CONGRES MAGHREBIN D ENDOCRINOLOGIE FMED 2013 ETUDE MULTICENTRIQUE MAGHREBINE

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1 CONGRES MAGHREBIN D ENDOCRINOLOGIE FMED 2013 Critères d inclusion : ETUDE MULTICENTRIQUE MAGHREBINE - Diabète de type 1 apparu avant l âge de 15 ans - Age au moment de l étude supérieur à 20 ans A. IDENTIFICATION PATIENT : FICHE N :... CENTRE 1. pays : (1:Tunisie ; 2 : Algérie ; 3 : Maroc) 2. suivi (1 : CHU ; 2 : hôpital régional ; 3 : privé) PATIENT : 3. Age du patient au moment de l étude (ans): 4. Sexe : (1 : homme 2 : femme) 5. Ancienneté du diabète (ans) : 6. Antécédents familiaux de diabète de type 1 (1 : non ; 2 : oui) B. DEVENIR SOCIAL 7. Scolarité : (1 : pas de perturbation ; 2 : retard scolaire ; 3 : études interrompues) 8. Niveau scolaire : (1 : analphabète ; 2 : primaire ; 3 : secondaire ; 4 : supérieur) 9. Travail : (1 : sans travail ; 2 : travaille ; 3 : encore étudiant) 10. Profession (en clair) : Problèmes professionnels :(1 : aucun ; 2 : oui) Si AUCUN, passer à la question Types de problèmes professionnels :(1 problèmes d horaires ; 2 : conflits ; 4 : accidents ; 8 : incapacité ; 16 : autres ) 13. Situation matrimoniale : (1 : célibataire ; 2: marié ; 3 : divorcé ; 4 : veuf) 14. Problème de fertilité (1 : non ; 2 : oui ; 3 : non encore concerné) 1

2 15. Addictions : (1 : non ; 2 : oui) Si NON, passer à la question Type d addiction : (1 : tabac ; 2 : alcool ; 4 : autres.) 17. Notion de détention carcérale : (1 : non ; 2 : oui) 18. Couverture sociale : (1 : aucune ; 2 : CNAM ; 3 : indigent ; 4 : autres) C. COMPLICATIONS METABOLIQUES 19. Nombre d hospitalisations : 20. Nombre de cétoses : (1 : aucune ; 2 : rare ; 3 : fréquente ; 4 : itérative) 21. Nombre d hypoglycémies graves : D. PROBLEMES DE TRANSITION 22. Age de la puberté (ans): 23. Age de dernière consultation chez le pédiatre (ans) : 24. Age de la première consultation chez l endocrinologue (ans) : E. COMPLICATIONS DEGENERATIVES E1. Rétinopathie : 25. Etat actuel : (1 : absence ; 2 : RD oedémateuse ; 3 : proliférante) 26. Age de découverte de la rétinopathie : 27. Régularité du fond d œil : (1 : jamais fait ; 2 : < une fois tous les 5 ans ; 3 : une fois tous les 2 à 5 ans ; 4 : tous les ans) 28. Retentissement visuel : (1 : aucun, 2 : acuité visuelle basse ; 3 : cécité) 29. Autres troubles : (1 : aucun ; 2 : cataracte ; 3 : glaucome) 30. Traitement : (1 : aucun ; 2 : laser ; 3 : chirurgie) E2. Neuropathie : 31. Polynévrite (1 : absence ; 2 : présence) 32. Antécédents de mal perforant plantaire (1 : non ; 2 : oui) 33. Amputation (1 : non ; 2 : unilatérale; 3 : bilatérale) 2

3 34. Antécédents de mononévrites : (1 : non ; 2 : paralysie faciale ; 3 : ptosis ; 4 : autres : ) 35. Neuropathie autonome (1 : non ; 2 oui) si NON, passer à la question Type de neuropathie autonome : (1 : gastroparésie ; 2 : diarrhée chronique ; 4 : hypotension orthostatique ; 8 : poussées sudorales ; 16 : vessie neurogène ; 32 : dysfonction érectile ; 64 : éjaculation rétrograde) E3. Néphropathie : 37. Néphropathie diabétique : (1 : non ; 2 oui) Si NON, passer à la question Stade de néphropathie : (1 : microalbulminurie ; 2 : protéinurie ; 3 : syndrome néphrotique ; 4 : IRC ; 5 : dialysé ; 6 : greffé) 39. Age de découverte de la néphropathie (ans) : 40. Antécédents familiaux de néphropathie diabétique (1 : non ; 2 : oui) E5. Complications cardio-vasculaires 41. HTA : (1 : non ; 2 : oui) si NON, passer à la question Age de découverte de l HTA (ans) : 43. Insuffisance coronarienne (1 :non ; 2 : angor d effort ; 3 : IDM) Si NON passer à la question Age de survenue (ans): 45. Antécédents d AVC (1 : non ; 2 : oui) Si NON passer à la question Age de survenue (ans): 47. Troubles neurologiques :(1 : hémiplégie ; 2 : paralysie faciale ; 3 : coma ; 4 : autres :.) 48. Artériopathie des membres inférieurs :(1 : non ; 2 : oui) Si NON passer à la question Age de survenue (ans): 50. Gangrène des membres inférieurs (1 : non ; 2 : oui) Si Sexe = Homme, Passer à la question 55 3

4 F. COMPLICATIONS GRAVIDIQUES 51. Nombre de grossesses : 52. Nombre de grossesses planifiées: 53. Complications gravidiques :(1 : non ; 2 : oui) Si NON passer à la question Types de complications gravidiques : (1 : avortements ; 2 : mort-né ; 4 : macrosomie ; 8 : hydramnios ; 16 : prématurité ; 32 : Toxémie ; 64 : autres : ) G. MALADIES AUTO-IMMUNES ASSOCIEES 55. Dysthyroïdies : (1 : non ; 2 : oui) Si NON, passer à la question Type de dysthyroidie: (1 : maladie de Basedow ; 2 : hypothyroïdie ; 3 : goitre ; 4 : autres :. ;) 57. Maladie d Addison (1 : non ; 2 : oui) 58. Maladie coeliaque (1 : non ; 2 : oui) 59. Insuffisance ovarienne (1 : non ; 2 : oui) 60. Vitiligo (1 : non ; 2 : oui) 61. Autres (en clair):.. H. RETENTISSEMENT GENERAL 62. Handicap : (1 : non ; 2 : oui) Si NON, passer à la question Type du handicap : (1 : moteur ; 2 : sensoriel ; 4 : neuro-psychiatrique ; 8 : intellectuel,16 : autre.) 64. Syndrome de Mauriac (1 : non ; 2 : oui) 65. Taille définitive (en DS): 66. IMC (en kg/m 2 ), 67. Tour de taille (en cm) 4

5 I. SITUATION ACTUELLE 68. Type d insuline : (1 : insuline humaine ; 2 : analogues d insuline) 69. Protocole d insulinothérapie : (1 :basale seule ; 2 : basal bolus ; 3 prémixée) 70. Dose globale d insuline /Kg/ jour: 71. Traitement anti-hta : (1 : IEC ; 2 : ARA-II ; 4 : ICC ; 8 :diurétiques ; 16 : bétabloquants ; 32 : autres ) 72. Traitement cardiaque : (1 ; Aspirine ; 2 : Clopidogrel ; 4 : vasodilatateurs ; 16 : cordarone ; 32 : digitaliques ; 64 : autres :..) 73. Traitement hypolipémiant : (1 : statines ; 2 :fibrates ; 3 : autres ) 74. Auto-contrôle : (1 : non ; 2 : oui) 75. Nombre de glycémies au doigt /Jour : 76. Nombre de glycémies au doigt / Semaine : 77. Régularité de l hémoglobine glyquée : (1 : Jamais fait ; 2 : Une fois par an; 3 : Deux fois par an ; 4 : Quatre fois par an) 78. Dernière hémoglobine glyquée (%) :, 79. Cholestérol total (mmol/l):, 80. LDL-cholestérol (mmol/l) :, 81. Triglycérides (mmol/l) :, 82. Le patient a eu éducation diététique (1 : non ; 2 : oui) 83. Le patient a eu éducation technique d injection (1 : non ; 2 : oui) 5

6 Remarques : - Concernant les variables comportant "autre..." comme réponse que vous avez choisi (Q12, Q16, Q18, Q34, Q47, Q56, Q71, Q72) : il n' ya pas d'espace conçu dans la base de données pour saisir avec précision la réponse. VARIABLES MANQUANTES - Variables Q10 et Q11: mettre 99 si le patient n est pas concerné par le travail (Q9 = 1 ou 3) - Variable Q12 : mettre 99 si le patient n'est pas concerné par le travail (Q9= 1 ou 3) mettre 999 si le patient travaille mais n'a pas de problèmes professionnels (Q11 =1) - Variable Q16 : mettre 99 si le patient n'est pas concerné par les addiction (Q15 = 1) - Variable Q22, Q23, Q24, Q25, Q26 : mettre 99 si réponse est non connue - Variable Q36 : mettre 99 si pas de neuropathie autonome (Q35 = 1) - Variables Q38, Q39 : mettre 99 si pas de néphropathie diabétique (Q37 = 1) - Variable Q42 : mettre 99 si sujet non hypertendu (Q41 = 1) - Variable Q44 : mettre 99 si sujet non coronarien (Q43 = 1) - Variable Q46 : mettre 99 si sujet n'a pas eu d'avc (Q45 = 1) - Variable Q49 : mettre 99 si sujet n'a pas d'artériopathie (Q48 = 1) - Variables Q51, Q52, Q53, Q54 : mettre 99 si sexe masculin (Q4 = 1) - Variable Q54 : mettre 999 si pas de complications gravidiques (Q53 = 1) - Variable Q56 : mettre 99 si pas de dysthyroidie (Q55 = 1) - variable Q63 : mettre 99 si pas d'handicap (Q62 = 1) 6