INCAPACITE DE TRAVAIL ET REPRISE DE TRAVAIL

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1 N 109 Juillet 2011 Réalisé avec le soutien du Ministre-membre du Collège chargé de la santé de la Commission Communautaire française B. Cerexhe Toute personne intéressée par l'info santé peut s'inscrire sur la liste des utilisateurs et envoyer son adresse à Pour plus d'information contacter Serena BERGAMINI ou Carine VANDEVELDE INCAPACITE DE TRAVAIL ET REPRISE DE TRAVAIL DU NEUF Texte légal : Articles 16 à 18 de la loi-programme du 4 juillet 2011 M.B. 19 juillet 2011 Actuellement, un travailleur qui désire reprendre un travail doit demander l autorisation préalable du médecin-conseil. En cas de défaut, une procédure de régularisation est prévue afin de maintenir ses droits à la sécurité sociale, notamment son droit aux soins de santé. Nouveau Les dispositions de la loi-programme du 4 juillet 2011 suppriment le caractère préalable de l autorisation ce qui signifie que le travailleur qui veut reprendre un travail à temps partiel est toujours tenu d en faire la demande au médecin-conseil mais qu il peut effectuer cette démarche après la reprise. Conseil : comme un arrêté royal doit encore déterminer les délais et les conditions dans lesquels l autorisation devra être octroyée, il vaut toujours mieux demander cette autorisation de manière préalable. Carine Vandevelde

2 MUTUALITES ASSURANCE SOINS DE SANTE OBLIGATOIRE ET ASSURANCE COMPLEMENTAIRE Les assurés sociaux ont souvent tendance à confondre l assurance soins de santé obligatoire et l assurance complémentaire, organisées toutes deux par les mutualités. Ils estiment que les cotisations d assurance complémentaire qu ils paient à leur mutualité, régularisent leur situation au niveau du remboursement des soins de santé. Il n en est rien En effet, il s agit de DEUX CATÉGORIES de prestations qui ne ressortent pas des mêmes réglementations. IL Y A : 1. LES PRESTATIONS DE L ASSURANCE OBLIGATOIRE SOINS DE SANTÉ pour lesquelles chaque assuré cotise soit via une perception directe de cotisations sur les revenus du travail ou de remplacement, soit via le paiement de cotisations trimestrielles obligatoires dont le montant varie selon la hauteur des revenus (par ex. les rentiers). Certaines catégories de titulaires sont également assurées tout en étant dispensées de paiement de cotisations (par ex. les bénéficiaires du revenu d intégration sociale). 2. LES PRESTATIONS ET LES SERVICES OCTROYÉS DANS LE CADRE DES ASSURANCES COMPLÉMENTAIRES organisées au sein de chaque mutualité et pour lesquelles celle-ci demande le paiement de cotisations forfaitaires trimestrielles. 3. Enfin, la mutualité peut réclamer UNE COTISATION OBLIGATOIRE DE RESPONSABILITÉ FINANCIÈRE. Un peu d histoire A la fin du 18 ème siècle et au cours du 19 ème siècle, la révolution industrielle a entraîné des conditions de vie et de travail extrêmement difficiles et précaires pour les travailleurs. Pour parer aux risques sociaux (perte d emploi et de revenus en cas de maladie et d accident), les premières caisses de secours mutuels sont créées. Ces sociétés demandaient à leurs membres des cotisations régulières et parfois une petite période de stage. Les cotisations étant généralement très basses, les sociétés faisaient appel à des recettes extraordinaires telles que des dons ou des collectes. Les prestations variaient également d une société à l autre et pouvaient par exemple, consister en un versement d une indemnité journalière à l ouvrier malade ou une intervention dans les frais d inhumation d un ouvrier décédé. La loi du 3 avril 1851 a établi la reconnaissance légale des sociétés de secours mutuels par : - la faculté pour ces sociétés d ester en justice, - l exemption de droit de timbre et d enregistrement, - la faculté de recevoir des donations et des legs. Force est de constater qu il s agissait de faibles avantages par rapport aux conditions auxquelles ces sociétés étaient désormais soumises : - il leur était interdit de pratiquer le prêt mutuel, de percevoir des cotisations de retraite et de posséder des biens immobiliers ; 2

3 - par la reconnaissance légale, ces sociétés étaient désormais soumises à la tutelle de l État qui pouvait accorder ou retirer sa reconnaissance. En 1894, une nouvelle loi élargit le champ d application des mutualités en les autorisant à se fédérer. Avec l organisation des fédérations, le mouvement mutualiste s engageait à la fin du 19 ème siècle sur la voie de la professionnalisation. Au cours de la période qui a précédé la 1 ère guerre mondiale, les premières grandes alliances nationales de mutualités se mirent en place : - l Alliance nationale des mutualités chrétiennes en 1906, - l Union nationale des mutualités neutres en 1908, - l Union nationale des mutualités socialistes en 1913, - la Ligue nationale des mutualités libres en Suivies après la guerre par : - l Union nationale des mutualités professionnelles en En 1913, près d un demi-million d ouvriers de l industrie et du monde agricole étaient affiliés à une caisse d assurance maladie. Entre les deux guerres, il y eut des débats et plusieurs projets de lois pour rendre obligatoire l assurance maladie. C est finalement l arrêté-loi du 28 décembre 1944 qui va étendre le principe de l assurance obligatoire au secteur de l assurance maladie-invalidité 1 tout en maintenant le libre choix et le rôle des mutualités. Les vieilles lois de 1894 et 1923 sur les sociétés mutualistes sont abrogées par la loi du 6 août laquelle réactualise la définition du rôle des mutualités, adapte leurs structures et réorganise leur contrôle notamment par la création d un Office de contrôle des mutualités et des unions nationales des mutualités. Les mutualités aujourd hui Comme on l a vu, les mutualités sont regroupées, depuis le début du siècle passé, au sein d unions nationales. Il y a actuellement 5 Unions nationales : - l Union nationale des mutualités neutres, - l Union nationale des mutualités socialistes, - l Alliance nationale des mutualités chrétiennes, - l Union nationale des mutualités libérales, - l Union nationale des mutualités libres. Les personnes qui ne désirent pas s affilier à l une des cinq unions nationales, sont tenues de s inscrire auprès de la CAAMI (Caisse Auxiliaire d assurance maladie-invalidité). 3 Depuis 1991, le personnel de la SNCB Holding ainsi que les pensionnés de ce secteur n ont pas le choix de l organisme assureur ; ils sont affiliés d office à la Caisse des soins de santé la SNCB Holding. 1. De la même manière, le principe de l assurance obligatoire sera étendu au secteur de l assurance chômage. 2. M.B. 28 septembre 1990 Entrée en vigueur le 1 er janvier La CAAMI est un organisme d intérêt public doté d une personnalité juridique. 3

4 Les statuts des mutualités Article 9 de la loi du 6 août 1990 Les statuts d une mutualité et d une union nationale doivent mentionner : 1 la dénomination adoptée par la mutualité ou l union nationale, ainsi que le lieu de leur siège qui doit être établi en Belgique ; 2 les objectifs de la mutualité ou de l'union nationale ; 3 l'union nationale à laquelle la mutualité est affiliée, pour ce qui concerne les mutualités ; 4 les services qui sont organisés, les avantages qui sont accordés et les conditions dans lesquelles ils sont octroyés ; 5 les conditions auxquelles les membres et les personnes à leur charge doivent satisfaire pour avoir voix délibérative ; 6 les conditions et la procédure d'admission, de démission et d'exclusion des membres ; 7 le montant des cotisations à verser par les membres ; 8 la procédure qui règle le vote ; 9 les indemnités éventuellement accordées aux administrateurs. Les missions des mutualités Article 3 de la loi du 6 août 1990 Les mutualités sont actives dans trois domaines : 1. Elles gèrent l assurance obligatoire soins de santé et indemnités. 2. Les mutualités offrent divers avantages dans le cadre de l assurance complémentaire. 3. Elles assurent l octroi d aide, d information, de guidance et d assistance en vue de promouvoir le bien-être physique, psychique et social. Les mutualités ne pourront obtenir ou maintenir la personnalité juridique qu à condition de participer à l assurance obligatoire et d instituer au moins une des deux autres missions. L assurance obligatoire soins de santé et indemnités Textes légaux de base : loi coordonnée le 14 juillet 1994 et arrêté royal du 3 juillet 1996 Le régime d assurance obligatoire est organisé en deux secteurs distinctifs relatifs : l un aux prestations de santé qu il s agisse de soins préventifs ou curatifs. A titre d exemple, sont visés les consultations chez les médecins et les dentistes, la fourniture de médicaments, l hospitalisation, la rééducation fonctionnelle, les prestations fournies par les maisons de repos et de soins ou à domicile, etc. l autre aux indemnités d incapacité de travail, à l allocation pour frais funéraires et à l assurance maternité Sont visées : - les indemnités d incapacité primaire et d invalidité, - les indemnités de maternité, de paternité, d adoption, des pauses d allaitement, - l allocation pour frais funéraires. 4

5 L assurance complémentaire Loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales des mutualités M.B. 28 septembre Loi du 26 avril 2010 portant des dispositions diverses en matière d organisation de l assurance maladie complémentaire (notamment l article 67) M.B. 28 mai 2010, Ed.2. Arrêté royal du 2 mars 2011 M.B. 25 mars 2011, Ed.3. L assurance obligatoire gardant un caractère strictement médical, l assurance complémentaire prévoit toute une série d interventions qui complètent cette couverture. En effet, les mutualités ont également pour mission d assurer l aide, l information, la guidance et l assistance en vue de promouvoir le bien-être physique, psychique et social de leurs affiliés. Il peut s agir notamment : - de primes de naissance et d adoption, de soins à domicile (service de garde à domicile, soins aux personnes âgées, etc.), - d initiatives de bien-être (vacances et activités pour les jeunes, etc.), - de frais de logopédie, de montures de lunettes, de frais d ostéopathie etc. Lorsque la mutualité organise des services d assurance complémentaire, les critères suivants doivent être satisfaits : 1. L affiliation au service est obligatoire pour toutes les personnes affiliées à la mutualité. 2. Chaque affilié de la mutualité a accès à cette assurance complémentaire quel que soit son âge, son sexe et son état de santé. De la même manière, aucune personne affiliée ne peut être exclue du service en raison de son âge ou de son état de santé. 3. Les cotisations sont forfaitaires. L établissement de montants différents est possible sur la base de la composition du ménage ou du statut permettant l octroi d un remboursement préférentiel comme le statut BIM (anciennement VIPO) ou le statut OMNIO. La réglementation fixe les cotisations minimales et maximales qui peuvent être demandées par ménage mutualiste et par an pour l ensemble des opérations : Cotisation minimale par an et par ménage mutualiste Cotisation maximale par an et par ménage mutualiste Par ménage mutualiste, on entend le titulaire ainsi que toutes les personnes inscrites à sa charge. Ces cotisations sont augmentées en fonction de l index-santé. 4. La garantie est égale pour chaque personne affiliée. La cotisation obligatoire de responsabilité financière Cette cotisation obligatoire est réclamée une fois par an par toutes les mutualités depuis Le législateur l'a imposée pour alimenter un fonds de réserve servant à couvrir les éventuels déficits du secteur des soins de santé. Le montant de cette cotisation est fixé par chaque mutualité et varie d année en année. Cette cotisation peut être déduite des impôts. Pour l'obtenir, il faut la mentionner expressément dans la déclaration fiscale à l'impôt des personnes physiques. Quand le déficit du secteur des soins de santé est jugé moins important, les mutualités peuvent décider qu'aucun montant de cotisation ne sera réclamé. Dans ce cas, aucun montant ne pourra évidemment être déduit dans la déclaration fiscale. Carine Vandevelde 5

6 ECHOS DU MONITEUR BELGE A LIRE AVEC MODERATION Congé de paternité La loi du modifie la loi du sur le travail en ce qui concerne la protection contre le licenciement en cas de conversion du congé de maternité en congé de paternité. M.B , Ed.2, p La loi du modifie la législation en ce qui concerne la protection du congé de paternité. M.B , Ed.2, p Incapacité de travail L arrêté royal du modifie l'arrêté royal du portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le Les modifications concernent les conditions de revenus des personnes considérées ou non à charge du titulaire. M.B , p Produit ses effets le L arrêté royal du modifie l'arrêté royal du modifiant l'arrêté royal du portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet L article 237quater de l arrêté royal du qui prévoit le rehaussement chaque année de l indemnité d invalidité du titulaire en incapacité de travail depuis au moins 15 années, n est pas d application en 2009, 2010, 2011 et M.B p L arrêté royal du modifiant l'arrêté royal du portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le Il concerne notamment le calcul de la réduction de l indemnité d incapacité de travail en cas de reprise de travail à temps partiel. M.B , p Maladies professionnelles L arrêté royal du modifie l'arrêté royal du octroyant des allocations à certains bénéficiaires des lois relatives à la réparation des dommages résultant des maladies professionnelles, coordonnées le M.B , p Entrée en vigueur le Mutualités L arrêté royal du porte exécution de l'article 154, alinéa 6 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet Il concerne l accréditation des médecins-conseils. M.B , p Produit ses effets le

7 L arrêté royal du modifie l'arrêté royal n 35 du portant le statut et le barème des médecins-conseils chargés d'assurer auprès des organismes assureurs le contrôle médical de l'incapacité primaire et des prestations de santé en vertu de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le M.B , p Personnes handicapées L arrêté 2010/1349 du Membre du Collège de la Commission communautaire française du modifie l'arrêté 99/262/A du relatif aux dispositions individuelles d'intégration sociale et professionnelle des personnes handicapées mises en œuvre par le Service bruxellois francophone des personnes handicapées. M.B , p Entrée en vigueur le Prestations de santé L arrêté royal du porte exécution de l'article 191, alinéa 1 er, 7, alinéa 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le M.B , p Entrée en vigueur le L arrêté royal du modifie la liste jointe à l'arrêté royal du fixant les procédures, délais et conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des aliments diététiques à des fins médicales spéciales. M.B , p Entrée en vigueur le Sécurité sociale L avis du SPF Sécurité sociale concerne l indexation au 1 er mai 2011 des montants des prestations sociales. M.B , p