Grossesse et addiction
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- Grégoire Larouche
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1 Grossesse et addiction 2/02/2012 Docteur Martine FIANT Praticien hospitalier Néonatalogie CHU de CAEN Soirée d'information organisée par Bien-être
2 Addiction : généralités Toutes les drogues ou substances psycho-actives (SPA) agissent sur le cerveau selon les mêmes modalités, qu il s agisse de drogues illicites, d alcool, de tabac ou de médicaments. Elles modifient l activité mentale et le comportement Elles entrainent des effets somatiques Elles entrainent une dépendance Ces SPA agissent dans le système limbique du cerveau au niveau du système de récompense. Soirée d'information organisée par Bien-être
3 Drogues illicites : le code pénal en interdit et en réprime la production, la détention et la vente : Cannabis Cocaïne Ecstasy Héroïne L alcool, le tabac sont des produits licites, consommés librement, leur vente est autorisée, contrôlée, et leur usage réglementé
4 Les médicaments psycho-actifs sont des produits licites : Anxiolytiques Hypnotiques Antidépresseurs Ils sont prescrits par un médecin pour traiter des troubles du sommeil, des états d anxiété, de dépression. Leur production et leur usage sont strictement contrôlés. Cependant, leur détournement et l automédication sont fréquents.
5 LE CANNABIS Le principe actif responsable des effets psychoactif est le delta 9 tétra-hydro-cannabinol (9THC). Sa concentration est très variable selon les préparations et la provenance du produit. Apparition d échantillons très concentrée L herbe (marijuana) : joint, pétard, stick 5.5%, 9% à 22% Le haschich : résine obtenue à partir des sommités fleuries de la plante 7%, 10.6% à 31% Plaques compressées, barrettes verte ou jaune. Il est souvent coupé avec d autres substances : cirage, henné, paraffine. Il se fume généralement mélangé à du tabac «le joint».
6 L huile concentrée en principe actif : pipe peu répandue Nouveaux produits : Skunk : nouvelles variétés de fleurs, très concentré Pollen : étamine des plantes mâles Double zéro : mélange cannabis et héroïne Après inhalation, 15 à 50% de delta 9 THC est absorbé et passe dans le flux sanguin, absorption rapide = 10mn. Métabolites inactifs dosés dans les urines delta 9 THC COOH, liposoluble se fixe dans le cerveau.
7 Si usage nocif : Difficultés de concentration, dépendance psychique, hallucinations, dédoublement de la personnalité et sentiment de persécution. Parfois forte anxiété. L usage répété et l abus de cannabis entraine une dépendance psychique parfois forte. Il est préoccupant chez la femme enceinte, il retentit sur son comportement et ses compétences. Effets du cannabis Consommé pour le plaisir et la détente : Euphorie, apaisement, rire, légère somnolence.
8 Le nouveau-né Troubles du sommeil Augmentation des mouvements corporels, interruption fréquente du sommeil Troubles du comportement : trémulations, diminution de la puissance des pleurs, diminution de la réponse visuelle aux stimuli lumineux Le poids fœtal est diminué Nécessité de recherches complémentaires Grossesse à risque : alcool, tabac, faible niveau socioéconomique
9 LA COCAÏNE Elle est extraite des feuilles de cocaïer. C est une fine poudre blanche, «la ligne de coke» est sniffée. Elle peut être injectée ou fumée. Elle peut être frelatée, potentialise les effets : danger! Son usage : euphorie immédiate, sentiment de puissance intellectuelle et physique, indifférence à la douleur et à la fatigue. Ensuite, état dépressif, anxiété, parfois apaisés par une prise d héroïne. Speed ball. Elle entraine une contraction des vaisseaux sanguins.
10 Un dérivé de la cocaïne : Le CRACK Mélange de cocaïne, de bicarbonate de soude et d ammoniaque présenté sous forme de petits cailloux. L usager en inhale la fumée après les avoir chauffés. Effets plus intenses, le produit arrive plus rapidement au cerveau mais la durée est plus brève. Responsable d hallucinations, comportements violents et états suicidaires.
11 Effets chez la femme enceinte HTA Cœur : Infarctus, troubles du rythme, arrêt cardiaque Digestif : hépatiques, rupture du foie Neuro : convulsions, AVC Hémato : thrombopénie sévère et transitoire. Passage très facile de la barrière placentaire, taux élevé dans le cerveau et le foie du fœtus. Augmentation des FCS, mort-nés, HRP, placenta praevia, contractions plus fréquentes
12 Effets de la cocaïne sur le fœtus et le nouveau-né Retard de croissance intra-utérin avec microcéphalie. Anomalie de la ligne médiane : agénésie du corps calleux, dysplasie septo-optique Infarctus cérébraux, hémorragies. Dysgénésies cérébrales ayant l aspect d une lissencéphalie de type II, perturbe la migration des neurones. Malformations : cœur, membres, rein par hypoxie fœtale.
13 Accouchement prématuré Liquide méconial et difficultés d adaptation Atteinte digestives : ECUN, atrésie, perforation Troubles du comportement aigus et subaigus : pas de véritable syndrome de sevrage parfois idem aux opiacés mais intensité moindre, nursing phénobarbital
14 Sevrage aigu, survenant 3 à 6 semaines après la naissance : hyperexcitabilité, hyperacousie, hyperactivité, troubles du sommeil,cris aigus prolongés Sevrage subaigu survenant entre 4 à 6 mois d âge post natal : hyperactivité, agitation motrice, troubles du sommeil. Troubles neuropsychologiques : langage, autisme
15 ECSTASY ET DROGUES D AUJOURD HUI L ecstasy se présente sous la forme de comprimés de couleurs et de formes variées ornées d un motif. L ecstasy désigne à l origine une molécule chimique particulière la MDMA (3,4 méthylénedioxyméthamphétamine) responsable des effets psychoactifs. Elle est souvent mélangée à d autres substances : amphétamines, analgésiques, hallucinogènes, anabolisants Parfois coupée avec de la caféine, de l amidon, des détergents, du savon
16 Les drogues de synthèse sont fabriquées dans des laboratoires clandestins par des chimistes. LSD obtenu à partir de l ergot de seigle. Les amphétamines ou speed : psychostimulants puissants et coupe faim, souvent coupées avec d autres produits. Le gamma OH ou GHB vendu en poudre ou granulés. Kétamine ou spécial K, ket ou ketty, sniffée en ligne pour ses effets hallucinogènes dans les «rave parties». Protoxyde d azote, usage détourné inhalé sous forme de ballons.
17 L HEROÏNE C est un opiacé puissant obtenu à partir de la distillation de la morphine. Les opiacés sont des substances naturelles contenues dans le latex recueilli sur une plante «le pavot» qui sert également à la fabrication de l opium. Elle se présente comme une poudre : Injectée en intraveineuse après dilution et chauffage Également sniffée et fumée
18 Effets attendus : Elle provoque l euphorie l apaisement et une sensation d extase Elle agit comme anxiolytique puissant et antidépresseur Si usage répété : besoin d augmenter la quantité et la fréquence La dépendance s installe rapidement et entraine des risques sociaux importants.
19 Grossesse et opiacés Les femmes enceintes abusant de substances psychoactives forment un groupe à haut risque de morbidité périnatale. Une prise en charge précoce et intensive avec la mise en place d un programme de substitution par une équipe médico-psycho-sociale bien formée et motivée, travaillant en réseau ville - hôpital peut prévenir les complications péri-natales et la séparation mère-enfant.
20 Les femmes enceintes abusant de SPA sont le plus souvent des poly-consommatrices surtout dépendantes des opiacés : Héroïne Méthadone Buprénorphine, parfois trafic illicite. A cette consommation d opiacés s associent presque toujours : tabagisme consommations d alcool +/- importantes cannabis cocaïne ou crack médicaments Soirée détournés d'information organisée par benzodiazépines Bienêtre
21 Toutes les drogues ou «substances psychoactives» agissent sur le cerveau selon les mêmes modalités qu il s agisse de drogues illicites, d alcool, de tabac ou de médicaments. Certaines sont plus dangereuses que d autres Nous savons que pour évaluer la dangerosité d une situation les comportements et les contextes de consommation sont au moins aussi déterminants que les produits eux-mêmes.
22 Evaluer le problème Psychothérapie active Etablir le contact Partenaire important, famille Indication et modalités d un traitement de substitution. Equipe pluridisciplinaire indispensable Travail de réseau : psychiatre, généraliste, pharmacien, obstétricien, pédiatre, service sociaux etc Contexte psychopathologique Dépression Trouble de la personnalité Fonctionnement social de la personne Relation avec la famille, avec les autres.
23 Traitement de substitution Arme efficace contre le manque la grossesse n est pas le moment idéal pour le sevrage sauf si très motivée Risque de rechutes majeures. Permet une meilleure prise en charge de la grossesse Compromis difficile entre la prise en charge maternelle et essayer de minimiser le syndrome de sevrage du nouveau-né Culpabilité importante des mères empêche de maîtriser parfaitement ce qu elle prend réellement
24 La buprénorphine «subutex» AMM en février 1996, faible toxicité même à très long terme, risque de surdosage est faible, risque de sousdosage tendance à l alcoolisation Comprimés à prise sublinguale de 0,4mg, 2 ou 8mg. Demi vie= 20h à 25h Les produits de substitution La méthadone ne peut être injectée AMM en 1995 pour la forme liquide : flacons de 5, 10, 2O et 40mg AMM le 18/09/2007 pour la forme gélule aux dosages 1, 5, 10, 20 et 40mg gélification rapide de la gélule au contact de l eau Demi-vie longue et variable = 20 à 60h
25 Syndrome de sevrage néonatal aux opiacés, SSNN Sa fréquence d apparition varie selon le ou les produits avoué ou non Héroïne : 14% Buprénorphine : 50% Méthadone : 80% fonction de la dose Polytoxicomanies (+/- benzo) augmente le risque, la sévérité et la durée.
26 Dépistage / recherche de toxiques Méconium le plus fiable reflète la toxicomanie de la grossesse Cheveux plus agressif Urines le plus facile et disponible mais parfois faux négatif si abstinence les derniers jours. Réserve parfois des surprises.
27 Diagnostic sur des scores cliniques Le score de FINNEGAN Cri, sommeil, moro, trémulations, hypertonie, convulsions, succion des poings, alimentation, régurgitations, vomissements, diarrhée, baillement, éternuement, respiration bruyante, sueurs, température > à 38, polypnée, excoriations. Le score de LIPSITZ est désormais le plus utilisé car plus reproductible et plus fiable
28 signes Trémulations Activité musculaire des membres Irritabilité, cris excessifs normal o Légèrement augmenté Augmentation légère Modérée ou forte calmée l alimentation et nursing Modérée ou forte à la stimulation reflexes normaux augmentés Très augmentés Tonus musculaire normal augmenté rigidité selles nles Liquides mais fréquence nle Lésions cutanées 0 Rougeurs genoux, coudes Liquides > à 8/j EROSIONS FResp < > 75 Forte ou continue au repos Forte au repos
29 SIGNES Éternuement répétées non oui Bâillements répétés non Oui vomissements non Oui fièvre non oui
30 Quel que soit le score Choix du moment / alimentation Moyenne sur quelques heures Tenir compte De la prématurité Détresse respiratoire Difficultés d alimentation autres
31 Délai de survenue Fonction du produit Héroïne 24 heures Subutex 48 heures Méthadone plus tardif 3 à 4 jours Fonction de l horaire des dernières prises Fonction de la maturité plus tard chez le prématuré Les symptômes peuvent persister subaigus pendant 6 mois
32 Prise en charge Nursing Limitation des nuisances (bruit, lumière) Peau à peau ou enveloppement, écharpe de portage Tétine Intérêt des unités Kangourou, la présence de la maman diminue la sévérité et la durée du sevrage. L allaitement n empêche pas le syndrome de sevrage mais diminue la durée.
33 Les médicaments L Elixir parégorique est abandonné, il contenait du camphre et de l alcool Le Chlorhydrate de morphine est désormais utilisé à la dose de 0,2 à 1mg/kg. Il diminue les besoins de nursing, la culpabilité maternelle mais augmente la durée de l hospitalisation Il se donne en 6 prises réparties sur 24h. La Méthadone peu d études, la demi vie est longue
34 Chlorpromazine «largactil» C est un neuroleptique sédatif de type phénotiazine elle masque le syndrome de sevrage Pharmacocinétique : elle atteint son pic plasmatique très vite 2,8 versus 5h pour le chlorhydrate. Sa demi-vie est plus importante en rapport avec son fort taux de fixation aux protéines (30 versus 1,5 à 4,5h) Alternative permettant un traitement court pour la majorité des bébés Plus utilisé en cas d échec de la décroissance du chlorhydrate de morphine Etude en cours prospective efficacité et tolérance chlorpromazine versus chlorhydrate de morphine
35 L ALCOOL C est le produit le plus dangereux, bien que licite, pour ses effets sur le fœtus et le nouveau-né en cas d exposition in utero. 1ère cause de handicap mental d origine non génétique chez l enfant en France, 1 ère cause évitable La méconnaissance de l effet tératogène de l alcool sur le fœtus et donc du risque lié à une alcoolisation pendant la grossesse quelque soit la quantité consommée et le moment où l alcoolisation survient constitue un problème de santé publique.
36 La prévention : acte essentiel Aborder la question de l alcool avant la grossesse ou dès le début de celle-ci Aborder la consommation d alcool chez toute femme en âge de procréer Repérer les facteurs de risques et de vulnérabilité Recommandations Zéro alcool pendant la grossesse Si consommation à risque prise en charge pluridisciplinaire : soutien médico-psycho-social Parler d alcool demande du temps, de l écoute, une formation, un savoir faire : le déni reste le frein principal
37 Effets de l alcool sur le fœtus et le nouveau né Dysmorphie prédominant au niveau de la face Fentes palpébrales étroites Lèvre supérieure mince Philtrum lisse ou aplati Retard de croissance intra utérin et microcéphalie Atteinte du système nerveux central avec parfois un grand handicap psychomoteur et sensoriel. Anomalies cérébrales, troubles de la migration neuronale Retard mental et troubles du comportement Syndrome malformatif
38 Syndrome de sevrage Les manifestations cliniques Hypotonie au départ puis hyper excitation et trémulations Difficultés à boire Le traitement Le valium en gouttes améliore leur hyperexcitabilité
39 Conclusions Exposition in utero aux SPA du fœtus et du Nouveau-né Malgré son statut de drogue licite et culturellement bien implantée, l alcool est clairement le produit d addiction le plus dangereux pour le fœtus. L exposition aux opiacés est responsable parfois de la survenue d une souffrance fœtale anoxique, d une mort in utero dues aux épisodes de manque maternels et de la survenue d un SSNN imprévisible et de sévérité variable pouvant être aggravé par un mésuage de benzodiazépines Le tabac et le cannabis sont surtout responsables d une hypotrophie fœtale
40 La cocaïne et le crack par leurs effets vasoconstricteurs peuvent être responsables de lésions ischémiques tissulaires fœtales les troubles de l attachement mère-enfant et les risques de séparation et de maltraitance. en sont responsables les interactions négatives entre une mère perturbée et un nouveau né en souffrance, mais aussi et surtout des modalités inadaptées de prise en charge obstétricopédiatriques. La qualité de l accueil et le soutien médico-psychosocial proposé à l occasion d une grossesse peuvent totalement influencer le devenir de ces familles.
41 A retenir Grossesse à risque de complications périnatales sans aucune référence au caractère illicite de l usage de drogues Surveillance intensive et précoce de ces grossesses pour éviter la prématurité Prévention des risques de transmission virale : séropositivité VIH, prise en charge préventive de la transmission verticale Mise en place d une équipe pluridisciplinaire en maternité afin d établir un lien parent/enfant solide. Etablir une relation de confiance La prise en charge doit être prolongée sur des années avec un ensemble d intervenant «réseau ville - hôpital - toxicomanie»
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