INSUFFISANCES RENALES AIGUES. ANURIES PAR OBTACLE B. GATTEGNO

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1 INSUFFISANCES RENALES AIGUES. ANURIES PAR OBTACLE B. GATTEGNO L anurie par obstacle de la voie excrétrice se définit comme un arrêt total ou une quantité inférieure à 400 ml/24 heures de la diurèse. Elle entraîne rapidement une insuffisance rénale aiguë dont les principes du traitement d urgence seront identiques pour toutes les anuries obstructives. A - Mécanismes: L anurie par obstacle fait partie des trois types d anurie selon le mécanisme responsable : l anurie pré rénale d origine vasculaire en rapport avec une chute du débit sanguin par hypovolémie (déshydratation extracellulaire sévère, hémorragie) ou par hypoperfusion rénale (collapsus cardiovasculaire, bas débit cardiaque). l anurie rénale provoquée par une pathologie du parenchyme rénal. l anurie post rénale d origine urologique en rapport avec un obstacle sur le haut appareil urinaire. L obstacle peut être double et siéger sur la voie excrétrice des deux reins ou unique et siéger sur celle d un seul rein anatomique ou fonctionnel. Très souvent plusieurs mécanismes de l anurie sont associés comme par exemple un choc septique provoquant une nécrose tubulaire aiguë au cours d une anurie obstructive. B - Physiopathologie : L obstacle sur la voie excrétrice, qu il soit aigu ou chronique, entraîne un arrêt de la diurèse puis une augmentation de la pression d amont dans les tubules rénaux et un blocage de la filtration glomérulaire. La conséquence immédiate est l apparition d une rétention hydrososodée, azotée (urée et créatinine), potassique (hyperkaliémie), phosphorée et urique qui peuvent engager le pronostic vital à court terme. En l absence de levée rapide de l obstacle, des lésions irréversibles du parenchyme rénal peuvent apparaître et être responsables d insuffisance rénale chronique définitive. C Diagnostic clinique et biologique: Plusieurs tableaux cliniques, souvent associés, peuvent révéler l anurie obstructive : 1

2 Le diagnostic est facile chez un ou une patiente n ayant pas uriné spontanément depuis quelques heures et dont la vessie est vide ou ne contient que quelques gouttes d urines au sondage ou à l échographie vésicale sus pubienne. Il peut aussi s agir de signes révélateurs plus tardifs évoquant une insuffisance rénale aiguë, tels que des nausées ou des vomissements associés à des céphalées, de la diarrhée et des troubles visuels. Le diagnostic peut être aussi évoqué devant des symptômes en rapport avec la cause de l obstruction de la voie excrétrice comme des douleurs lombaires ou une colique néphrétique uni ou bilatérale. Dans tous les cas, le bilan sera complété par : L interrogatoire à la recherche, d antécédents de tumeur de l appareil génito-urinaire ou extra urinaire, de lithiase ou de néphrectomie. L examen clinique doit être complet et comporter en particulier la recherche d un globe vésical et une infiltration néoplasique pelvienne grâce aux touchers rectaux et vaginaux. Il faut aussi rechercher des signes de gravité en rapport avec l insuffisance rénale aiguë : hyperhydratation, troubles du rythme cardiaque (hyperkaliémie : ECG). Le bilan biologique doit comporter, en particulier, un ionogramme sanguin pour apprécier le degré d insuffisance rénale et ainsi poser l indication d une épuration extra rénale en urgence. Il met en évidence une augmentation de l urée et de la créatinine sanguine, une acidose métabolique ainsi qu une hyperkaliémie. C Diagnostic radiologique : Le bilan radiologique va permettre de répondre à deux questions : l insuffisance rénale est elle bien en rapport avec une obstruction du haut appareil urinaire et quelle est la cause de l obstruction? La réponse à la première question est la plus urgente, la seconde question pouvant être résolue secondairement. Deux examens non invasifs, toujours réalisables en urgence, permettent de répondre à la première question et parfois à la seconde : La radiographie de l abdomen sans préparation : de face et parfois de profil et de trois quart pelvien permet d analyser le squelette, la taille et la forme du ou des reins et la présence d un calcul radio opaque. L échographie rénale mais aussi du haut uretère, de la vessie et du contenu abdominal est essentielle et doit être réalisée en urgence. La dilatation bilatérale ou unilatérale sur rein unique des cavités pyélocalicielles est quasi pathognomonique d obstruction de la voie excrétrice. Il existe néanmoins entre 5 à 20 % de faux positifs en rapport avec une image liquidienne intra sinusale due à un kyste 2

3 parapyélique, et environ 10 % de faux négatifs lorsque les voies excrétrices ne sont pas dilatées. En fait, la seule présence d une voie excrétrice visible à l échographie est synonyme de dilatation lorsqu il existe une anurie prouvant alors qu il existe une excrétion rénale d urine en amont d un obstacle. L échographie rénale doit aussi analyser la taille du rein et l épaisseur du parenchyme, la présence de cônes d ombre évoquant un calcul, les organes retropéritonéaux, l existence d une tumeur vésicale ou prostatique. Dans la majorité des cas, l échographie permet d affirmer l obstruction. Rarement, d autres examens peuvent être indispensables : Le scanner spiralé abdomino-pelvien sans injection : Il permet de mettre en évidence une dilatation des voies excrétrices, le siège de l obstacle et parfois sa nature en particulier en cas de lithiase. L IRM et l URO-IRM avec ou sans injection de Gadolinium permettent d obtenir les mêmes renseignements que le scanner, mais avec une visualisation des voies excrétrices proche de celle de l urographie intra veineuse même en cas d anurie. L urétéro-pyélographie rétrograde (UPR) permet d opacifier la voie excrétrice par voie rétrograde grâce à la mise en place sous endoscopie vésicale d une sonde dans l orifice urétéral. Elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie et est suivie du drainage de la voie excrétrice par montée d une sonde urétérale dans le même temps opératoire. La pyélographie antégrade par ponction percutanée d un calice ou du bassinet permet d opacifier la voie excrétrice et de la drainer par la mise en place d une sonde de néphrostomie percutanée. Cette technique est utilisée lorsque l UPR n est pas possible techniquement ou lorsque l obstacle est complet interdisant toute montée de sonde urétérale. D Diagnostic étiologique : Le diagnostic étiologique ne peut être recherché qu après avoir traité en urgence l obstacle et obtenu une fonction rénale normale ou stable. Trois étiologies sont les plus fréquentes et sont à rechercher en premier lieu, les autres sont plus rares : L anurie par obstruction lithiasique : Elle est provoquée le plus souvent par la migration d un calcul sur un rein fonctionnellement unique, l autre rein ayant été détruit ou enlevé chirurgicalement en raison d une pathologie lithiasique ancienne. Les obstructions lithiasiques bilatérales sont plus rares et sont surtout le fait de calculs d origine métabolique provoqués par une hyper uricémie (lithiase urique radio transparente) ou une hyperparathyroïdie (lithiase calcique bilatérale et multiple). Lorsque l échographie et la radiographie de l abdomen sans préparation ne permettent pas 3

4 le diagnostic, le scanner spiralé sans injection est l examen de choix car il présente une sensibilité et une spécificité voisines de 100 %. Par analogie au mécanisme d obstruction de la lithiase, on associe les obstructions iatrogènes médicamenteuses comme la précipitation intra tubulaire d oxalate (prise abondante de vitamine C), cristaux d acide urique ou de métabolites du méthotrexate après chimiothérapie (administrée sans traitement alcalinisant préventif). Il faut citer aussi la précipitation du trixivan lors des traitements du SIDA. L anurie d origine néoplasique : deux mécanismes peuvent être en cause, soit la tumeur primitive (uretère, vessie, prostate, utérus, colon, rectum ou maladie de système comme un lymphome) envahit par contiguïté les orifices urétéraux ou les uretères, soit une métastase (ganglionnaire ou par envahissement rétro péritonéal) d une tumeur primitive située à distance (sein, estomac, poumon) comprime et envahit les uretères. Quelque soit le mécanisme de l obstruction ou la nature de la tumeur primitive, un envahissement urétéral tumoral est un facteur de mauvais pronostic. Le diagnostic étiologique est le plus souvent évident en raison des antécédents du patient, le scanner abdomino-pelvien est l examen fondamental permettant de confirmer le diagnostic et de préciser le degré de l atteinte tumorale. La fibrose rétro péritonéale bénigne : elle est en rapport avec une scléro-fibrose du tissu adipeux retropéritonéal prédominant au niveau du promontoire, comprimant les uretères sans les envahir. Certaines fibroses sont iatrogènes d origine médicamenteuse. Les examens permettant le diagnostic sont le scanner et l IRM abdomino pelvien qui mettent en évidence la plaque de fibrose prédominant au niveau du promontoire et engainant les uretères ainsi que la veine cave inférieure. Il est souvent difficile de différencier une fibrose bénigne d un envahissement néoplasique sans l aide d une biopsie (par voie percutanée sous contrôle scannographique ou par voie chirurgicale). Les autres étiologies sont plus rares et multiples : sclérose urétérale ou, péri urétérale cicatricielle post radiothérapie, anuries postopératoires par ligature d un uretère sur rein unique après chirurgie du rectum, colon, utérus, aorte ou traitement de l incontinence urinaire, tuberculose sur rein unique. E Les autres formes cliniques: Le tableau clinique décrit correspond à la forme «pure» non compliquée de l anurie par obstacle, mais d autres situations plus complexes peuvent se présenter : L insuffisance rénale aiguë obstructive à diurèse conservée : lorsque l obstruction de la voie excrétrice n est pas complète, la diurèse peut être en quantité normale voire augmentée. Par contre, la qualité de l urine est anormale avec une excrétion faible des métabolites provoquée par l insuffisance de 4

5 concentration des urines par les glomérules et tubules rénaux. La signification de l insuffisance rénale aiguë obstructive à diurèse conservée est identique à celle de l anurie et nécessite donc la même conduite diagnostique et thérapeutique. L association d une insuffisance rénale aiguë obstructive à une pyélonéphrite aiguë est fréquente. Deux mécanismes peuvent être en cause : une tubulopathie aiguë avec néphropathie interstitielle infectieuse provoquée par une infection des urines en amont d un obstacle unilatérale (rein controlatéral non obstrué), et une véritable anurie obstructive compliquée secondairement d une infection urinaire d amont pouvant entraîner ou non une tubulopathie aiguë. Du point de vue thérapeutique, il est nécessaire de compléter le traitement par une antibiothérapie, le drainage des urines est toujours nécessaire mais il ne permettra pas une amélioration de la fonction rénale s il existe une tubulopathie associée (une épuration extra rénale sera nécessaire le temps de la disparition de la tubulopathie). F Traitement : La surveillance et le traitement des insuffisances rénales aigues doivent être assurés en milieu spécialisé comportant une réanimation néphro-urologique. Le traitement des anuries obstructives comporte trois étapes, selon le degré d urgence, qui ne seront résolues que successivement. Le traitement des troubles métaboliques provoqués par l insuffisance rénale aiguë : ils doivent être supprimés en urgence avant tout geste chirurgical lorsqu ils engagent le pronostic vital. Ce sont l hyperkaliémie supérieure ou égale à 6.5 meq/ml (risque de troubles du rythme cardiaque mortels), l hyperhydratation avec surcharge hydrosodée entraînant un œdème pulmonaire et une acidose majeure (réserve alcaline inférieure à 10 mmol/l). L épuration extra rénale peut être réalisée de deux façons, par hémodialyse ou par dialyse péritonéale. Le drainage en urgence de la voie excrétrice obstruée : il s agit de l étape thérapeutique toujours nécessaire devant être réalisé d emblée ou après une épuration extra rénale en cas de troubles métaboliques menaçants. Deux techniques de drainage peuvent être utilisées : le drainage par montée d une sonde urétérale en amont de l obstacle par voie rétrograde endoscopique (sonde urétérale simple ou double J), ainsi que la pose d une sonde de néphrostomie percutanée qui va drainer les urines en amont de l obstacle. La technique la plus souvent utilisée est la montée de sonde urétérale, mais elle n est pas toujours possible lorsque la sonde bute sur l obstacle, dans ces cas le drainage peut réaliser directement au niveau des voies excrétrices intra rénales par néphrostomie percutanée. Après le drainage, il peut survenir un syndrome dit de «levée d obstacle» provoqué par une hyperdiurése induite par la forte osmolarité du plasma, en l absence de correction de cette hyperdiurése il peut apparaître des 5

6 troubles métaboliques majeurs tels qu une déshydratation majeur avec fuite potassique nécessitant une compensation précise de ces pertes. Le traitement de la cause de l obstacle est envisagé secondairement après le retour à la normale de la fonction rénale. Il dépend naturellement de la nature de l obstacle. 6

7 G Conclusion : L anurie par obstacle est une urgence néphro-urologique dont les causes les plus fréquentes sont la lithiase et l envahissement urétéral néoplasique. Il faut dépister des troubles métaboliques nécessitant une épuration extra rénale en urgence. L échographie rénale permet de confirmer le diagnostic. Le traitement en urgence est le drainage des voies excrétrices qui sera suivi à distance du traitement de la cause. 7

8 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE ANURIE PAR OBSTACLE LITHIASIQUE A Affirmer le diagnostic clinique: Absence de diurèse depuis plusieurs heures alors que la vessie est vide. Douleurs lombaires uni ou bilatérales. Colique néphrétique. Antécédents de lithiase, hyper uricémie, néphrectomie. Troubles généraux évoquant des troubles métaboliques en rapport avec une insuffisance rénale aiguë. B Affirmer le diagnostic biologique : Ionogramme sanguin : recherche de signes de gravité : hyperkaliémie > 6.5 meq /l, acidose < 10 mmol/l. Bactériologie urinaire. C Affirmer le diagnostic radiologique : Radiographie de l abdomen sans préparation : opacités uni ou bilatérales sur l appareil urinaire. Echographie rénale, retropéritonéale et vésicale : structures cristallines, dilatation des voies excrétrices. Scanner spiralé sans injection : structures cristallines, dilatation des voies excrétrices. Urétéro pyélographie rétrograde (UPR). D Traiter le patient en urgence : Epuration extra rénale si troubles métaboliques menaçants. Drainage des voies excrétrices obstruées : montée de sonde urétérale par voie endoscopique ou néphrostomie percutanée. Traitement du calcul après retour à une fonction rénale normale. ANURIE PAR OBSTACLE. QUESTIONS REPONSES Qu est ce qu une anurie? Une anurie est l absence de diurèse, la vessie étant vide. Qu est ce qu un obstacle sur la voie excrétrice? Il s agit d une obstruction aiguë uni ou bilatérale siégeant le plus souvent sur l uretère et empêchant l urine excrétée par les reins d être évacuée vers la vessie. Si l obstacle atteint les deux reins ou un rein unique, il se produit une insuffisance rénale. Quels sont les mécanismes qui entraînent l insuffisance rénale? 8

9 L obstacle sur la voie excrétrice, qu il soit aigu ou chronique, entraîne un arrêt de la diurèse puis une augmentation de la pression d amont dans les tubules rénaux et un blocage de la filtration glomérulaire. La conséquence immédiate est l apparition d une rétention hydrososodée, azotée (urée et créatinine), potassique (hyperkaliémie), phosphorée et urique qui peuvent engager le pronostic vital à court terme. En l absence de levée rapide de l obstacle, des lésions irréversibles du parenchyme rénal peuvent apparaître et être responsables d insuffisance rénale chronique définitive. Quels sont les signes cliniques de l anurie obstructive? Plusieurs tableaux cliniques, souvent associés, peuvent révéler l anurie obstructive : Le diagnostic est facile chez un ou une patiente n ayant pas uriné spontanément depuis quelques heures et dont la vessie est vide ou ne contient que quelques gouttes d urines au sondage ou à l échographie vésicale sus pubienne. Il peut aussi s agir de signes révélateurs plus tardifs évoquant une insuffisance rénale aiguë, tels que des nausées ou des vomissements associés à des céphalées, de la diarrhée et des troubles visuels. Le diagnostic peut être aussi évoqué devant des symptômes en rapport avec la cause de l obstruction de la voie excrétrice comme des douleurs lombaires ou une colique néphrétique uni ou bilatérale. Dans tous les cas, le bilan sera complété par : L interrogatoire à la recherche, d antécédents de tumeur de l appareil génito-urinaire ou extra urinaire, de lithiase ou de néphrectomie. L examen clinique doit être complet et comporter en particulier la recherche d un globe vésical et une infiltration néoplasique pelvienne grâce aux touchers rectal et vaginal. Il faut aussi rechercher des signes de gravité en rapport avec l insuffisance rénale aiguë : hyperhydratation, troubles du rythme cardiaque (hyperkaliémie : ECG). Quels sont les signes biologiques? Le bilan biologique doit comporter, en particulier, un ionogramme sanguin pour apprécier le degré d insuffisance rénale et ainsi poser l indication d une épuration extra rénale en urgence. Il met en évidence une augmentation de l urée et de la créatinine sanguine, une acidose métabolique ainsi qu une hyperkaliémie. Comment affirmer le diagnostic d obstruction de la voie excrétrice? Les examens radiologiques permettent de répondre à deux questions : l insuffisance rénale est elle bien en rapport avec une obstruction du haut appareil urinaire et quelle est la cause de l obstruction? La réponse à la première question est la plus urgente, la seconde question pouvant être résolue secondairement. Deux examens non invasifs, toujours réalisables en urgence, permettent de répondre à la première question et parfois à la seconde : 9

10 La radiographie de l abdomen sans préparation : de face et parfois de profil et de trois quart pelvien permet d analyser le squelette, la taille et la forme du ou des reins et la présence d un calcul radio opaque. L échographie rénale mais aussi du haut uretère, de la vessie et du contenu abdominal est essentielle et doit être réalisée en urgence. La dilatation bilatérale ou unilatérale sur rein unique des cavités pyélocalicielles est quasi pathognomonique d obstruction de la voie excrétrice. Il existe néanmoins entre 5 à 20 % de faux positifs en rapport avec une image liquidienne intra sinusale due à un kyste parapyélique, et environ 10 % de faux négatifs lorsque les voies excrétrices ne sont pas dilatées. En fait, la seule présence d une voie excrétrice visible à l échographie est synonyme de dilatation lorsqu il existe une anurie prouvant alors qu il existe une excrétion rénale d urine en amont d un obstacle. L échographie rénale doit aussi analyser la taille du rein et l épaisseur du parenchyme, la présence de cônes d ombre évoquant un calcul, les organes retropéritonéaux, l existence d une tumeur vésicale ou prostatique. Dans la majorité des cas, l échographie permet d affirmer l obstruction. Rarement, d autres examens peuvent être indispensables : Le scanner spiralé abdomino-pelvien sans injection : Il permet de mettre en évidence une dilatation des voies excrétrices, le siège de l obstacle et parfois sa nature en particulier en cas de lithiase. L IRM et l URO-IRM avec ou sans injection de Gadolinium permettent d obtenir les mêmes renseignements que le scanner, mais avec une visualisation des voies excrétrices proche de celle de l urographie intra veineuse même en cas d anurie. L urétéro-pyélographie rétrograde (UPR) permet d opacifier la voie excrétrice par voie rétrograde grâce à la mise en place sous endoscopie vésicale d une sonde dans l orifice urétéral. Elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie et est suivie du drainage de la voie excrétrice par montée d une sonde urétérale dans le même temps opératoire. La pyélographie antégrade par ponction percutanée d un calice ou du bassinet permet d opacifier la voie excrétrice et de la drainer par la mise en place d une sonde de néphrostomie percutanée. Cette technique est utilisée lorsque l UPR n est pas possible techniquement ou lorsque l obstacle est complet interdisant toute montée de sonde urétérale. Quelles sont les causes des anuries obstructives? Le diagnostic étiologique ne peut être recherché qu après avoir traité en urgence l obstacle et obtenu une fonction rénale normale ou stable. Trois étiologies sont les plus fréquentes et sont à rechercher en premier lieu, les autres sont plus rares : 10

11 L anurie par obstruction lithiasique : Elle est provoquée le plus souvent par la migration d un calcul sur un rein fonctionnellement unique, l autre rein ayant été détruit ou enlevé chirurgicalement en raison d une pathologie lithiasique ancienne. Les obstructions lithiasiques bilatérales sont plus rares et sont surtout le fait de calculs d origine métabolique provoqués par une hyper uricémie (lithiase urique radio transparente) ou une hyperparathyroïdie (lithiase calcique bilatérale et multiple). Lorsque l échographie et la radiographie de l abdomen sans préparation ne permettent pas le diagnostic, le scanner spiralé sans injection est l examen de choix car il présente une sensibilité et une spécificité voisines de 100 %. Par analogie au mécanisme d obstruction de la lithiase, on associe les obstructions iatrogènes médicamenteuses comme la précipitation intra tubulaire d oxalate (prise abondante de vitamine C), cristaux d acide urique ou de métabolites du méthotrexate après chimiothérapie (administrée sans traitement alcalinisant préventif). Il faut citer aussi la précipitation du trixivan lors des traitements du SIDA. L anurie d origine néoplasique : deux mécanismes peuvent être en cause, soit la tumeur primitive (uretère, vessie, prostate, utérus, colon, rectum ou maladie de système comme un lymphome) envahit par contiguïté les orifices urétéraux ou les uretères, soit une métastase (ganglionnaire ou par envahissement rétro péritonéal) d une tumeur primitive située à distance (sein, estomac, poumon) comprime et envahit les uretères. Quelque soit le mécanisme de l obstruction ou la nature de la tumeur primitive, un envahissement urétéral tumoral est un facteur de mauvais pronostic. Le diagnostic étiologique est le plus souvent évident en raison des antécédents du patient, le scanner abdomino-pelvien est l examen fondamental permettant de confirmer le diagnostic et de préciser le degré de l atteinte tumorale. La fibrose rétro péritonéale bénigne : elle est en rapport avec une scléro-fibrose du tissu adipeux retropéritonéal prédominant au niveau du promontoire, comprimant les uretères sans les envahir. Certaines fibroses sont iatrogènes d origine médicamenteuse. Les examens permettant le diagnostic sont le scanner et l IRM abdomino pelvien qui mettent en évidence la plaque de fibrose prédominant au niveau du promontoire et engainant les uretères ainsi que la veine cave inférieure. Il est souvent difficile de différencier une fibrose bénigne d un envahissement néoplasique sans l aide d une biopsie (par voie percutanée sous contrôle scannographique ou par voie chirurgicale). Les autres étiologies sont plus rares et multiples : sclérose urétérale cicatricielle post radiothérapie, anuries postopératoires par ligature d un uretère sur rein unique après chirurgie du rectum, colon, utérus, aorte ou traitement de l incontinence urinaire, tuberculose sur rein unique. Existe t-il des tableaux cliniques différents? 11

12 Le tableau clinique décrit correspond à la forme «pure» non compliquée de l anurie par obstacle, mais d autres situations plus complexes peuvent se présenter : L insuffisance rénale aigue obstructive à diurèse conservée : lorsque l obstruction de la voie excrétrice n est pas complète, la diurèse peut être en quantité normale voire augmentée. Par contre, la qualité de l urine est anormale avec une excrétion faible des métabolites provoquée par l insuffisance de concentration des urines par les glomérules et tubules rénaux. La signification de l insuffisance rénale aigue obstructive à diurèse conservée est identique à celle de l anurie et nécessite donc la même conduite diagnostique et thérapeutique. L association d une insuffisance rénale aigue obstructive à une pyélonéphrite aigue est fréquente. Deux mécanismes peuvent être en cause : une tubulopathie aigue avec néphropathie interstitielle infectieuse provoquée par une infection des urines en amont d un obstacle unilatérale (rein controlatéral non obstrué), et une véritable anurie obstructive compliquée secondairement d une infection urinaire d amont pouvant entraîner ou non une tubulopathie aigue. Du point de vue thérapeutique, il est nécessaire de compléter le traitement par une antibiothérapie, le drainage des urines est toujours nécessaire mais il ne permettra pas une amélioration de la fonction rénale s il existe une tubulopathie associée (une épuration extra rénale sera nécessaire le temps de la disparition de la tubulopathie). Quels traitements doit on proposer? La surveillance et le traitement des insuffisances rénales aigues doivent être assurés en milieu spécialisé comportant une réanimation néphro-urologique. Le traitement des anuries obstructives comporte trois étapes, selon le degré d urgence, qui ne seront résolues que successivement. Le traitement des troubles métaboliques provoqués par l insuffisance rénale aigue : ils doivent être supprimés en urgence avant tout geste chirurgical lorsqu ils engagent le pronostic vital. Ce sont l hyperkaliémie supérieure ou égale à 6.5 meq/ml (risque de troubles du rythme cardiaque mortels), l hyperhydratation avec surcharge hydrosol entraînant un œdème pulmonaire et une acidose majeure (réserve alcaline inférieure à 10 mmol/l). L épuration extra rénale peut être réalisée de deux façons, par hémodialyse ou par dialyse péritonéale. Le drainage en urgence de la voie excrétrice obstruée : il s agit de l étape thérapeutique toujours nécessaire devant être réalisé d emblée ou après une épuration extra rénale en cas de troubles métaboliques menaçants. Deux techniques de drainage peuvent être utilisées : le drainage par montée d une sonde urétérale en amont de l obstacle par voie rétrograde endoscopique (sonde urétérale simple ou double J), ainsi que la pose d une sonde de néphrostomie percutanée qui va drainer les urines en amont de l obstacle. La technique la plus souvent utilisée est la montée de sonde urétérale, mais elle 12

13 n est pas toujours possible lorsque la sonde bute sur l obstacle, dans ces cas le drainage peut réaliser directement au niveau des voies excrétrices intra rénales par néphrostomie percutanée. Après le drainage, il peut survenir un syndrome dit de «levée d obstacle» provoqué par une hyperdiurése induite par la forte osmolarité du plasma, en l absence de correction de cette hyperdiurése il peut apparaître des troubles métaboliques majeurs tels qu une déshydratation majeur avec fuite potassique nécessitant une compensation précise de ces pertes. Le traitement de la cause de l obstacle est envisagé secondairement après le retour à la normale de la fonction rénale. Il dépend naturellement de la nature de l obstacle. 13

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