La tarification des actes médicaux

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1 FORMATION en gestion de l assurance maladie La tarification des actes médicaux Caisse Nationale d Assurance Maladie et de Garantie Sociale (CNAMGS) Libreville 12 juin 2013 Michel Vigneul Conseiller actuaire

2 Sur le site web de la CNAMGS on peut lire : La CNAMGS a signé des conventions avec des prestataires de santé (Les hôpitaux, cliniques, pharmacies, etc. ). Ces contrats fixent les obligations de chacune des parties et notamment les honoraires que peut percevoir un soignant (médecin, chirurgien dentiste, etc.) pour ses actes (le tarif opposable) ou la structure dont dépend ce soignant. Ces honoraires servent de base au calcul pour le paiement du prestataire de soins conventionné.

3 Les actes pris en charge directement Les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales Les actes infirmiers Les soins relatifs au suivi de la grossesse, à l accouchement et à ses suites Les actes et les soins liés à l hospitalisation et aux interventions chirurgicales Les analyses de biologie médicale Les actes de radiologie et d imagerie médicale Les explorations fonctionnelles Les médicaments, produits pharmaceutiques et consommables administrés pendant les soins et admis à prise en charge directe Les produits sanguins labiles Les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie Le transfert des cas urgents ou compliqués vers la structure de référence adéquate Les vaccins de l enfance

4 es actes pris en charge après accord préalable a réalisation d éventuels examens complémentaires dans un tablissement privé conventionné en cas de non disponibilité dans le ecteur public es dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes édicaux et chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de accident appareillage correctif ou substitutif a lunetterie médicale es soins bucco-dentaires non urgents es évacuations sanitaires hors du pays pour des soins appropriés ne ouvant être dispensés localement a réalisation d actes paramédicaux particuliers (orthophonie, sychomotricité) es visites médicales à domicile

5 Les médicaments du panier de soins Sélectionnés à partir de la liste des médicaments essentiels élaborée par le Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique en collaboration avec l OMS, complétée des médicaments nécessaires pour traiter des pathologies courantes propres au Gabon. Le choix des médicaments intègre quand elle existe, la forme générique, moins chère et aussi efficace que la molécule princeps ainsi que les médicaments sous leur nom de commercialisation quand aucun générique n existe.

6 Qu entend-t-on par tarification des actes médicaux?

7 Plusieurs éléments doivent apparaître dans l élaboration d une tarification : 1)l honoraire de la prestation ou le prix du produit 2)le remboursement de l honoraire ou du prix par l assurance maladie 3)la quote-part de l honoraire ou du prix à charge du patient (ticket modérateur de la consommation)

8 Pourquoi élaborer une tarification des actes médicaux?

9 Deux raisons principales : FAVORISER 1)la maîtrise des dépenses de remboursement des prestations de santé par l assurance maladie 2)l accessibilité des patients aux soins de santé en garantissant la sécurité tarifaire

10 Pour garantir la maîtrise des dépenses de remboursement il suffit d un tarif de responsabilité, expression qui désigne la part du coût des actes médicaux dont le montant est pris en charge au titre d'un régime de sécurité sociale selon un barème résultant d'une décision ministérielle ou d'un accord conclu au niveau national entre l assurance maladie et les organismes représentatifs des professions médicales et paramédicales concernées.

11 Pour garantir la sécurité tarifaire du patient il faut un tarif de responsabilité OPPOSABLE, expression qui désigne le tarif officiel d un acte médical fixé dans le cadre d'un contrat appelé «convention» qui lie une profession médicale ou paramédicale déterminée à l assurance maladie. Le tarif est dit opposable car le praticien conventionné ne peut pas percevoir plus dans le cadre de son contrat.

12 Quel type de tarification des actes médicaux mettre en place?

13 Plusieurs types de tarification sont envisageables : la tarification éclatée ou la tarification non-éclatée la tarification éclatée : tarification à l acte ou au produit la tarification non-éclatée : tarification forfaitaire ou par épisode

14 La tarification éclatée

15 Une telle option implique l élaboration d une nomenclature des actes médicaux Analyse d exemples de tarification éclatée en vue de mettre en évidence ses éléments constitutifs

16 Comment fixer dans l absolu l honoraire d une consultation médicale?

17 Les éléments [à récolter] qui doivent être pris en considération sont des éléments qui permettent de cerner la prestation en termes économiques : le temps moyen que dure une consultation (quelle que soit la pathologie à traiter) le nombre moyen de consultations par jour ouvrable/férié (quel que soit le type de patient traité) les actes techniques diagnostiques (non invasifs) engendrés par une consultation (à interpréter) Exemples : de premier niveau de forfaitarisation On pourrait admettre que le tarif de la consultation : - chez le généraliste intègre le frottis - chez le gynécologue intègre l échographie - chez l ORL intègre une audiométrie que l acte technique soit effectivement posé ou non.

18 ENSUITE déterminer une clef de répartition au sein de la consultation (pour cela s entourer de prestataires) entre acte intellectuel et acte technique soit respectivement par exemple 75 % et 25 %. sur base du contexte économique général (s informer sur les pratiques salariales du secteur PRIVE) déterminer le salaire horaire du médecin X$ (variable selon les spécialités/ acte intellectuel ) qui doit tenir compte : -du niveau des diplômes universitaires et de responsabilité (risque) -du nombre d heures prestées à niveau comparable dans secteur privé -de l aspect formation continue obligatoire -de l informatisation obligatoire en vue de la transmission et de la gestion de données (facturation, dossiers médicaux, information administrative ou autre, ) -des cotisations pension, assurances diverses le

19 Une fois que X$ est connu, s il est établi que le médecin fait 2 consultations en moyenne par heure par exemple alors l honoraire de la consultation se détermine comme suit : X$/2 = A$ (2 consultations) acte intellectuel : A$/4*3 = I$ (75%) acte technique : A$/4= T$ (25 %) Honoraire de la consultation : I$ + T$ Pour le niveau de remboursement de la consultation par l assurance on peut envisager la perception d un ticket modérateur de 20 % par exemple sur uniquement la partie acte intellectuel. Remboursement de la consultation : 80 %*I$ + T$

20 La tarification non éclatée

21 Dans le domaine des soins infirmiers à domicile (ambulatoire)

22 Honoraires forfaitaires, dits forfait C, accordés une seule fois par journée de soins pour l'ensemble des soins infirmiers effectués au bénéficiaire dont l'état de dépendance physique répond aux critères suivants: - dépendance pour le critère se laver (score 4) et le critère s'habiller (score 4), et - dépendance pour le critère transfert et déplacements (score 4) et le critère aller à la toilette (score 4), et - dépendance pour le critère continence et pour le critère manger (pour laquelle un des deux critères obtient un score de 4, et l'autre un score de minimum 3). Les honoraires forfaitaires visés ne peuvent être attestés que si les conditions suivantes sont réalisées :

23 a) pour chaque bénéficiaire dans le chef duquel les honoraires forfaitaires C ont été attestés, une toilette par journée de soins a été effectuée b) l'infirmier tient un dossier c) pour chaque forfait C attesté, plusieurs des pseudo-codes (tableau des pseudo-codes fourni dans la nomenclature), correspondants aux prestations effectuées pendant la journée de soins doivent être mentionnés complémentairement au numéro de code de la nomenclature du forfait d) il faut au minimum deux visites par journée de soins pour pouvoir attester le forfait C

24 Prestation de base Toilette Application de bandage de compression Surveillance et Soins de plaie Sondage et Lavages Préparation de médicaments Pourquoi avoir forfaitarisé les soins infirmiers pour les patients physiquement lourdement dépendant? Cela revient-il moins cher à l assurance maladie?

25 Dans le domaine des implantations des prothèses totales du genou (hospitalisation)

26 Développement d'un itinéraire clinique Délimitation de la population, Constitution de l équipe et Elaboration de la 1e version de l'itinéraire clinique Plan Mise en oeuvre de l itinéraire et Evaluation continue Act Recueil de données sur la méthode de travail actuelle et les meilleures pratiques Do Interprétation des données et Mise au point de l itinéraire clinique sur la base des résultats Check 13/06/

27 Relevé des différentes pratiques médicales des chirurgiens en vue d arriver à un consensus des pratiques communes CHIR A CHIR B CHIR C Entrée J0 La veille 14h La veille 17h Compatibilité Oui (1 unité) Groupe uniquement Localisation des radios Préparation préopératoire HBPM veille? J0 Oui (2 unités)??? rasage + Désinfection Clexane Non Oui Rien Fraxiparine Oui Oui rasage Clexane Non Non

28 Constat CHIR A CHIR B CHIR C Antibiotiques 3x1g céfacidal 2x2 g céfacidal 4x1g céfacidal Biologie postopératoire J+1 et J+2 Fibrinogène J+3 Fibrinogène J+1 et J+3 Pansement J+1 J+2 J+5 Ablation redon J+1 J+2 J+2 VS Culture redon Non Non Oui

29 Constat Radio postopératoire Sortie du patient CHIR A CHIR B CHIR C J+1 J+2 J+2 En fonction de l état du patient En fonction de l état du patient En fonction de l état du patient 1er lever J+2 J+2 J+3..

30 A quels niveaux se situent les principales différences dans les pratiques médicales?

31 CHIR A CHIR B CHIR C Entrée La veille 14h La veille 14h La veille 14h Compatibilité Localisation des radios Préparation préopératoire HBPM veille? J0 Groupe uniquement Groupe uniquement Groupe uniquement Check-list Check-list Check-list rasage + Désinfection Clexane Oui Oui rasage + Désinfection Clexane Oui Oui rasage + Désinfection Clexane Oui Oui

32 CHIR A CHIR B CHIR C Antibiotiques 4x1g céfacidal 4x1g céfacidal 4x1g céfacidal Biologie postopératoire J+1 et J+3 VS J+1 et J+3 VS J+1 et J+3 Pansement J+2 J+2 J+2 Ablation redon J+2 J+2 J+2 Culture redon Non Non Non VS

33 Radio postopératoire Sortie du patient CHIR A CHIR B CHIR C J+2/J+3 J+2/J+3 J+2/J+3 Objectif < 10j Objectif < 10j Objectif < 10j 1er lever J+2 J+2 J+2

34 Une fois les pratiques médicales harmonisées au niveau national, le coût de l itinéraire clinique se calcule alors de manière univoque et l assurance maladie base son remboursement de l implantation de la prothèse totale du genou sur ce montant forfaitaire. Quelle différence d approche dans la conception forfaitaire développée dans cet exemple par rapport au précédent?

35 Laquelle de ces deux tarifications faut-il choisir?

36 Dans le cadre d une tarification non éclatée : 1.Les cas compliqués, qui normalement devraient payer des sommes inabordables, seront subsidiés par le grand groupe des cas non compliqués. 2. Le processus de rationalisation des procédures et d élaboration de protocoles devrait mener à un coût réduit pour chaque raison de consultation en éliminant les actes et médicaments non indispensables. 3. La mise en application des nouvelles procédures exige des mesures d amélioration de la qualité des soins, de réorganisation des services et de changements importants dans les comportements et attitudes des différentes parties impliquées.

37 Par rapport à une tarification éclatée une tarification non éclatée devrait faciliter : ola prise en charge complète, puisque le traitement entier est inclus dans le forfait ; ola prise en charge (prescription) plus rationnelle, puisque les prestataires n ont pas d incitant à prescrire trop pour gagner plus ; ola prévisibilité des prix, permettant ainsi la mobilisation plus rapide d argent au moment de prendre la décision de consulter. On pourrait donc s attendre à une augmentation de la fréquentation des structures de soins ; ola contractualisation entre prestataires et mutuelles de santé, réduisant ainsi les frais de transaction et les frais administratifs ; ola simplification de la gestion, ce qui peut conduire à des gains importants en termes d efficience, même en dehors de la relation prestataires-mutuelles.

38 Quels sont les obstacles à la mise en place d une tarification non éclatée? Ce type de tarification est-il généralisable à l ensemble des prestations de service en santé?

39 Pourquoi et comment envisager l indexation des tarifs?

40 L indexation des tarifs : a comme objectif d adapter les tarifs à l évolution du coût de la vie se calcule au départ d un indice économique élaboré pour suivre l évolution du coût de la vie, l indice des prix à consommation

41 L indice des prix à la consommation est un indicateur économique qui a comme vocation première de mesurer, de façon objective, l évolution au cours du temps des prix d un panier de biens et services achetés par les ménages et censé être représentatif de leur consommation. Pour pouvoir garantir cette représentativité, une révision régulière du panier de l indice et des méthodes de calcul est indispensable.

42 En Europe, le panier de produits est structuré en 12 groupes selon la classification européenne de la COICOP (nomenclature des fonctions de la consommation individuelle). Dans la liste des produits du panier se trouvent également les pondérations correspondantes.

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44 L indexation des tarifs peut être systématique pour toutes les prestations au 1 er janvier de chaque année selon une règle du type «L indexation au premier janvier de l année (x+1) est le taux d évolution de la moyenne de l indice des mois de mars à juin de l année x par rapport à cette même moyenne pour l année (x-1).» sélective et ne concerner que certaines - prestations - composantes des coûts des prestations conjoncturelle AVANTAGES/INCONVENIENTS?

45 Type Totales dépenses Masse salariale Taux d'équilibre 7,91% 8,24% 8,53% 8,80% 9,04% PREVISIONS