Hépatite B. Dr Ghassan Riachi HGE-CHU de Rouen. Journée régionale ARS décembre 2016

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1 Hépatite B Dr Ghassan Riachi HGE-CHU de Rouen Journée régionale ARS décembre 2016

2 Hépatite B 1967: découverte de l antigène Australia (Blumberg et al., 1967), prix Nobel en : VHB en Microscopie Electronique (AgHBs) (Dane et al., 1970) 1972: premiers tests sérologiques de dépistage de l hépatite B (Alter et al., 1972) 1976: premier vaccin contre l hépatite B (Maupas et al., 1976) Il existe un vaccin efficace

3 Virus de l hépatite B - Virus à ADN - 2 types : - Virus sauvage (AgHBe+) : 35% - Virus mutant pré-c (AgHBe -): 65% Zarski et al Foie

4 Epidémiologie de l hépatite B dans le monde 360 millions de porteurs AgHBs prévalence 8% - Elevée 2-7% - Intermédiaire <2% - Faible Dienstag et al. NEJM 2008

5 Prévalence de l AgHBs en Europe 0.2% Très basse % Basse % Intermediaire >5.0% Haute Non connue

6 Épidémiologie française : quelques chiffres En France, 1507 décès associés au VHB 1327 décès imputables au VHB - Présence d une cirrhose dans 93% des cas - Présence d un cancer du foie dans 35% des cas - Alcool et VIH : co-morbidités importantes Environ enfants naissent d une femme AgHBs + chaque année en France Le virus de l hépatite B est 100 fois plus contagieux que le VIH.

7 Histoire naturelle : une maladie silencieuse Hépatite Aiguë 90% 10% Hépatite Chronique Cirrhose Cancer 20% Chez nouveau né 10% 90% Guérison 10 à 50 ans

8 Pourquoi dépister? Maladie fréquente : 0,65 % de la population en France Migrants : 0,92% (Asie), 2,45% (M.O) et 5,25% (Afrique) Usagers de drogues : 1,9% HSH : 1,37 % (enquête Prévagay 2009) personnes porteuses chroniques Risque d évolution vers : Cirrhose Cancer du foie Traitements : Diminuer la multiplication virale Contrôler la progression de la fibrose

9 Comment dépister? Un test : antigène HbS (Sérum ou TROD)

10 Qui dépister? Obligatoire : Donneurs de sang, d organes, de tissus ou de cellules Femmes enceintes Recommandé : Sujets contacts d un malade ayant une hépatite B Sujets ayant une augmentation des transaminases Sujets ayant des facteurs de risque d infection : Transfusion sanguine Toxicomanie Exposition nosocomiale Prisonnier Migrant, zone d endémie Partenaires sexuels multiples

11 Absence de dépistage de l AgHBs Enquête en région Picardie (2006) Pourcentage de femmes enceintes de statut inconnu dans chacune des 20 maternités de la région (%) Absence de traçabilité dans les dossiers Statut inconnu après vérification auprès des laboratoires Braillon et al. Gynecol Obstet Fertil 2010

12 Hépatite Chronique B Prise en charge des malades

13 Évaluation de la fibrose Examen de référence : biopsie hépatique Examens non invasifs : évaluation en cours Marqueurs sériques (Fibrotest, ) Fibroscan

14 Facteurs influençant la progression de la fibrose 14 Facteurs liés à l environnement Facteurs liés au VHB Charge virale (> 2 x UI/ml) Facteurs liés à l hôte Alcool Tabac Aflatoxine Co-infections (VHC, VHD, VIH) Génotypes C et D Mutation génome A1762T/G1764A Pré-S Age > 40 ans Sexe masculin Statut immunitaire Antécédents familiaux Syndrome métabolique (IMC, diabète ) Progression de la maladie hépatique Cirrhose et/ou carcinome hépatocellulaire Liaw & Sollano. Liver Int 2006

15 Traitement de l hépatite chronique B Médicaments ayant l AMM - Lamivudine (Zeffix ) - Adefovir dipivoxil (Hepsera ) Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys ) Entecavir (Baraclude ) Tenofovir (Viread )

16 Quelle option : interféron ou analogues Interféron pegylé Age < en bon état général Quel que soit l âge Analogues ADN-VHB < 109UI/ml ALAT > 5xN Génotype A ou B Absence de cirrhose décompensée ou d anomalie hématologique liée à l HTP ADN-VHB > 109UI/ml Quel que soit le génotype Cirrhose décompensée ou d anomalie hématologique liée à l HTP Prévention de la réactivation virale chez les porteurs traiter par chimiothérapie et pas immuno suppresseurs

17 Les traitements ont progressé: Ag-HBe positive Résultats à 1 an seroconversion HBe ADN VHB indetectable ALT Normales 67% 60% 74% 66% 68% 77% 69% 30% 22% 12% 22% 26% 21% 25% 39% 21% 39% 48%

18 Les traitements ont progressé: Ag-HBe négative Résultats à 1 an ADN VHB indétectable ALT normales 90% 88% 92% 72% 63% 51% 74% 72% 78% 74% 77% 38% European Association for the Study of the Liver. EASL CPG: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012.

19 Pas de problème de résistance 100% 90% 80% 70% 60% 50% 49% 67% 70% Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5 40% 30% 20% 10% 0% 38% 24% 29% 22% 18% 11% 3% 0.5% 1.2% 4% 0% 0.2% 1.2% 1.2% 0% LAM ADV ETV LdT TDF

20 Number of Patients (%) Entecavir: Regression de la fibrose 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Baseline Year 1 Year 5 Ishak Fibrosis Score Missing n=57 Chang et al Hepatology, 2010

21 Patients (%) Tenofovir: Regression de la Fibrose p< p<0.001 Baseline Year 1 Year 5 Ishak score Marcellin et al. Lancet 2013 Reviewed in Marcellin & Asselah. J Gastroenterol Hepatol 2013

22 Qui ne pas traiter? «D abord ne pas nuire» (Hippocrate) 1 - Hépatites minimes (fibrose F0 et F1) 2 - Porteur asymptomatiques Transaminases normales, Charge virale B < UI/mL 3 - Immuno-tolérants Age < 30 ans Transaminases normales Charge virale B élevée European Association for the Study of the Liver. EASL CPG: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012.

23 Ne pas arrêter un traitement qui marche Amélioration de la survie Régression de la fibrose Réversibilité de la cirrhose Réduction du carcinome hépato-cellulaire Perte de l AgHBs Effets secondaires à long-terme? Observance à long-terme Coût

24 Pour quels patients il est recommandé d arrêter En cas de traitement par IFN-PEG (durée de 48 semaines) Perte de l AgHBs (même sans séroconversion) Traitement pré-emptif (6 mois après, ADN indétectable) Traitement de la femme enceinte 3 ème trt (1 mois après accouchement) European Association for the Study of the Liver. EASL CPG: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012.

25 n Ag-HBe négative: arrêt du traitement (adéfovir) Etude proof of concept Rechutes 15/33 = 45% EOT Month 6 Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year Perte de l AgHBs 13/33 = 39% Hadziyannis. Gastroenterology. 2012

26 https://youtu.be/ko6ydmwxufc Situation en Normandie https://www.youtube.com/watch?v=ko6ydmwxufc

27 Prévalence chez les nouveaux donneurs de sang Prévalence en nette diminution au cours du temps pour toutes les classes d âge 272/ donneurs avaient un Ag Hbs+, soit 0,07% ( ) Pillonel el al AFEF 2012

28 DÉPISTAGE DES HÉPATITES B ET C EN FRANCE EN 2013, ENQUÊTE LABOHEP Le nombre de tests AgHBs réalisés en France en 2013 est estimé à 3,8 millions en augmentation de 12% par rapport à Le taux de positivité est stable par rapport à 2010, (0,8%) Pioche C, et al, Bull Epidémiol Hebd. 2015;(26-27):

29 Distribution par sexe et âge des personnes confirmées positives pour l AgHBs. 60 à 75 % > 80% Enquête LaboHep, France, 2013

30 Données de couvertures vaccinales en région Normandie - Actualisation Juin 2016

31 Situation dans les centres experts hépatites de la région Caen VHB : 2015 : 214 donc 59 nouveaux cas 2016 : 229 donc 62 nouveaux cas VHC : 2015 : 468 donc 76 nouveaux cas 2016 : 416 donc 82 nouveaux cas Rouen VHB (650 patients) 2015 : 68 nouveaux cas 2016 : 65 nouveaux cas VHC (1000 patients) 2015 : 78 nouveaux cas 2016 : 70 nouveaux cas

32 Conclusions Hépatite B reste une pathologie fréquente Couverture vaccinale insuffisante. Durée du traitement anti viral indéterminée Régression de la fibrose possible sous traitement Dépistage a proposé au moins une fois dans la vie entre 20 et 65 ans en dehors de facteurs de risque (TROD VHB pour 2017 ou 2018?)

33

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