Question 1 : Qu auriez fait ce vendredi matin dans cette situation? J. Reynes Jan 2017

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1 Cas clinique n 1 : Primo-infection VIH (Pr Jacques REYNES) DESC 1 février 2017 Jeudi 18h, une consoeur, ancienne CCA dynamique d une autre discipline, vous téléphone pour que vous assuriez personnellement une prise en charge rapide d un homme de 50 ans à qui elle a prescrit le mardi une sérologie VIH qui se révèle positive sur le test de dépistage mais avec un western blot négatif (aucune bande) dans un contexte de fièvre inexpliquée après un retour récent de voyage. Une consultation urgente est convenue le vendredi matin Monsieur X est un PDG hyperactif, il voyage en Asie plusieurs fois par an pour retrouver son compagnon, il est très investi et méticuleux dans son travail et a failli être universitaire (major de promotion, thèse d université en biologie ). Voici 2 semaines, c est-à-dire une semaine après son retour de son dernier voyage, il a été pris assez brutalement de poussées de fièvre, de céphalées, de lombalgies, de selles molles, de somnolence, et d asthénie. Après une semaine de fièvre il consulte aux urgences d une clinique où sont réalisés hémogramme (leucopénie modérée avec FS normale), CRP (4 mg/l), transaminases et CPK, créatininémie (normales), recherche paludisme (frottis et Ag négatifs), hémoculture, coproculture et parasitologie des selles (négatives). Il n a pas eu de manifestations buccales ni d éruption. L examen clinique constate une fièvre à 38,2 C, un poids stable à 88 kg pour 1,80m, l absence d adénopathies et d hépato-splénomégalie. Au plan du VIH il a réalisé un test de dépistage il y a 18 mois qui était négatif, il ne connait pas le statut sérologique récent de son compagnon et ne voit qu un «extra» une semaine avant son retour où l usage du préservatif par son partenaire inconnu est incertain. Un bilan est immédiatement réalisé et le biologiste est informé de la demande urgente. Question 1 : Qu auriez fait ce vendredi matin dans cette situation? J. Reynes Jan 2017

2 Question 1 Prise en charge ambulatoire Information au patient, Sérologie VIH positive, mais nécessite confirmation Rappelle des règles de protection Examen clinique du patient Sérologie VIH/Western Blot CV VIH +/- genotypage Groupage HLA CD4/CD8 Serologie VHB/VHC/VHA Syphillis/CMV/toxo Quantiferon Ag cryptocoque NFS, bilan hépatique, bilan lipidique, iono/urée/créat Prélèvement Chlamydia/gonocoque

3 J. Reynes Jan 2017

4 Delaney et al. Clin Infect Dis. 1 Jan Réactivité Test ARN Médiane: 11,5 jours 2,5 percentile:5,3 jours 97,5 percentile:29,1 jours

5 Delaney et al. Clin Infect Dis. 1 Jan Percent Probability of HIV test reactivity

6 Le vendredi en fin d après-midi les premiers résultats sont transmis à la consoeur et au patient ; ils confirment la primo-infection VIH avec 2 tests Elisa positifs et une charge virale (Genexpert) très élevée (6,25 millions copies/ml). Rendez-vous est pris pour le mardi matin (lundi férié). Le mardi matin le patient n est plus algique mais reste fébrile (38C) et asthénique. Les résultats du bilan du vendredi sont détaillés : Test de confirmation par Dot blot de confirmation (Geenius HIV1/2 Confirmatory Assay) : Anticorps anti-glycoprotéines ENV VIH1 : GP160 -, GP41+ Anticorps anti-protéines POL VIH1 : P31 Anticorps anti-protéines GAG VIH1 : P24 Anticorps anti-glycoprotéines ENV VIH2 : GP140 -,GP 36- Conclusion :Dot blot incomplet compatible avec une infection récente par le VIH-1 Génotypage en cours Sous-populations lymphocytaires : Lymphocytes T CD4+ : 23% soit 818/mm3 Lymphocytes T CD8+ : 66% soit 2347 /mm3 Lymphocytes T CD8+ activés (CD8+CD38+/ CD8+) : 93%, CD8+CD38++ (forte expression) :87% Hémogramme normal Biochimie : CRP 3,2 mg/l, ASAT et ALAT 1,5LSN, DFGe CKD-EPI : 82ml/min/1,73 m2, protéinurie 0,24g/l Co-infections éventuelles :Antigène HBs nég, Anticorps anti-hbc nég, Anticorps anti-hbs 721 mui/ml Sérologie VHC négative, CV CMV négative, Elisa Syphilis négative, Quantiféron : 0 Question 2 : A ce stade qu auriez-vous proposé à ce patient ce mardi matin? J. Reynes Jan 2017

7 Question 2 Information aux patients : Annonce diagnostique Incitation à l annoncer à ses partenaire Discuter un traitement rapide Explication du bénéfice du TTT Truvada + Inh integrase (Dolutegravir) Truvada + IP/boosté (Prezista) Consultation de suivi dans 15 jours à 1 mois

8 Après information et discussion, le patient est inclus dans la cohorte ANRS PRIMO et un traitement est prescrit. La prescription de ce mardi matin est Ténofovir DF/FTC (Truvada) 1 comprimé/j et Dolutégravir 50mg (Tivicay) 1 comprimé 2 fois/j Question 3 : Que pensez-vous de cette prescription? J. Reynes Jan 2017

9 Question 3 C est bien!!! Action rapide sur la CV élevée Mais Dolutegravir: Plus cher En 2 prises par jour

10 Résistance aux ARV du VIH au moment de la primo-infection La fréquence de mutations de résistance aux ARV observée sur les virus des patients en primo-infection est stable ces dernières années, avec en 2014, une fréquence de virus ayant au moins une mutation de résistance de 9,3%, avec : Résistance INTI: 4,3% Résistance INNTI: 8,4% (dont 6% à rilpivirine ou étravirine) Résistance IP: 2,4% Résistance INI: 2,7% (mutations E157Q et R263K) Congrès de la SFLS - 7 octobre 2016 Primoinfection Cécile Goujard et groupe d experts 10

11 Indications et modalités du traitement antirétroviral Tout patient diagnostiqué en primo-infection VIH relève d un traitement antirétroviral rapide (au mieux 24-48h) associant 2 INTI TDF/FTC 3 ème agent IP/r (darunavir/ritonavir, 800/100 mg) INI (dolutégravir) Ce choix est fait en l absence des résultats du typage HLA- B*5701 et du test génotypique de résistance aux ARV Le traitement sera adapté selon ces résultats Congrès de la SFLS - 7 octobre 2016 Primoinfection Cécile Goujard et groupe d experts 11

12 Monsieur X est revu après 2 semaines de traitement (S2) par TDF/FTC +DTG avec les éléments nouveaux suivants : 1) la température s est normalisée en 7 jours et l asthénie a disparu en 10 jours environ ; il attribue au surmenage et à l annonce du VIH des insomnies inhabituelles 2) il ressent une gêne au niveau anal, qui amène à découvrir une ulcération de 3mm de diamètre de la marge anale 3) le traitement antirétroviral a été pris correctement, 4) le compagnon régulier a eu un test de dépistage VIH négatif, 5) le génotypage de résistance initial ne comporte pas de mutations de résistance sur la transcriptase inverse et la protéase mais une mutation E138K sur l intégrase conférant selon l algorithme ANRS une résistance à l elvitégravir et au dolutégravir 50mg/j, c est une souche B et R5. Question 4 : Que faites-vous à S2? J. Reynes Jan 2017

13 Question 4 Interrogatoire Nouveau rapport à risque Bilan bio Sero VHB, VHC, VHA, Syphilis Gonocoque/chlamydia +/- CV (normalement M1) Cs proctologue Modification TTT Arret dolutegravir, poursuite du Truvada IP/boosté Evite Effavirenz (car troubles neuro psy) Se pose la question du Truvada sur les insomnies Discuter d un traitement probabiliste d une IST, avec ulcération anale : Azithromycine ou doxycycline

14 Un nouveau bilan viro-immunologique est réalisé ainsi qu un bilan IST (sérologie syphilis qui était antérieurement négative, prélèvement 3 sites pour PCR Chlamydia-gonocoque-M. genitalium ). Le traitement antirétroviral est modifié avec remplacement du dolutégravir par du darunavir 800 mg et ritonavir 100 mg une fois par jour. Un traitement probabiliste par doxycycline est prescrit. Monsieur X est revu après 4 semaines de traitement antirétroviral (S4) Les nouveaux traitements (DRV/r et doxycycline) ont été bien tolérés et il dort bien maintenant. L ulcération anale a disparu Les résultats du bilan de S2 sont discutés (résultats déjà connus du patient via consoeur) : CV 321 c/ml (- 4 log!) Sous-populations lymphocytaires : T CD4+ : 46% soit 932/mm3 Lymphocytes T CD8+ : 36% soit 730 /mm3 Lymphocytes T CD8+ activés (CD8+CD38+/ CD8+) : 66%, CD8+CD38++ (forte expression) :44% La sérologie syphilis est devenue positive : Elisa+ et VDRL 1/32 et les PCR nég. La doxycycline est poursuivi pour un total de 4 semaines. Un nouveau bilan est réalisé à S4, S8 : la charge virale stagne : 173 puis 257 c/ml Question 5 : A la consultation de S12, devant les résultats de S4 et S8, que faites vous? J. Reynes Jan 2017

15 Question 5 Pour le moment, la CV a bien diminuée (M2<400), mais stagme Vérifier l observance du traitement Interaction médicamenteuse (prise d autre médicament? ) Discuter genotypage S12 (sous pression de sélection) Faire dosage ARV Contrôle de la CV à 1 mois

16 On le revoit à S16, «tendu». On vient d avoir les résultats de - l ADN VIH de J0 : 2943 c/millions de cellules et de S8 : 568 c/millions de cellules - de la CV de S12 :303 c/ml - des dosages ARV de S12 (prélèvementh26) : Ténofovir OK, DRV bas : 440 ng/ml (au lieu 2000 en moyenne), RTV 0 - le génotype de S12 est identique à celui avant traitement ARV Question 6 : Que pensez-vous?, dites-vous?, Que faites-vous à S16? J. Reynes Jan 2017

17 Question 6 Interaction médicamenteuse Prise au cours des repas Observance (mais tenofovir normal) Si bonne prise de TTT : discuter la majoration de la posologie 600 x2