Cas clinique: préservation de la fertilité dans les tumeurs borderline de l ovaire

Transcription

1 Cas clinique: préservation de la fertilité dans les tumeurs borderline de l ovaire Dr Pauline Bottin Pôle Femmes-Parents-Enfants, AP-HM Gynécologue, CECOS Marseille Plateforme régionale Cancer & Fertilité OncoPACA Corse Je déclare n avoir aucun conflit d intérêt

2 Patiente 29 ans adressée en cs OF Tumeur borderline ovarienne bilatérale diagnostiquée par IRM pelvienne suite à des douleurs Mai 2015: annexectomie droite et kystectomie ovarienne gauche + omentectomie infra colique Anapath: TBO séreuse bilatérale avec implant péritonéal non invasif au niveau de l omentectomie, cytologie péritonéale positive Indication d ovariectomie gauche complémentaire prévue dans les 6 mois

3 Consultation d oncofertilité -19 Aout 15 Infertilité du couple depuis 3 ans Mme a deux enfants (10 et 7 ans) d une première union Conjoint 30 ans sans enfant: Spermogramme fait en ville dans le contexte d infertilité: OATS sévère (spz 0,9 M/mL) Proposition d autoconservation de spz car oligospermie extrême + bilan étiologique

4 Quel bilan paraclinique doit on réaliser chez Mme? Bilan biologique: de préférence AVANT la consultation d oncofertilité AMH 0,75 ng/ml (N: 2 à 6 ng/ml) Sérologies obligatoires : VIH, VHB, VHC, TPHA/VDRL Echographie endovaginale pour compte des follicules antraux: réalisée PENDANT de la consultation par le gynécologue CFA : 4 sur l ovaire restant

5 Quelles techniques de PF peut on proposer? Stimulation ovarienne et vitrification d ovocytes matures ou d embryons? Congélation de cortex ovarien? Maturation in vitro?

6 Stimulation ovarienne et vitrification d ovocytes matures ou d embryons? OUI : le délai de 6 mois avant l ovariectomie complémentaire permet de réaliser plusieurs cycles de stimulation (cumul ovocytaire) et ainsi espérer un nombre conséquent d ovocytes pour avoir un enfant malgré la baisse de réserve ovarienne Technique validée dans cette indication Ovocytes ou embryons? : décision appartient au couple

7 Congélation de cortex ovarien? NON: risque de réintroduction de la maladie au moment de la greffe des fragments de cortex ovarien NON: insuffisance ovarienne chirurgicale donc moins bon résultats en cas de greffe car faible RO

8 Maturation in vitro? NON car insuffisance ovarienne chirurgicale Impossible de maturer tous les ovocytes in vitro donc technique possible uniquement en cas de bonne réserve ovarienne Technique expérimentale en PF

9 Décision de réaliser plusieurs cycles d autoconservation ovocytaire (cumul ovocytaire) T1 11/09/15: vitrification de 5 ovocytes matures T2 07/11/15: vitrification de 4 ovocytes matures T3 27/01/16: vitrification de 3 ovocytes matures 12 ovocytes matures vitrifiés au total

10 Autoconservation ovocytaire Préservation de la Fertilité Comment estimer les chances d avoir un enfant après vitrification ovocytaire? Stoop et al., Lancet

11 Taux de naissance / transfert = 39 % 1 ovocyte vitrifié = 6,4 % de chances d avoir une naissance

12 Mars 2016: annexectomie gauche de complément Avril 2016: cs OF Bouffées de chaleur, prescription THS après accord de l équipe gynéco-oncologique Accord pour grossesse Mai 2016: Consultation avec médecins biologistes du CPMA: info ICSI Consultation avec gynécologue en vue de programmer le réchauffement ovocytaire

13 ROV -réchauffement ovocytaire- avec ICSI ROV n 1 (04/06/16): 4 ovocytes réchauffés, tous intacts et microinjectés. Obtention de 4 embryons diploïdes, transfert d un embryon à 48h et congélation de 2 embryons surnuméraires Fausse couche spontanée 7 SA juillet 16 TEC (13/09/16): transfert des deux embryons obtenus après le ROV Grossesse évolutive unique en cours Il reste encore 8 ovocytes vitrifiés

14 Quelle préservation de la fertilité dans les TBO? Les seules possibilités de préservation de la fertilité ont longtemps été un traitement initial conservateur (double kystectomie) avec grossesse rapide +/- PMA pour diminuer la durée d infertilité Le risque de récurrence est plus élevé en cas de traitement conservateur Mais les taux de grossesse sont meilleurs (NP2)

15

16 L amélioration des techniques de vitrification ovocytaire permet de préserver la fertilité Une consultation d oncofertilité doit faire partie de la prise en charge afin d informer les patientes du risque d hypofertilité et d évaluer les chances de grossesse de la patiente selon la RO Dans certaines TBO à plus faible risque de récurrence, il n est pas nécessaire d attendre avant d autoriser une grossesse après le traitement chirurgical Fertility preservation in women with borderline ovarian tumours Mangili et al. Cancer Treat Rev. 2016

17 RPC du CNGOF pour les tumeurs de l ovaires présumées bénignes (2013) Une kystectomie ovarienne expose au risque d IOP chirurgicale Taux AMH< chez une patiente ayant eu une KIP endométriome (NP2) Plus de PMA chez les patientes opérées d un kyste dermoïde (NP4)

18 RPC du CNGOF pour les tumeurs de l ovaires présumées bénignes (2013) Actuellement il est recommandé de proposer une PF chez les patientes en âge de procréer et avec désir d enfant opérées d une TOPB Bilatérale A fort risque de récidive ou qui a déjà récidivé En cas de geste chirurgical large (grade B) En cas de baisse de la RO En pratique les indications principales sont: Endométriome Kyste dermoïde

19 Conclusion Les TBO sont une très bonne indication de vitrification ovocytaire Patientes jeunes, excellent taux de survie Haut risque de récidive (20%) pouvant conduire à une ovariectomie bilatérale justifiant une préservation de la fertilité même si unilatérale Grossesse conseillée rapidement car l HTT est une option thérapeutique