Carnet Régional de Formation. Saison Ligue du Grand Est de Judo, Jujitsu, Kendo et Disciplines Associées. - Antenne de Strasbourg -

Transcription

1 Carnet Régional de Formation Saison Ligue d Alsace de Judo Ligue du Grand Est de Judo, Jujitsu, Kendo et Disciplines Associées - Antenne de Strasbourg - MAISON DÉPARTEMENTALE DES SPORTS - 4 RUE JEAN MENTELIN B.P STRASBOURG CEDEX 2 Tel cecile.muller@judograndest.fr Site

2 Procédure d Inscription Les judokas souhaitant intégrer la structure doivent suivre la procédure suivante : Compléter le dossier d inscription téléchargeable sur le site de la ligue du Grand Est de Judo Envoyer le dossier par courrier à l Antenne de Strasbourg de la Ligue du Grand Est de Judo avant le 10 avril Joindre au dossier les bulletins du 1 er et 2 ème trimestre de l année scolaire ceux de l année N-1 Se présenter au stage de détection le 25 avril 2017 à partir de 9h (cf. ci-dessous) La réponse à votre candidature sera transmise par courrier à l issue de la commission «maintien-entrée» du Pôle Espoirs. Il se tiendra dans le courant du mois de mai. Pour tout renseignement complémentaire, n hésitez pas à contacter Alexandre PIGOROT au Lieu Stage de Détection Dojo du CREPS de REIMS Route de Bézannes REIMS Date Mardi 25 Avril avril 2017 Horaires Programme du stage Accueil à partir de 8h30 8h30-9h00 : Accueil et présentation du Pôle Espoirs (les accompagnants sont conviés uniquement à ce moment-là) 10h00 à 11h00 : Tests physiques 11h00 à 12h00 : Tests techniques Judo 14h00 à 16h30 : Entretiens individuels Restauration Possibilité de se restaurer à midi au CREPS de Reims pour un tarif de 6,50 (retourner impérativement le coupon réponse en page 6 avant le 10 avril 2017) Informations complémentaires Prévoir le judogi, la ceinture, une tenue de sport, des baskets, une bouteille d eau et une trousse de pharmacie. 2

3 Fiche d Inscription (à compléter en lettres majuscules) Photo Renseignements Généraux LE SPORTIF NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE / / / / LIEU PORTABLE / / / / / / ADRESSE CP VILLE MAIL LE PÈRE REPRESENTANT LEGAL OUI NON NOM PRENOM PORTABLE / / / / / / PROFESSION MAIL LA MERE REPRESENTANT LEGAL OUI NON NOM PRENOM PORTABLE / / / / / / PROFESSION MAIL FRERES ET SOEURS (nombre, âge, activité) 3

4 Fiche d Inscription (suite) Renseignements Sportifs GRADE CATEGORIE DE POIDS POIDS REEL N LICENCE LE CLUB NOM LIGUE LE PROFESSEUR NOM PORTABLE / / / / / / MAIL La Structure et Vous Présentez-vous en quelques lignes en mettant en évidence vos qualités et vos défauts Qu attendez-vous de la structure? Que pensez-vous y trouver? 4

5 Palmarès Judo Saisons Cat. Age Cat. Poids Championnats ou Tournois Résultats Vos Entraînements Actuels Jours Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Nombre d Heures Votre Situation Médicale Blessure(s) Problème(s) de Santé 5

6 Autorisation Parentale Je soussigné(e),, père - mère - tuteur (*), autorise mon fils - ma fille (*) à faire acte de candidature au Pôle Espoirs de Reims pour la saison Date Signature du Père Signature de la Mère Signature du Tuteur (*) Rayer la mention inutile Autorisation du Président du Club Je soussigné(e),, agissant en qualité de président de l association, autorise mon sociétaire à faire acte de candidature au Pôle Espoirs de Reims pour la saison Date Signature et Cachet du Club Avis du Professeur de Club Date Signature Le dossier de candidature ainsi que les fiches de renseignements scolaires avec les bulletins demandés sont à envoyer par courrier à l Antenne de Strasbourg de la Ligue Grand Est de Judo avant le 10 avril 2017 Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter Alexandre PIGOROT alexandrepigorot@orange.fr

7 Fiche de Renseignements Scolaires Votre structure sportive à la rentrée au CREPS de REIMS NOM: POLE FRANCE POLE ESPOIRS CENTRE REGIONAL CENTRE DE FORMATION X PRENOM: Date de naissance: Tél sportif: Discipline Mail du Sportif: (écriture parfaitement lisible) Nom et prénom parent 1 : Nom et prénom parent 2 : Adresse: Adresse: Code Postal: Ville: Code Postal: Ville: Tél parents: Tél parents: Mail parents: (écriture parfaitement lisible) Mail 2ème parents: (écriture parfaitement lisible) SCOLARITE ACTUELLE: année en cours 2016/2017 Votre structure sportive actuelle POLE FRANCE POLE ESPOIRS CENTRE REGIONAL CENTRE DE FORMATION Etablissement: Adresse de l'établissement: Code Postal: Ville: Classe actuelle: Langues vivantes: LV1: Options: 1/ Téléphone: Redoublez-vous cette classe? * Rayer la mention inutile LV2: OUI NON * 2/ ETUDES ENVISAGEES POUR 2017/2018 ( Conformes à l'avis DU CONSEIL DE CLASSE ) 1er vœu: Etablissement: Classe et section: LV1: LV2: Options ou enseignements d'exploration pour les 2ndes: 2ème vœu: Etablissement: Classe et section: LV1: LV2: Options ou enseignements d'exploration pour les 2ndes: 3ème vœu: Etablissement: Classe et section: LV1: LV2: Options ou enseignements d'exploration pour les 2ndes: INTERNAT: CREPS de REIMS LYCEE ARAGO Cochez la case correspondante Sans internat 7

8 Restauration lors du Stage de Détection Inscription Je soussigné(e),, autorise mon fils - ma fille à déjeuner au CREPS de Reims le 25 avril Je vous prie de trouver, ci-joint, le chèque n de la banque d un montant de à l ordre de la Ligue Grand Est de Judo correspondant à repas X 6,50. Date Signature A retourner avant le 10 avril 2017 Ligue du Grand Est de Judo, Jujitsu, Kendo et Disciplines Associées - Antenne de Strasbourg - Maison Départementale des Sports - 4 rue Jean Mentelin B.P Strasbourg Cedex 2 Tel cecile.muller@judograndest.fr Site