Hépatite B Le traitement pour tous en 2025?

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1 Hépatite B Le traitement pour tous en 2025? Pr Victor de Lédinghen Centre Expert Hépatites Virales Auitaine CHU Bordeaux

2 Prévalence de l hépatite B

3 Facteurs influençant la progression de la fibrose 3 Facteurs liés à l environnement Facteurs liés au VHB Charge virale (> 2 x UI/ml) Facteurs liés à l hôte Alcool Tabac Aflatoxine Co-infections (VHC, VHD, VIH) Génotypes C et D Mutation génome A1762T/ G1764A Pré-S Age > 40 ans Sexe masculin Statut immunitaire Antécédents familiaux Syndrome métaboliue (IMC, diabète ) Progression de la maladie hépatiue Cirrhose et/ou carcinome hépatocellulaire Liaw & Sollano. Liver Int 2006

4 Buts du traitement de l hépatite B Amélioration histologiue Normalisation ALAT Prévention Décès Cirrhose CHC Négativation ADN VHB Séroconversion Perte antigène HBe/HBs

5 Définitions de la réponse Patients antigène HBe positif ADN VHB < UI/ml Perte de l antigène HBe ± séroconversion anti-hbe Taux normal de l ALAT Patients antigène HBe négatif ADN VHB indétectable Taux normal de l ALAT Lok A et al., Gastro 2001;120:1828

6 Traitements de l hépatite B Peginterferon alfa-2a Lamivudine Entecavir Tenofovir Interferon alfa-2b Adefovir Telbivudine TAF

7 Contrôle de la maladie virale

8 Contrôle de la maladie hépatiue

9 Entécavir et régression de la fibrose 60 Malades (n) Initial S 48 Long terme* Score Ishak de fibrose n=57 virosupprimés Chang TT et al, Hepatology 2010; 52: * Temps médian de la biopsie à long terme : 6 ans (extrémités : 3 7 ans)

10 Ténofovir et régression de la fibrose (Ishak 5) 28% avec cirrhose à la phase initiale (96/348) 7% après 5 ans de traitement (25/348) Malades (%) P < 0., % P < 0, Initial Année 1 Année 5 Marcellin P, et al. Lancet 2013; 381: % Score Ishak de fibrose n=348 virosupprimés

11 Le traitement antiviral B réduit le risue de CHC Méta-analyse de 12 études «IFN» et 4 études «analogues» Nombre de CHC RR p IFN PBO Population totale 4,6% 9% 0,66 0,006 Cirrhotiue 11,6% 21,5% 0,51 0,001 Analogues PBO Population totale 2,8% 13,0% 0,22 0,0008 Cirrhotiue 3,9% 22,4% 0,17 0,02 Non cirrhotiue 1,8% 8% 0,21 0,0001 Sans résistance 2,9% 7,6% 0,36 0,009 AgHBe + 2,0% 9,9% 0,20 < 0,0001 Sung JJY, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28:

12 Le traitement du VHB n annule pas le risue de CHC Papatheodoridis GV et al. J Hepatol 2015;62:363-70

13 La séroconversion HBs est associée à un excellent pronostic Patients traités par lamivudine ou entecavir Kim GA et al. Gut 2014;63:

14 Où en est-on du traitement du VHB en 2017? Lin CL et al. Aliment Pharmacol Ther 2016;44:213-22

15 Limites des traitements actuels Tous les patients ne sont pas traités Faible efficacité et mauvaise tolérance interféron Traitement au long cours avec les analogues Pas de règles d arrêt des analogues Accès au soin dans le monde

16 Quels sont les objectifs des futurs traitements? Guérison virologiue Traitements de courte durée et sans effet indésirable Traitement pour tous Disparition du risue de CHC Elimination du VHB

17 Modes d action des anti-viraux actuels

18 Nouvelles cibles thérapeutiues Inhibiteurs d entrée sirna Inhibiteurs capside Analogues cccdna Blocage sécrétion AgHBs Immunomodulateurs Durantel D et al. J Hepatol 2016;64:S117-S131

19 Nouveaux inhibiteurs de polymerase TAF : forte concentration intra-cellulaire du metabolite du tenofovir TAF : pas de transporteur renal

20 Traitement de l hépatite B par Ténofovir Alafenamide (Vemlidy) chez les patients AgHBe- But : évaluer l efficacité et la tolérance du TAF versus Ténofovir (phase 3 en double-aveugle) Patients AgHBe- avec ADN VHB UI/ml, ALAT > 60 UI/l (hommes) et > 38 UI/l (femmes) Critère principal de jugement : ADN VHB < 29 UI/l Schéma thérapeu;ue Critère d'évalua;on primaire Réponse virologiue à S48 S0 S48 S96 S144 n = 285 TAF 25 mg QD Étude ouverte 94 % n = 140 TDF 300 mg QD TAF 25 mg QD 93 % è Même efficacité virologiue entre TAF et Tenofovir Bu# M, Espagne, EASL 2016, Abs. GS06 actualisé

21 Traitement de l hépatite B par Ténofovir Alafenamide (Vemlidy) chez les patients AgHBe- Tolérance générale Effets indésirables EI (%) TAF (n = 285) TDF (n = 140) Au moins un EI 210 (74) 99 (71) EI grade (4) 6 (4) EI sévère 14 (5) 9 (6) Paramètres TAF TDF p ModificaIon de la CréaInine (mg/dl) Tolérance rénale 0,012 (0,09) 0,02 (0,1) 0,32 ΔFGR (ml/mn) -1,4 (12,7) -4,7 (12) 0,004 Arrêt pour EI 3 (1) 2 (1) Décès 0 1 Absence de protéinurie (%) ,9 Tolérance osseuse Diminution de plus de 3 % de la densité osseuse à la semaine 48 Rachis : 22 % (TAF) versus 39 % (TDF), p < 0,001 Hanches : 10 % (TAF) versus 33 % (TDF), p < 0,001 è Meilleure tolérance du TAF Bu# M, Espagne, EASL 2016, Abs. GS06 actualisé

22 Inhibiteurs d entrée du VHB dans l hépatocyte

23 Myrcludex : inhibiteur d entrée Résultats à 24 semaines Lipopeptide synthétiue dérivé du domaine pre-s1 de la protéine d enveloppe du VHB ciblant un récepteur spécifiue (NTCP) Patients VHD (7 par groupe) Bogomolov P et al. J Hepatol 2016;65:490-8 Apparition d anticorps anti-myr

24 Multiples cibles sur le cccdna

25 Inhibiteurs du cccdna Cible : protéines liant l ADN

26 Inhibiteurs du cccdna Ces inhibiteurs sont : ü Zincfinger nucleases (ZFNs) ü Transcription activator-like effector nucleases (TALENs) ü RNA-guided clustered regulatory interspaced short palindromic repeats (CRISPR) and CRISPR associated (Cas) protein endonucleases. HBV-specific ZFN : permet le cleavage de l ADN VHB dans les cellules en culture. In vitro, TALEN réduisent la production de proteins virales, d ARN prégénomiue et le taux de cccdna.

27 Inhibiteurs de capside

28 Inhibiteurs d assemblage de la capside Phenylpropenamide derivatives (AT-61, AT130) et Sulfamoylbenzamide derivatives préviennent l encapsidation de l ARN pré-génomiue dans la capside. Heteroaryldihydropyrimidines (Bay ) induit un assemblage anormal de la capside L inhibition de l assemblage de la capside intervient à une étape précédant la synthèse d ADN viral. Ces molécules sont donc efficaces contre les virus sauvages et les virus mutants.

29 Interactions avec l ARN RNA interference is one of the most widely used approaches for disturbing gene expression HBV-specific small interfering RNA could knock down the expression of viral proteins, including HBsAg, and viral replication

30 irna vs analogues

31 Inhibiteurs de la sécrétion de l AgHBs REP 2055 (REP9AC) : acide nucléiue. Chez le canard, diminution rapide de l AgHBs dans le sérum.

32 Immunothérapie

33 Agents ciblant l hôte

34 Futures stratégies thérapeutiues

35 Pour l avenir Durantel D, Zoulim F. J Hepatol 2016;64:S117-S131

36 En attendant Le traitement pour tous, on y va

37 Phase d immunotolérance ALAT normales ü ü Femmes 19 UI/L Hommes 30 UI/L Passage de la phase immune active à la phase immune inactive : séroconversion HBe ü ü 8% par an à la puberté 12% par an chez l adulte

38 Après séroconversion HBe Mutants 10 à 30% Porteurs inactifs 70 à 90% 10% à 20%

39 Traitement de tous les patients «actifs» ALAT > 2 N avec ADN VHB ü ü > 2000 UI/ml si AgHBe négatif UI/ml si AgHBe positif Traitement de tous les patients cirrhotiues Traitement (même si ALAT<2N) ü ü ü Age > 40 ans (si ADN > UI/ml et/ou A2F2) ATCD familial CHC Manifestations extra-hépatiues

40 Conclusion Le meilleur traitement de l hépatite : vaccin Analogues et interféron en 1 ère intention TAF pour demain? HBVcure : combinaison de plusieurs agents antiviraux Traitement des porteurs inactifs? Guidelines EASL 2017

41 Merci

42

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