démographiques Âge Sexe Situation professionnelle Niveau d études Habitudes de vie Activité physique Alimentation Substitution aux opiacés Méthadone Buprénorphine Sulfate de morphine Autres situations B. Habitudes tabagiques Prévalence Fumeurs «actifs» Type de tabac et quantités de cigarettes

4 2. Niveau de dépendance Test de Fagerström Hooked On Nicotine Check- list Pourquoi fumez vous? Arrêt du tabagisme Arrêts réussis Nombre de tentatives de sevrage Moyens utilisés Motivation au changement Raisons et appréhensions Raisons motivant l arrêt du tabac Appréhensions de l arrêt du tabac Stratégies d arrêt du tabac envisagées C. Consommations d autres substances psychoactives et coaddictions Alcool Cannabis Autres produits psychoactifs Consommation d autres substances psychoactives Parcours addictif D. Comorbidités E. Analyses bi- variées Âge de début précoce du tabac Consommation importante de tabac Motivation au changement IV. DISCUSSION A. Validité des résultats Limites de l étude Le recrutement des patients Le questionnaire Représentativité de l échantillon B. Principaux résultats La «tabacomanie» Une prévalence élevée Une dépendance et un niveau de consommation importants Une entrée précoce dans le tabagisme Le sevrage du tabac Des tentatives peu nombreuses Une motivation faible mais présente Tentatives réussies Facteurs liés à une difficulté au sevrage tabagique Niveau socio- éducatif et économique bas Polyconsommation de substances psychoactives Comorbidités psychiatriques fréquentes Bénéfices de l arrêt du tabac Analyse de l attitude des soignants V. CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES ANNEXE 1. TEST DE FAGERSTRÖM À 6 QUESTIONS ANNEXE 2. HOOKED ON NICOTINE CHECKLIST (HONC) ANNEXE 3. AUDIT : Alcohol Use Disorders Identification Test ANNEXE 4. LISTE DES FIGURES ANNEXE 5. LISTE DES TABLEAUX ANNEXE 6. QUESTIONNAIRE DE L ENQUÊTE ANNEXE 7. FICHE DE THÈSE

5 LISTE DES ABRÉVIATIONS AAH : Allocation Adulte Handicapé AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ANAES : Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé AUDIT : Alcohol Use Disorders Identification Test CNAMTS : Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CSAPA : Centre de Soins d Accompagnement et de Prévention en Addictologie CSST : Centre de Soins Spécialisés pour Toxicomanes FFA : Fédération Française d Addictologie HAS : Haute Autorité de Santé HONC : Hooked On Nicotine Check-list INPES : Institut National de Prévention et d Éducation pour la Santé INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques MESH : MEdical Subject Headings OFDT : Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies OMS : Organisation Mondiale de la Santé RECAP : REcueil Commun sur les Addictions et les Prises en charge RSA : Revenu de Solidarité Active SIDA : Syndrome d Immunodéficience Acquise TS : Tentative de Suicide TSO : Traitement de Substitution aux Opiacés VIH : Virus de l Immunodéficience Humaine VHB : Virus de l Hépatite B VHC : Virus de l Hépatite C 5

6 I. INTRODUCTION A. Substitution aux opiacés 1. Historique des opiacés et de leur dépendance Les opiacés sont des substances psychoactives dérivées du pavot, parmi lesquelles on trouve l opium, la morphine, l héroïne et la codéine. Des textes datant de plusieurs millénaires mentionnent déjà l utilisation de l opium pour ses vertus analgésiques et son usage se développe fortement en Europe au cours du 19 ème siècle. La morphine, dérivée de l opium, est découverte en Son utilisation comme antidouleur de référence va se généraliser grâce à l invention de la seringue hypodermique en 1850, permettant une injection sous cutanée et une meilleure efficacité. L héroïne est synthétisée pour la première fois en 1874, à partir de la morphine. Elle est initialement prescrite dans de nombreuses pathologies, notamment pour les troubles respiratoires comme la tuberculose. L héroïne est même envisagée comme un traitement de la dépendance à la morphine, «le morphinisme». Mais la dépendance à la morphine se reporte rapidement vers l héroïne et une consommation détournée d héroïne se répand. Elle devient un problème de santé publique moins de 50 ans après son invention. La Société Des Nations déclare le produit dangereux en Les Etats-Unis en interdisent l usage non médical en 1924, puis tout usage en En France, l héroïne sera prohibée en 1963 (1). Cette progression très rapide de l utilisation des opiacés a été favorisée par le potentiel de dépendance important de ces substances. La toxicomanie vient du grec toxikon, «le poison», et mania, «la folie». Elle se traduit par un usage répété et excessif d une ou plusieurs substances toxiques, sans justification thérapeutique. Pour les experts de l'organisation Mondiale de la Santé, comme pour les classifications internationales de maladies (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de l American Psychiatric Association et Classification Internationale des Maladies (CIM)), le terme 6

7 de «toxicomanie», en raisons de ses acceptations multiples et équivoques, doit être remplacé par le concept plus objectif de «pharmacodépendance» : l instauration d'une dépendance psychique ou physique à la drogue, induisant des effets nocifs pour l'individu et la collectivité (2). Le rapport Roques (3), remis en 1998 au Secrétaire d État à la Santé Bernard Kouchner, classe la dangerosité des substances psychoactives en fonction de leurs propriétés pharmacologiques et des risques sanitaires et sociaux liés à leur utilisation. Ce rapport conclut que les opiacés conjuguent plusieurs facteurs de dangerosité : une dépendance physique et psychique très forte associée à une dangerosité sociale (risques accidentels et judiciaires) importante. 2. Apparition de la substitution moderne aux opiacés Les recherches sur la méthadone de Vincent Dole et Marie Nyswander (4) en 1965 sont à l origine de progrès dans le traitement de la dépendance aux opiacés. Suite à leurs travaux, la méthadone sera utilisée comme traitement de substitution aux opiacés (TSO), principalement de l héroïne, aux Etats-Unis et en Europe du Nord. Des centres spécialisés dispensent alors la méthadone dans un cadre très contrôlé à partir de 1970 aux Etats-Unis et deux programmes expérimentaux ouvrent en France en 1972 (hôpital Saint-Anne et hôpital Fernand Widal), avec peu de places disponibles. Le développement rapide de l épidémie du SIDA dans les années 1980, qui s est fait en partie par le partage de matériel d injection entre les usagers de drogues par voie intraveineuse, a mené à une augmentation fulgurante de la morbi-mortalité dans cette population. Parallèlement à la mise en vente libre de seringues à usage unique, les médecins généralistes sont alors les premiers prescripteurs de médicaments de substitution aux opiacés de façon pragmatique, hors Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) : morphine (Skenan, Moscontin ), dextromoramid (Palfium ) et buprénorphine (Temgésic ). Conjointement, une politique de réduction des risques pour les 7

8 usagers de drogues intraveineuses se met en place, notamment grâce au dynamisme d associations comme AIDES et Médecins du Monde. C est dans ce contexte que le recours aux TSO s est développé. La méthadone est sortie de son statut expérimental en France en Sa primo-prescription restera réservée aux Centres de Soins Spécialisés aux Toxicomanes (CSST). En revanche, le dosage et la galénique de la buprénorphine ont été adaptés pour en faire un TSO dont la primo-prescription est possible par tout médecin généraliste : le Subutex, buprénorphine haut dosage, obtient l AMM en 1996 (5). Les médecins prescripteurs ont été incités à se former et à travailler au sein d un réseau de soins pour toxicomanes autour d un CSST. Cette réglementation a modifié profondément la prise en charge des patients dépendants aux opiacés en France et a permis la diffusion rapide de ce TSO dans cette population. 3. Situation actuelle Aujourd hui, quinze ans après la mise sur le marché des TSO en France, l Observatoire Français des Drogues et de la Toxicomanie (OFDT) estime que personnes bénéficieraient de ces traitements (6). Les «usagers problématiques de drogues», définis comme étant des usagers de drogues intraveineuses ou usagers réguliers d opiacés, cocaïne ou amphétamines durant l année passée, seraient en France dont usagers par voie intraveineuse (7). Les conséquences de la disponibilité des TSO auprès des personnes dépendantes sont «clairement très positives», selon l OFDT (8). La conférence de consensus de 2004 de la Fédération Française d Addictologie (FFA) et de l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES) sur les TSO (9) estime qu ils ont permis des améliorations dans plusieurs registres. Sur le plan personnel, les personnes dépendantes aux opiacés ont bénéficié d un meilleur accès aux soins, d une amélioration de leur santé physique et psychique et de leur insertion sociale. En termes de santé publique, les TSO ont permis une diminution de la morbi-mortalité liée aux 8

9 usages de drogues : la consommation d héroïne a baissé, les surdoses et les pratiques d injections intraveineuses se sont effondrées, passant de 80% à moins de 20%, et le nombre de nouveaux cas de VIH a diminué. Au total, près de 3500 vies auraient été sauvées en France entre 1996 et 2003 (10). Sur le plan social, la délinquance a fortement diminué, passant de infractions à la législation des stupéfiants en 1995 à 5000 en Ces aspects positifs ont cependant été accompagnés par l apparition d un marché parallèle et de mésusages des TSO (injection et sniff de buprénorphine, décès par surdose incluant souvent plusieurs produits et primodépendance aux TSO). L ANAES estime néanmoins que les coûts épargnés en France peuvent être évalués à 595 millions d euros en 1997 grâce à cette politique de substitution (9). Elle conclut à «un succès indéniable dont l efficacité sanitaire et économique est démontrée». Les patients dépendants des opiacés sont devenus moins clandestins et ont pu se considérer comme des malades chroniques à risque de rechute, qui pouvaient bénéficier d un suivi médicopsychologique. 4. Le centre «la Mosaïque» Le centre «la Mosaïque» a été créé en 1993 par la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) à Montreuil afin d être le Centre de Soins Spécialisé pour Toxicomanes (CSST) de la partie Sud Est du département de Seine-Saint-Denis. Initialement centré sur une offre de soins psycho-éducative, l équipe du centre a été précurseur dans la mise en place de la politique de réduction des risques de l usage de drogues en délivrant des TSO dès 1995 et en élargissant l éventail des services médico-sociaux disponibles sur place. Grâce à l intelligence et au dynamisme de son responsable, le Dr Pierre Goisset, une prise en charge multidisciplinaire de qualité des patients dépendants des opiacés s est développée, et «la Mosaïque» est devenue un des principaux centres d Ile-de-France. La file active importante (plus de 500 patients, d âge moyen 36 ans, dont 20% de femmes) est le résultat de ce travail, ainsi que 9

10 d une forte demande de traitement et d un taux de poursuite des traitements élevé (rétention à un an de 83 %). Lors de l étude, l équipe était constituée de 5 médecins addictologues, dont un psychiatre, un médecin de santé publique, 2 psychologues, 2 assistants sociaux et 3 infirmières. Le suivi ambulatoire des patients est global avec une prise en charge psycho-médico-sociale, dont la dispensation de TSO, essentiellement la méthadone. Des aides spécifiques concernant le traitement de l alcoolisme, du tabagisme, des addictions aux benzodiazépines, à la cocaïne, au crack et au cannabis sont également réalisées. Une activité de thérapie de groupe (thérapie cognitive et comportementale) centrée sur «l entraînement aux habiletés sociales» a été initiée, impliquant une vingtaine de patients au total. Le centre travaille en collaboration avec un réseau de structures hospitalières de la région, un réseau de médecins généralistes et de pharmaciens d officines, notamment pour les patients avec des situations complexes en termes d addiction ou de contexte psycho-social. «La Mosaïque» a des liens privilégiés avec des structures d hébergement institutionnelles et associatives, notamment la cité Myriam, le Samu social et Emmaüs. Un travail de partenariat se fait avec les Centres d Accueil et d Accompagnement à la Réduction de risques pour Usagers de Drogues (CAARUD) et des associations de liaison et de réduction des risques, assurant notamment l accompagnement social et le suivi de patients vivant dans des squats et l échange de seringues. Certains patients sont adressés dans des centres de cure ambulatoire en alcoologie (Centre Rabelais). L équipe du centre a mis en place le dépistage systématique de l hépatite C dès 1997 et le traitement de ces patients en collaboration avec le service d hépatologie de l hôpital Jean Verdier à Bondy (11). Enfin, une mission du centre est d assurer la continuité des soins des patients sous TSO incarcérés, en lien avec les structures pénitentiaires. Le centre «la Mosaïque» a été initiateur et coordinateur d une étude épidémiologique sur les TSO en Seine Saint Denis (12), qui a permis de consolider le travail en réseau entre les médecins généralistes et les CSST. 10

11 À partir de 2006, les CSST, dont «la Mosaïque», ont été regroupés avec les Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie (CCAA) pour former les Centres de Soins d Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA). Concernant la prise en charge du tabac, plusieurs membres de l équipe ont été formés et participent régulièrement au Groupe d Études sur le Sevrage Tabagique (GEST). Ils ont obtenus depuis un an la possibilité de fournir des patchs nicotiniques gratuitement aux patients désireux de réduire leur consommation de tabac. B. Le tabac et la dépendance aux opiacés À la fin des années 90, une nouvelle approche des substances psychoactives s est développée, illustrée par le rapport Roques (3) sur la dangerosité des drogues. Il s agit de comparer avec les mêmes critères les substances, qu elles soient licites ou illicites, en laissant de côté la notion trop vague de «drogue dure». Les facteurs de dangerosité des différentes substances sont analysés en fonction des risques de dépendance physique et psychique, de la neurotoxicité et de la dangerosité sociale. Les auteurs déclarent qu aucune substance n est complètement dépourvue de danger et les classent en trois groupes : - les plus dangereuses : héroïne et opiacés, cocaïne, alcool, - les psychostimulants, les hallucinogènes et le tabac, constituent le deuxième groupe, - et "en retrait", le cannabis. Concernant le tabac, les politiques publiques en matière de prévention ont permis une diminution depuis quarante ans de sa consommation dans la population générale de nombreux pays. En France, la loi Veil en 1976 suivie de la loi Evin en 1991 ont réglementé l usage du tabac dans les lieux collectifs et limité la publicité. Depuis, l interdiction de fumer a été étendue aux bars et 11

12 restaurants, l augmentation des taxes du tabac a été constante, une signalétique sur les paquets de cigarettes a été mise en place et la vente a été interdite aux moins de 16 ans. Selon le Baromètre Santé 2005 de l Institut National de Prévention et d Éducation pour la Santé (INPES) (13), la prévalence du tabagisme a baissé de 44% en 1974 à 29% en En particulier le tabagisme masculin a été presque divisé par deux sur cette période passant de 60% à 35%. En 2010, le Baromètre Santé (14) alerte toutefois sur une reprise du tabagisme féminin et l arrêt de la diminution du tabagisme masculin. Des études étrangères (15) mettent cependant en avant que cette diminution globale du tabagisme n est pas homogène dans la population. Certaines catégories en bénéficieraient moins : les personnes à faible niveau socio-économique, les détenus et les patients atteints de pathologies psychiatriques. Selon ces études, les personnes dépendantes aux drogues ou à l alcool en feraient également partie. Paradoxalement, alors que la politique de réduction des risques et les TSO ont permis aux personnes dépendantes aux opiacés d améliorer leur espérance de vie en réduisant la morbimortalité liée à l usage de cette drogue, ils s exposent désormais aux complications, parfois mortelles, d une autre substance psychoactive, le tabac. Il existe peu de données récentes en France sur la consommation de tabac et ses conséquences dans la population des personnes sous TSO. Il n y a pas de recommandation spécifique pour cette population concernant la prévention du tabac et l aide au sevrage. 12

13 C. Importance de la médecine générale dans la substitution aux opiacés La France a plusieurs spécificités dans le domaine de la substitution aux opiacés mettant les médecins généralistes de ville au cœur de la prise en charge de ces patients. La buprénorphine est le TSO principalement utilisé, à près de 80 % contre 20% pour la méthadone (12). Dans la plupart des autres pays autorisant les TSO, la méthadone est majoritaire. La buprénorphine, initialement commercialisée sous le nom de Subutex, ne nécessite pas de suivi en centre spécialisé (CSAPA) et la primo-prescription peut être effectuée par un médecin généraliste sans formation complémentaire obligatoire. Par ailleurs, en France l accompagnement des patients dépendants aux opiacés avec TSO se fait à 90% en médecine de ville (médecin généraliste et pharmacien) (16). Preuve de ce rôle spécifique de la médecine de ville, la conférence de consensus de la FFA, souligne que l implication majeure des médecins généralistes a permis un large accès aux TSO (9) en France. Enfin, la durée de prescription est légalement limitée pour les TSO en France : quatorze jours pour la méthadone et vingt-huit jours pour la buprénorphine. Ces patients requièrent donc un suivi très régulier avec, idéalement, un médecin prescripteur unique. Il s agit d une prise en charge au long cours, certains patients étant suivis depuis la mise sur le marché des TSO. L accompagnement du patient sous TSO par le même médecin peut donc parfois durer depuis 15 ans. Le médecin généraliste peut ainsi établir une relation de confiance avec son patient traité par substitution opiacée. Il dispose de l expérience de l accompagnement du patient dans sa démarche de réduction des risques de l usage d une substance psychoactive. Ceci devrait lui permettre de proposer au patient, au moment opportun, un traitement adapté de sa dépendance tabagique. 13

14 D. Objectifs de l étude Compte tenu du manque de données françaises publiées sur le sujet depuis 10 ans et dans le but d aider à adapter la pratique des médecins, notre objectif principal était de décrire les caractéristiques de l addiction au tabac chez les patients dépendants aux opiacés bénéficiant de TSO en France : prévalence, niveau de dépendance et motivation au sevrage tabagique. Notre objectif secondaire était d analyser les différentes tentatives de sevrage tabagique chez ces patients, de décrire leur nombre, leur taux de réussite et les moyens utilisés, afin d adapter les messages de promotion de l arrêt du tabac et d améliorer l aide au sevrage tabagique chez les patients sous TSO. 14

15 II. MATERIEL ET METHODE A. Recherche bibliographique La recherche bibliographique préliminaire a été menée grâce au moteur de recherche PubMed dans la base de données en ligne Medline de la National Health Library ainsi que dans la banque de données Toxibase, spécialisée dans le champ des substances psychotropes et des addictions. Les mots clés et termes MESH utilisés étaient : «nicotine», «smoking», «opioid dependance», «buprenorphine» et «methadone». B. Conception de l étude 1. Type d étude et période d inclusion Il s agit d une étude épidémiologique, descriptive transversale par questionnaire. Le questionnaire a été proposé aux patients du Centre de Soins d Accompagnement et de Prévention en Addictologie ambulatoire (CSAPA) «la Mosaïque» de novembre 2010 à janvier Population étudiée Le questionnaire a été proposé systématiquement à tous les patients recevant une prescription de traitement substitutif aux opiacés au CSAPA «la Mosaïque» à Montreuil, en Seine Saint Denis. Les critères d exclusion étaient l absence de dépendance aux opiacés et la mauvaise compréhension de la langue française. Les questionnaires ont été remplis par les patients recevant un TSO avec AMM : méthadone et buprénorphine. Nous avons aussi retenus les patients sous sulfate de morphine, utilisé comme traitement substitutif par dérogation du médecin conseil de la Sécurité Sociale. 15

16 C. Procédure Le questionnaire a été proposé avant et après une consultation et lors de toute dispensation de TSO par l équipe paramédicale ou médicale du centre. Afin d augmenter le taux de participation et de limiter la perte d information (réponses absentes ou incomplètes), une aide était proposée en cas de difficultés de compréhension des questions. Le questionnaire était revu à sa remise par le patient avec un enquêteur pour validation des réponses. Les patients ont été informés oralement et par écrit du recueil anonymisé des données du questionnaire. Il leur a été signalé le droit de retrait de l étude sans aucune justification et sans répercussion sur leur prise en charge future dans le centre. Plus particulièrement, les patients ont été assurés que les réponses n affecteraient pas les prescriptions médicales. Le consentement du patient a été recueilli oralement. D. Mesures Les questions de l étude visaient à explorer : le profil socio-démographique des patients, le comportement tabagique et le niveau de consommation d autres substances psychoactives. En l absence de référentiel spécifique à la dépendance tabagique des patients dépendants aux opiacés, nous avons utilisé le Dossier de Tabacologie mis en place par l INPES (17). Il s agit d un outil destiné aux professionnels de santé dans le cadre des consultations d aide au sevrage du tabac. Il a pour avantage d être simple et facile d utilisation avec des questions claires et compréhensibles pour les patients. Ce dossier a été agréé par la Société Française de Tabacologie et tient compte des références internationales dans la prise en charge du tabac. Nous avons adapté les questions à la population dépendante aux opiacés. 16

17 1. Description socio- démographique L âge, le sexe, la situation professionnelle ainsi que le niveau d études ont été recueillis selon les catégories utilisées par l Institut National de la Statistique et des Études Économiques (INSEE). Afin d évaluer le cadre de vie des patients, des questions exploraient le tabagisme dans l entourage (tabagisme passif) ainsi que les habitudes de vie : activité physique hebdomadaire, nombre de repas par jour et consommation de caféine. 2. Comportement vis- à- vis du tabac 2.1. Consommation de tabac et dépendance Nous avons demandé aux patients s ils fumaient ou avaient déjà fumé. Les questions exploraient ensuite les caractéristiques tabagiques du patient : âge de début, type de tabac consommé et quantités. Le degré de dépendance à la nicotine a été évalué par le test de Fagerström à 6 items (Annexe 1), couramment utilisé et validé pour les personnes dépendantes aux opiacés (18). Le score total est compris entre 0 et 10. Son interprétation est la suivante : - entre 0 et 2 : pas de dépendance - entre 3 et 4 : dépendance faible - entre 5 et 6 : dépendance moyenne - entre 7 et 10 : dépendance forte ou très forte La perte de contrôle vis-à-vis de la consommation de tabac a été évaluée par Le Hooked On Nicotine Check-list (HONC) (Annexe 2). Initialement établi pour les adolescents, il a ensuite été extrapolé à l ensemble de la population (19). Il consiste en 10 questions à réponse oui/non. Une réponse positive à un seul item suffit à indiquer une perte d autonomie liée à la consommation de tabac. Plus le total des réponses positives est élevé, plus le résultat du test fait évoquer une dépendance. Un score à 7 et au-delà indique un niveau de forte dépendance. 17

18 2.2. Tentatives de sevrage du tabac Pour connaître les expériences d arrêt du tabac, il a été demandé aux patients de citer le nombre de leurs tentatives de sevrage du tabac avec un arrêt supérieur à 7 jours ainsi que les méthodes employées : volonté seule, substituts nicotiniques, médicaments (bupropion, Zyban ou varénicline, Champix ) ou autres Motivation au changement Nous avons ensuite étudié les raisons qui incitent les patients à fumer afin d identifier les circonstances en relation avec leurs habitudes tabagiques. Ces questions ont été adaptées du dossier de Tabacologie de l INPES (17). La motivation au changement a été évaluée en utilisant l analyse de Miller et Rollnick (20) basée sur les travaux de Prochaska et DiClemente (21). Dans le modèle transthéorique de changement de Prochaska et DiClemente, ou «roue du changement», les personnes ayant une problématique d addiction passeraient par différents stades de changements : pré-contemplation, contemplation, préparation ou détermination, action, maintien, rechute et enfin sortie permanente. Ce modèle est souvent utilisé en addictologie notamment dans la dépendance au tabac (22). Nous avons utilisé le modèle de Miller et Rollnick (20), à l origine de l approche dite de «l entretien motivationnel». Cette théorie identifie l importance que la personne accorde au changement et la confiance qu elle s accorde pour l accomplir comme essentiels dans la motivation au changement. Nous avons donc demandé aux patients de pondérer entre 0 (pas important du tout) et 10 (extrêmement important) l importance de l arrêt du tabac d une part et la confiance dans leur capacité à y arriver d autre part. Nous avons ensuite demandé aux patients, en questions ouvertes, de citer leurs motivations à l arrêt du tabac et leurs craintes éventuelles. 18

19 3. Traitement de la dépendance aux opiacés Le type de traitement substitutif aux opiacés prescrit (méthadone, buprénorphine ou autre) ainsi que la durée de traitement ont été recueillis. 4. Consommation d autres substances psychoactives La consommation d autres substances psychoactives et les coaddictions ont été identifiées. Elles sont importantes, et à prendre en compte, dans la prise en charge pour l aide au sevrage du tabac Consommation d alcool : questionnaire AUDIT Le test AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) a été mis au point par l OMS pour repérer les sujets ayant des problèmes d alcool (Annexe 3). Il comporte dix questions déterminant la fréquence de consommation, la quantité d alcool consommée et les conséquences relationnelles et sociales de l alcool sur le comportement de l individu.. Pour chaque question, plusieurs réponses sont proposées et à chaque réponse correspond une notation de 0 à 4. Le total est la somme de toutes les notes des différentes réponses. Plus le score est élevé, plus le risque d alcoolo-dépendance est important. L AUDIT permet une bonne discrimination des types de consommation d alcool, avec une sensibilité et une spécificité élevées(23). Des études ont validé cet outil pour différentes sous-populations dont les patients des médecins généralistes et les consommateurs de drogues (24). L interprétation française en est la suivante (25) : - score 5 (chez la femme) ou 6 (chez l homme) : pas de problèmes, - score entre 6 et 12 (chez la femme) ou entre 7 et 12 (chez l homme) : consommation à problèmes, - score 13 : alcoolo-dépendance. 19

20 4.2. Consommation de cannabis Parce que des liens étroits existent entre les consommations de tabac et de cannabis il nous est apparu important d évaluer la consommation de cannabis des patients. En effet, le cannabis est généralement fumé avec du tabac, sous forme de «joint». Des questions portaient sur l ancienneté, la fréquence et l envie de sevrage du cannabis ainsi que sur la présence d autres consommateurs de cannabis dans l entourage Autres produits psychoactifs Afin d identifier les co-dépendances et leurs relations possibles avec le tabagisme, nous avons recueilli des données de consommation (fréquence, usage actif ou ancien, voie de consommation, âge de début) des autres substances psychoactives, licites et illicites : héroïne, morphine, cocaïne, crack, amphétamines ainsi que certains médicaments (benzodiazépines, «tranquillisants» et antidépresseurs). 5. Comorbidités et autres traitements Les pathologies associées ont été renseignées, notamment : - les antécédents psychiatriques (dépression et tentatives de suicide) et les traitements prescrits par un médecin (antidépresseurs et neuroleptiques), - les pathologies infectieuses (VIH, VHC, VHB), dont les traitements pourraient interférer avec les traitements de substitution, - d autres pathologies pouvaient être citées par les patients en question ouverte. 20

21 E. Analyse des données Les données ont été saisies et analysées avec le logiciel épidémiologique EPI INFO version 3.5. Ce logiciel de statistique, en accès libre (et gratuit), a été développé par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), principale agence gouvernementale des Etats-Unis en matière de prévention et de contrôle des maladies. Les moyennes, médianes, écart-types et taux de prévalence ont été calculés grâce au logiciel EXCEL. Le logiciel d analyse statistique SPAD a été utilisé pour détecter les liens entre les variables dans les analyses bi-variées. Cette analyse a été effectuée par une statisticienne avec la procédure DEMOD (description des modalités) qui croise systématiquement les variables entre elles. Elle calcule la différence entre la proportion observée d une modalité et la proportion théorique dans une répartition homogène pour une variable donnée. SPAD utilise une statistique de liaison proche du Khi2, la loi hyper-géométrique, plus justifiée pour les petits effectifs. Les éléments caractéristiques sont classés par ordre d'importance à l'aide d'un critère statistique ("valeur-test") auquel est associé une probabilité : plus la valeur-test est grande (plus la probabilité est faible), plus l'élément est caractéristique. Les valeurs-tests constituent un outil rapide pour le "débroussaillage" aussi bien des données brutes que des résultats des analyses factorielles ou des classifications. 21

22 III. RÉSULTATS A. Description de la population Quatre-vingt-six patients du CSAPA «la Mosaïque» ont répondu au questionnaire. Quatre patients ont été exclus car, après analyse des données, ils avaient été dépendants à d autres substances (cocaïne, crack) mais jamais aux opiacés. Tous les questionnaires étaient exploitables. Nous estimons que près d un tiers (30%) des patients sous TSO ayant fréquenté le centre durant la période de l étude ont répondus au questionnaire (N = 290 consultants pour TSO durant la période d enquête). 1. Données socio- démographiques 1.1. Âge La moyenne d âge était de 40 ans, l âge médian de 41 ans. Le patient le plus jeune inclus avait 24 ans et le plus âgé, 64 ans. 83% des patients avaient entre 30 et 49 ans [Figure 1]. Figure 1. Âge des enquêtés Proportions des classes d âges des personnes ayant répondu au questionnaire (n=82) 22

23 1.2. Sexe L échantillon des personnes sous TSO ayant répondu au questionnaire était composé de 11 femmes (13%) et 71 hommes (87%) Situation professionnelle Au moment du questionnaire, 25 personnes (31%) étaient au chômage et/ou bénéficiaire du Revenu de Solidarité Active (RSA), 13 personnes (16%) étaient en invalidité ou bénéficiaient de l Allocation Adulte Handicapé et 2 personnes (2%) étaient en formation. 42 personnes (51%) étaient travailleurs actifs [Figure 2]. Figure 2. Situations professionnelles Proportions des situations professionnelles des patients (n=82) 1 seule réponse possible 23

24 1.4. Niveau d études Quarante-deux patients (51%) avaient interrompu leur scolarité avant le baccalauréat (collège ou lycée), 13 personnes (16%) avaient été en apprentissage ou en formation alternée. Vingt-sept personnes (33%) avaient été au moins jusqu au baccalauréat. Seulement 11 patients (13%) avaient fait plus de deux années d études supérieures [Figure 3]. Figure 3. Niveau d'études Proportions des niveaux d'études les plus élevés (n=82) 1 seule réponse possible lecture : 51% des enquêtés sont allés au plus jusqu au lycée au cours de leur scolarité. 24

25 2. Habitudes de vie 2.1. Activité physique La médiane d activité physique hebdomadaire était de moins de 30 minutes, hors éventuelle activité physique professionnelle. Trente-trois patients (40%) disaient n avoir aucune activité physique tandis que 24 patients (29%) estimaient à plus d une heure leur activité physique hebdomadaire Alimentation Les patients prenaient en moyenne 2 repas par jour. 40 patients (49%) prenaient 2 repas par jour, 19 personnes (23%) prenaient plus de 3 repas tandis que 23 personnes (28%) avaient 1 repas ou moins par jour. En moyenne les patients consommaient entre 4 et 5 tasses de café par jour et moins d un verre de soda avec caféine par jour. 25

26 3. Substitution aux opiacés La distribution des TSO est représentée dans la Figure 4. Figure 4. Traitements de substitutions utilisés Proportions du type de TSO parmi tous les patients (n=82) 1 seule réponse possible 3.1. Méthadone Le traitement substitutif aux opiacés majoritairement utilisé était la méthadone, par 57 patients (70%). La durée moyenne de traitement par méthadone au moment de l étude était de 5 ans (60 mois) [Tableau 1] Buprénorphine 17 patients (21 %) étaient sous buprénorphine avec une durée moyenne de traitement de presque 9 ans (105 mois) [Tableau 1]. 26

27 3.3. Sulfate de morphine Deux patients (2%) étaient traités par du sulfate de morphine (Skenan ). Ce produit est utilisé de la même façon qu un traitement substitutif aux opiacés ayant l AMM mais après accord dérogatoire du médecin conseil de la Sécurité Sociale. Ces patients n ont donc pas été exclus de l étude Autres situations Un patient venait d être pris en charge par le centre, son traitement de substitution n avait pas encore été défini au moment de l étude. Cinq patients ne prenaient plus de TSO au moment de l étude mais avaient été traité soit par méthadone soit par buprénorphine au cours de leur vie. Tableau 1. Traitements de substitutions aux opiacés et durées de substitution Effectifs et proportions des types de TSO parmi les patients de notre étude, durée moyenne d utilisation et écart type N % durée moyenne du TSO (années) écart type (années) méthadone ,3 buprénorphine ,8 4,6 sulfate de morphine 2 2 nr* nr* Autre situation 6 7 nr* nr* *non renseigné 27

28 B. Habitudes tabagiques 1. Prévalence 1.1. Fumeurs «actifs» La totalité des 82 patients ayant répondu au questionnaire avaient fumé quotidiennement dans leur vie. Soixante-dix-neuf patients, soit 96 %, fumaient encore au moment de l étude. Seuls 3 patients (4%) avaient réussi à arrêter de fumer du tabac au moment de l étude. 64 patients (78%) fumaient à l intérieur de leur domicile. Cinquante-cinq patients (67%) vivaient avec d autres fumeurs et étaient donc également fumeurs passifs. La première cigarette avait été fumée en moyenne à l âge de 15 ans, les réponses variant de 6 à 38 ans. Trente-deux patients (39%) avaient débuté le tabac entre 14 et 16 ans, 16 patients (20%) avaient fumé leur première cigarette entre 11 et 13 ans, le même nombre avait débuté entre 17 et 19 ans. 8 patients (10%) avaient fumé avant 11 ans. [Figure 5]. En particulier, 46% des patients avaient fumé leur première cigarette avant 15 ans. Figure 5. «À quel âge avez-vous fumé votre première cigarette?» Proportions des classes d âge de la première cigarette fumée (n=82) 28

29 1.2. Type de tabac et quantités de cigarettes Parmi les fumeurs actuels, 70 patients (90%) fumaient des cigarettes manufacturées et 15 patients (19%) fumaient du tabac à rouler. Respectivement 8 patients (10%) et 6 patients (8%) fumaient des cigares et des cigarillos. Le tabac à mâcher était consommé par 4 personnes et le narguilé par 1 patient [Figure 6]. Figure 6. «Fumez-vous ou consommez-vous les produits suivants?» Type de tabac consommé parmi les fumeurs plusieurs réponses possibles (total réponses=105) 29

30 Parmi les fumeurs de cigarettes (manufacturées ou roulées), la quantité moyenne de cigarettes consommées quotidiennement était de 16. Quatorze patients (17%) fumaient plus de 20 cigarettes par jour et 29 patients (35%) fumaient 10 cigarettes ou moins par jour [Figure 7]. Figure 7. «Combien de cigarettes fumez-vous en moyenne chaque jour?» Proportions des estimations parmi tous les patients (n=82) - total des cigarettes manufacturées et roulées 30

31 2. Niveau de dépendance 2.1. Test de Fagerström Le score de Fagerström (Annexe 1) médian était de 5, correspondant à une dépendance moyenne. 28 patients (35%) avaient un score montrant une dépendance forte. 21 patients (27%) avaient une dépendance moyenne, 16 patients (20%) une dépendance faible et 14 patients (18%) pas de dépendance à la nicotine [Figure 8]. Figure 8. Test de Fagerström : dépendance au tabac Proportions des résultats au test de Fagerström parmi les fumeurs (n=78) score total de 0 à 10 31

32 2.2. Hooked On Nicotine Check- list Le résultat moyen et médian au questionnaire HONC était de 6, correspondant à une perte de contrôle moyenne vis-à-vis du tabac. Trente-cinq patients (45%) avaient une forte perte de contrôle vis-à-vis du tabac, 29 patients (37%) une perte de contrôle moyenne et 14 patients (18%) une perte de contrôle faible ou pas de perte de contrôle [Figure 9]. Figure 9. HONC : perte de contrôle vis-à-vis du tabac Proportions des résultats au test HONC (n=78) 10 questions oui/non, score total de 0 à 10 32

33 2.3. Pourquoi fumez vous? Les patients ont noté pour chaque situation l importance du besoin de fumer, de 0 à 10. Les situations avec les moyennes des notes les plus élevées étaient, par ordre décroissant : «le plaisir, un geste automatique, un antistress» puis «un soutien moral, une aide à la gestion des conflits» et enfin «par convivialité» [Figure 10]. Figure 10. «Pourquoi fumez-vous?» Moyenne des notes accordées par les patients à chaque situation (n=78) notes de 0 à 10 pour chaque situation lecture : parmi les raisons qui incitent les enquêtés à fumer, le «soutien moral» obtient une note moyenne de 3,6 33

34 3. Arrêt du tabagisme 3.1. Arrêts réussis Seulement trois personnes avaient réussi à se sevrer du tabac, soit 4% des patients au moment de l étude Nombre de tentatives de sevrage Cinquante patients, soit 61%, n avaient jamais essayé d arrêter de fumer. 12 patients (15%) avaient essayé d arrêter une fois, 10 patients (12%) avaient essayé 2 fois et 10 patients (12%) avaient essayé 3 fois ou plus [Figure 11]. Les fumeurs ayant déjà essayé d arrêter le tabac avaient fait en moyenne 2 tentatives. Figure 11. «Combien de fois avez-vous essayé d arrêter de fumer?» Proportions des tentatives d arrêt du tabac supérieure ou égale à 7 jours (n=82) 34

35 3.3. Moyens utilisés Figure 12. «Comment avez-vous essayé d arrêter de fumer?» Proportions parmi les personnes ayant essayé d arrêter plusieurs réponses possibles (n=33) La volonté seule a été le moyen le plus cité comme tentative de sevrage avec 20 réponses (61% des réponses). Les substituts nicotiniques avaient été utilisés par 7 personnes (21% des réponses) ayant essayé d arrêter de fumer et l acupuncture seulement par 1 personne. Bien que proposés dans le questionnaire, les médicaments oraux (varénicline et bupropion) n ont pas été cités [Figure 12]. 35

36 4. Motivation au changement La motivation au changement a été évaluée par l importance accordée à l arrêt du tabac et à la confiance en soi pour y parvenir. Parmi les fumeurs quotidiens, 37 personnes (47% des réponses) déclaraient que l arrêt du tabac était peu ou pas important. En revanche, l arrêt du tabac était important ou très important pour 21 personnes (27%). Pour 20 personnes (26%), l arrêt du tabac était de moyenne importance [Figure 13]. Trente-trois fumeurs quotidiens (44% des réponses) avaient peu ou pas confiance dans leur capacité à arrêter le tabac. À l inverse, 17 personnes (22%) avaient une forte confiance en eux. 26 personnes (34%) avaient une confiance moyenne d en leur capacité arrêter le tabac [Figure 13]. Figure 13. «Quelle confiance avez-vous dans votre capacité à arrêter de fumer?» et «À quel point est-il important pour vous d arrêter de fumer?» Proportions parmi les réponses (n=76) lecture : 34% des personnes ont une confiance moyenne dans leur capacité à arrêter le tabac ; 47% des personnes considèrent que l arrêt du tabac n est pas ou peu importante 36

37 5. Raisons et appréhensions 5.1. Raisons motivant l arrêt du tabac Trente-huit patients (48% des réponses) ont désignés les risques pour la santé comme raison motivant l arrêt du tabac, en citant notamment la bronchite chronique, la dyspnée et le cancer. Les raisons économiques ainsi que le besoin de «se libérer» du tabac ont été indiqués par 12 personnes (24%). Le besoin d exemplarité et la grossesse ont également été mentionnés Appréhensions de l arrêt du tabac Vingt-deux patients (28% des réponses) avaient peur d une trop grande nervosité à l arrêt du tabac. Les autres appréhensions citées étaient la prise de poids (8 patients, soit 10%) et la peur de la rechute (3 patients, soit 4%). Les patients ont mentionné aussi «le manque», l appréhension de la dépression («déprime», «trouble de l humeur», «tristesse», «fatigue») et de l alcoolisation. 37

38 6. Stratégies d arrêt du tabac envisagées Quarante et une personnes (66%) souhaitaient arrêter le tabac après les autres substances, 11 personnes (18%) voulaient arrêter tous les produits en même temps et 10 personnes (16%) envisageaient d arrêter le tabac en premier [Figure 14]. Figure 14. «Quelle stratégie pour arrêter de fumer souhaitez-vous?» Proportions parmi les réponses exprimées (n=62) 1 seule réponse possible 38

39 C. Consommations d autres substances psychoactives et coaddictions 1. Alcool La moyenne du score AUDIT était de 8, correspondant à une consommation d alcool à problèmes. Vingt-deux patients (27%) avaient un score AUDIT supérieur ou égal à 13, signifiant une alcoolodépendance probable. Quatorze patients (17%) avaient une consommation à problèmes avec un score AUDIT compris entre 7 et 12. Quarante-six patients (56%) n avaient pas de consommation d alcool à problèmes [Figure 15]. Figure 15. Type de consommation d alcool Résultats du score AUDIT caractérisant le type de consommation d alcool parmi les enquêtés (n=81) 39

40 2. Cannabis Cinquante-cinq patients (67%) avaient fumé du cannabis dans l année précédente et 45 patients (55%) avaient fumé au moins une fois dans le mois précédent. L âge moyen et médian du 1 er joint fumé était de 15 ans. Parmi les patients consommateurs réguliers de cannabis, 19 patients sur 50 (38%) désiraient arrêter le cannabis. 3. Autres produits psychoactifs La consommation par les patients des substances psychoactives, en dehors de l alcool et du cannabis, durant leur vie entière et au cours du dernier mois, avec l âge de début, est représentée dans le Tableau 2. Les substances les plus utilisées sont mises en évidence dans la Figure 16. Figure 16. Produits consommés au cours de la vie et dans le mois Proportions de patients ayant consommé les différents produits au cours de la vie et dans le mois passé 40

41 3.1. Consommation d autres substances psychoactives Soixante-dix-sept patients (94%) avaient consommé de l héroïne au moins une fois dans leur vie. 15 patients (18%) en poursuivaient l usage dans le mois précédent [Tableau 2]. Les patients avaient consommé en moyenne 4 produits psychoactifs autres que le tabac et l alcool au cours de leur vie. 30 patients (37%) avaient consommé au moins un substance illicite au cours du mois précédent. 26 patients (32%) n avaient consommé aucune substance parmi celles citées (en dehors des TSO). Tableau 2. Produits psychoactifs consommés Substances psychoactives consommées par les enquêtés au cours de la vie et dans le mois, et âge de début de consommation Produits consommés Vie entière Dans le mois N Proportion N Proportion Âge de début héroïne 77 94% 15 18% 22,3 morphine 12 15% 3 4% 26,7 cocaïne 57 70% 13 16% 25,1 crack 20 24% 4 5% 27,1 amphétamines 13 16% 2 2% 20,6 benzodiazépines 50 61% 33 40% 23,6 autres anxiolytiques* 37 45% 17 21% 24 antidépresseurs 34 41% 18 22% 29 lecture : 12 patients ont consommé de la morphine dans leur vie, soit 15% de l ensemble des patients, et 3 patients en ont consommé le mois dernier, soit 4% de l ensemble des patients. L âge de début moyen de la morphine était 26,7 ans. *le terme employé dans l étude était «tranquillisants», incluant les anxiolytiques hors benzodiazépines (hypnotiques, sédatifs) 41

42 3.2. Parcours addictif La Figure 17 montre l âge moyen de début des produits psychoactifs. Le 1 er joint de cannabis avait été fumé à 15 ans. L âge de début de l héroïne était 22 ans. Les antidépresseurs avaient été commencés en moyenne plus tard, à 29 ans. Figure 17. «À quel âge avez-vous consommé ces produits pour la première fois?» Moyennes d âges de début de consommation de substances psychoactives avec écarts types 42

43 D. Comorbidités Les troubles anxio-dépressifs concernaient près de la moitié de la population. Trente cinq patients (43%) étaient traités par des anxiolytiques. Trente huit patients (46%) avaient été soignés pour dépression ayant occasionné un arrêt total ou partiel de l activité un jour dans leur vie et 34 personnes (41%) avaient déjà eu un traitement antidépresseur. Au moment de l étude, 18 patients (22%) étaient en cours de traitement par des antidépresseurs. Dix-sept patient, soit 21%, avaient déjà fait une tentative de suicide dans leur vie. Des troubles psychotiques étaient traités chez 15 patients (18%) par des neuroleptiques. Vingt trois patients (28%) étaient infectés par l hépatite C, 5 patients (6%) par l hépatite B et 1 patient par le VIH. Rappelons que les réponses étaient déclaratives (le dépistage sérologique n est pas encore réalisé dans le centre) et qu il n y a pas eu de croisement des informations avec les dossiers médicaux des patients. Les autres problèmes de santé étaient l objet d une question à réponse ouverte. Les pathologies cardio-vasculaires, respiratoires, rhumatologiques, neurologiques et traumatologiques ont été citées. 43