CONTENTION-COMPRESSION ÉLASTIQUE, PLAIDOYER ET PROPOSITION POUR UNE UTILISATION RAISONNÉE

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1 Journal des Maladies Vasculaires (Paris) Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés, 31, 5, CONTENTION-COMPRESSION ÉLASTIQUE, PLAIDOYER ET PROPOSITION POUR UNE UTILISATION RAISONNÉE F. BECKER (1), I. QUÉRÉ (2), J.L. GUILMOT (3), SOUS L ÉGIDE DU COLLÈGE DES ENSEIGNANTS DE MÉDECINE VASCULAIRE (CEMV) (1) UF de Médecine Vasculaire, CHU J. Minjoz, Université de Franche-Comté, Besançon. (2) Service de Médecine Interne, Médecine Vasculaire, Hôpital St Eloi, CHU, Montpellier. (3) Service de Médecine Interne, Médecine Vasculaire, Hôpital Bretonneau, CHU, Tours. RÉSUMÉ : Contention-compression élastique, plaidoyer et proposition pour une utilisation raisonnée La contention-compression élastique est souvent présentée comme le moyen majeur de prévention et de traitement de l insuffisance veineuse chronique, pourtant force est de constater qu elle reste sous et mal utilisée. Les auteurs discutent les raisons de ce paradoxe, précisent les modes d action et le bénéfice physiopathologique attendus et proposent un guide de prescription (indications, posologie, modalités) pour une utilisation raisonnée de la contention-compression. (J Mal Vasc 2006 ; 31 : ) Mots-clés : Contention-compression. Insuffisance veineuse. ABSTRACT: Elastic stockings and compression therapy, arguments favoring more rational use Elastic stockings and compression therapy are often considered as a major tool in the prevention and in the treatment of chronic venous insufficiency and of lymphedema. Nevertheless we must note that this therapeutic option is both underused and misused. We discuss the reasons for this paradox and the expected modes of action and pathophysiological benefits, and finally propose a prescription guide (indications, dosage, practice details) for a rational use of elastic stockings and compression therapy. (J Mal Vasc 2006 ; 31 : ) Key-words: Elastic stockings. Compression therapy. Venous insufficiency. Venous diseases. INTRODUCTION Reçu le 17 juillet Acceptation par le Comité de rédaction le 5 octobre Correspondance : F. BECKER, àl adresse ci-dessus. francois.becker@wanadoo.fr Il est classique de lire à propos de la contention-compression dite élastique qu elle est connue et utilisée avec succès depuis l Antiquité, qu elle constitue un moyen de premier plan dans le traitement de l insuffisance veineuse chronique (IVC) et la prise en charge du lymphœdème et qu elle est un adjuvant majeur dans la prévention et le traitement des thromboses veineuses des membres (1-4). Pourtant, force est de constater que cette thérapeutique puissante est loin d être utilisée à sa juste valeur. Plusieurs raisons concourent à cette situation. Tout d abord des raisons d ordre historique. On oublie que ce qui était utilisé dans l Antiquité et jusqu au milieu du XIX e siècle était le bandage inélastique (bandage de lin inextensible, bandage rigidifié par une plaque de plomb, bas en cuir lacé) et le traitement compressif dont Hippocrate comprit qu il devait être renforcé au niveau de l ulcère par l apposition d une éponge imbibée de vinaigre placée sous la bande de lin. C est avec la vulcanisation du caoutchouc, puis la réalisation de fils de caoutchouc, puis leur guipage et leur utilisation dans des métiers à tisser ( ) que vont apparaître les bandes et bas élastiques. Il existe deux grands modes de contention-compression (celui qui utilise les bandes inélastiques et celui qui utilise les bandes et bas élastiques) et un moyen de renforcement électif de la pression (utilisation de tampon ou coussinet en mousse de latex). Des raisons liées à la médiocre connaissance de la physiopathologie de la stase veineuse et des modes d action et d application des divers produits de contentioncompression veineuse (CC). Elles ont abouti à une mauvaise perception des indications et des conseils à donner au patient. Ainsi, la dénomination de bandes et bas «à varices», mal perçue du patient et plus encore de la patiente, a été d autant plus néfaste que les bas usuels ne réduisent pas

2 248 F. BECKER Journal des Maladies Vasculaires significativement le calibre des varices en position debout (5) ; les bas-cuisse et les collants ont peu d action sur la cuisse (6) et n ont comme intérêt majeur que d éviter un arrêt au niveau de la jarretière parfois désagréable (lié au bord-côte de la chaussette) ; il est peu connu qu un bas perçu comme trop compressif peut être au contraire un bas de force insuffisante pour contrer la génèse d œdème ; il existe un défaut d éducation du patient (comment enfiler une chaussette ou un bas de CC, pourquoi la CC est d autant plus efficace qu elle est associée à la marche régulière). Des raisons administratives d ordre réglementaire. Il a été décidé de différencier les bandes par leur degré d extensibilité et les chaussettes et bas par la pression exercée à la cheville et la dégressivité de la pression de la cheville à la cuisse à partir de mesures sur une jambe en bois de section circulaire (jambe de Hohenstein). Les bandes sont ainsi dites légère, forte ou extra-forte et les chaussettes et bas de classe I (10 à 15 mmhg), II (15 à 20 mmhg), III (20 à 36 mmhg) ou IV (36-45 mmhg) en fonction de la pression à la cheville en normes françaises (les normes européennes étant schématiquement décalées d une classe vers le haut). Ces seules normes administratives ne tiennent pas compte de l anatomie de la jambe et des creux rétro-malléolaires (où la pression délivrée in vivo est très inférieure à la pression mesurée sur jambe en bois), ignorent les différences de textiles, le mode d application des bandes en uni ou multicouches, l impact de la rigidité de la chaussette sur la fonction de la pompe du mollet (pression de travail) et imposent une dégressivité dont il n est pas sûr qu elle soit nécessaire. La contrainte réglementaire ainsi imposée à la production du matériel de CC a contribué à freiner son évolution vers plus d utilité clinique et thérapeutique. Le dictionnaire VIDAL participe à la sous-utilisation de la contention-compression reléguant les informations sur les bandes et chaussettes/bas de CC dans les pages saumon destinées à la parapharmacie au rang «accessoires et matériel médical» avec des indications assez distantes du langage médico-scientifique propice à la Médecine Factuelle. Nous attendons de la contention-compression cinq effets majeurs, comme les 5 doigts de la main ; tous sont utiles mais chacun a une spécificité. EFFET ANTALGIQUE Le syndrome de jambes lourdes et douloureuses est probablement multi-factoriel. Lorsqu il est calmé par la CC et/ou la marche, on considère volontiers qu il est en grande partie d origine veineuse (2). La CC fait figure alors de traitement symptomatique. La posologie est à adapter en fonction de l intensité de la symptomatologie ou du degré d IVC ou de sa cause. EFFET ANTI-ŒDÈME VEINEUX AVEC DEUX NIVEAUX contrer la formation d œdème ; réduire un œdème existant. Contrer la formation d œdème ne nécessite pas obligatoirement des pressions de CC élevées, il suffit que la somme de la pression du bas et de la pression tissulaire soit supérieure à la pression de fuite vasculaire. Tout bas exerçant une pression à la cheville a peu ou prou un effet anti-œdème. Réduire un œdème préexistant est un objectif plus complexe impliquant une action dans la durée et une amélioration du rendement de la pompe musculo-aponévrotique surale. EFFET APONÉVROSE (OU EFFET PÉRICARDE OU MÉTAPHORE DU CŒUR GAUCHE) Effet positif sur la chasse veineuse par augmentation de la performance de la pompe surale à la marche (voire au repos, le muscle n est pas totalement inactif en décubitus). Il résulte d une action complexe fonction d un compromis, d une alliance, entre élasticité et rigidité de la texture bas et de sa capacité à bien envelopper le mollet. EFFET ANTI-REFLUX EN POSITION DEBOUT (ORTHOSTATISME ET ORTHODYNAMISME) Il implique une pression de repos et une pression de travail élevées engendrant une réduction de calibre des veines profondes (plus que superficielles). L activité musculaire est sans doute utile pour «segmenter» la pression induite. EFFET COMPRESSIF LOCAL Il est obtenu en utilisant la loi de Laplace pour obtenir ponctuellement une compression forte en combinant coussinet (rubber pad) et pression de repos au niveau d un ulcère ou d un placard d hypodermite (équivalent de l éponge vinaigrée + bande de lin d Hippocrate). La prise de conscience, de plus en plus nette depuis quelques années, que les séquelles de thrombose veineuse profonde représentent un véritable fardeau socio-économique (7, 8) et la démonstration que la contentioncompression élastique réduit de 50 % l incidence du syndrome post-thrombotique (9) permettent d espérer que la CC est à l aube d un nouvel élan qui la fera sortir du rayon «accessoires» et rentrer de plain-pied dans la famille des thérapeutiques efficaces avec une «pharmacologie», des règles et des preuves d efficacité proches de celles en usage dans les traitements médicamenteux. Pour l heure, il nous a semblé utile de livrer notre réflexion quant aux indications et modalités d utilisation de la CC par chaussettes ou bas cuisse [les bandes étant principalement réservées au traitement en phase aiguë

3 Tome 31, n o 5, 2006 CONTENTION-COMPRESSION ÉLASTIQUE 249 (prise en charge d un ulcère ouvert, réduction d un œdème veineux ou lymphatique) et aux patients ne pouvant utiliser des chaussettes pour des raisons orthopédiques]. INDICATIONS (TERMINOLOGIE CEAP) (10) PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES TROUBLES TROPHIQUES VEINEUX DES MEMBRES INFÉRIEURS prévention et traitement de la maladie et du syndrome post-thrombotique veineux après thrombose veineuse profonde proximale, quelle que soit la séméiologie clinique (C de CEAP) ; traitement de l insuffisance valvulaire profonde secondaire (A D E S P R, A D E S P RO ) ou primitive (A D E P P R ) ou de cause non identifiée (A D E N P R ), quelle que soit la séméiologie clinique (C) ; prévention et traitement de la dermo-hypodermite (C 4b ) qu elle soit liée à une insuffisance veineuse superficielle (A S ) ou profonde (A D ) ou mixte ; consolidation de la cicatrisation des ulcères après la phase de traitement par bandages (C 6 ) et prévention de la récidive (C 5 ). TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE L INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE SOIT AU TITRE DU SEUL TRAITEMENT CONSERVATEUR SYMPTOMATIQUE SOIT EN COMPLÉMENT DE LA CHIRURGIE OU DE LA SCLÉROTHÉRAPIE Clinique : C 0S, C 1, C 1S, C 2, C 2S, C 3, C 3S, C 4a, C 4aS E P A S C 0S : pas de varices visibles mais symptômes fonctionnels dits veineux C 1, C 1S : Télangiectasies, Varicosités, Varices réticulaires sans (C 1 ) ou avec Symptômes (C 1S ) C 2, C 2S : Varices sans (C 2 ) ou avec Symptômes (C 2S ) C 3, C 3S : Œdème veineux sans (C 3 ) ou avec Symptômes (C 3S ) C 4a : Pigmentation ocre, Eczéma sans (C 4a ) ou avec Symptômes (C 4aS ) DES MEMBRES INFÉRIEURS (HORS SÉQUELLES DE THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE ET INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE OU SYNDROME VARIQUEUX) En situation chronique prévention et traitement de l hyperdistensibilité veineuse de la grossesse et du post-partum ; traitement symptomatique des défaillances de la pompe musculo-aponévrotique veineuse surale (paralysie, post-immobilisation ou post-fracture, affections ostéo-articulaires, amyotrophie) ; traitement symptomatique de l insuffisance veineuse fonctionnelle, de l œdème postural ou vespéral, par défaut d activité soit chez des sujets exposés à la stase (travail posté en position debout ou assise prolongée, sujets âgés peu mobiles, ), soit du fait des circonstances (voyage aérien de longue durée..). En situation aiguë prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie, en obstétrique ou chez les hospitalisés médicaux en situation critique, isolément si risque faible ou en complément des médicaments antithrombotiques si risque modéré ou élevé ; associée aux médicaments antithrombotiques à la phase aiguë et secondaire d une thrombose veineuse profonde ; traitement symptomatique d une thrombophlébite superficielle, seul ou association avec un traitement anti-thrombotique. CAS PARTICULIERS suites immédiates ou précoces de la chirurgie des varices (conventionnelle ou endovasculaire) ou de la sclérothérapie quel que soit le mode ; traitement symptomatique du lymphœdème non compliqué des membres inférieurs ; traitement symptomatique, isolé ou en complément, des traumatismes musculaires ou ostéo-articulaires ; traitement symptomatique, isolé ou en complément, des malformations veineuses ou artério-veineuses, des fistules artério-veineuses ; à titre de tests diagnostique et thérapeutique devant une symptomatologie fonctionnelle d allure veineuse. MODALITÉS D UTILISATION (POSOLOGIE) En l état actuel de la réglementation française basée sur une codification en classes textiles de profil de pression, le choix de la posologie entre 10 mmhg (classe I) et 36-45/50 mmhg (classe IV) doit prendre en compte la maladie, le patient et l objectif à atteindre. Par rapport à la théorie, il faut savoir utiliser une classe de pression moindre chez le patient non ou insuffisamment observant, et une classe de pression supérieure si l IVC est non ou insuffisamment contrôlée, ou recourir temporairement aux bandes. PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES TROUBLES TROPHIQUES VEINEUX DES MEMBRES INFÉRIEURS : MMHG (CLASSE III FRANÇAISE) est insuffisante, la classe de pression appliquée sera réduite de façon temporaire ou plus ou moins définitive

4 250 F. BECKER Journal des Maladies Vasculaires (plutôt qu un refus préjudiciable, il est préférable de chercher à atteindre la posologie idéale progressivement). TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE L INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE SOIT AU TITRE DU SEUL TRAITEMENT CONSERVATEUR SYMPTOMATIQUE SOIT EN COMPLÉMENT DE LA CHIRURGIE OU DE LA SCLÉROTHÉRAPIE : MMHG (CLASSE II FRANÇAISE) est insuffisante, la classe de pression appliquée sera réduite de façon temporaire ou plus ou moins définitive (plutôt qu un refus préjudiciable, il est préférable de chercher à atteindre la posologie idéale progressivement). DES MEMBRES INFÉRIEURS (HORS SÉQUELLES DE TVP ET SYNDROMES VARIQUEUX) EN SITUATION CHRONIQUE Prévention et traitement de l hyperdistensibilité veineuse de la grossesse et du post-partum. Traitement symptomatique des défaillances de la pompe musculoaponévrotique veineuse surale (paralysie, post-immobilisation ou post-fracture, affections ostéo-articulaires, amyotrophie) : mmhg (Classe II française), voire mmhg (Classe III française) dans le cas de la grossesse. est insuffisante, la classe de pression appliquée sera réduite de façon temporaire ou plus ou moins définitive (plutôt qu un refus préjudiciable, il est préférable de chercher à atteindre la posologie idéale progressivement). Traitement symptomatique de l insuffisance veineuse fonctionnelle, de l œdème postural ou vespéral, par défaut d activité soit chez des sujets exposés à la stase (travail posté en position debout ou assise prolongée, sujets âgés peu mobiles, ), soit du fait des circonstances (voyage aérien de longue durée,..). : mmhg (Classe II française) ou mmhg (Classe I française) en fonction de la sévérité clinique. DES MEMBRES INFÉRIEURS (HORS SÉQUELLES DE TVP ET SYNDROMES VARIQUEUX) EN SITUATION AIGUË Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie, en obstétrique ou chez les hospitalisés médicaux en situation critique, isolément si risque faible ou en complément des antithrombotiques si risque modéré ou élevé : mmhg (Classe I française). Associée aux antithrombotiques à la phase aiguë et secondaire d une thrombose veineuse profonde. Traitement symptomatique d une thrombophlébite superficielle, seul ou en association avec un traitement anti-thrombotique : mmhg (Classe III française) ou mmhg (Classe II française). CAS PARTICULIERS à plus de 40 mmhg (Classe I à IV française) en fonction de la situation et de l objectif clinique. Au total, notre souhait est que la CC soit prescrite et dosée sur des critères cliniques de sévérité de l insuffisance veineuse chronique ou lymphatique et/ou des anomalies hémodynamiques (reflux profond) et/ou de la dysfonction à suppléer, que l on pense en pression délivrée plutôt qu en classes de pression à la cheville, que les normes actuelles inutilement contraignantes fassent place à un système combinant profil de pression et élasticité-rigidité de la cheville à la jarretière, que la jambe en bois de Hohenstein fasse place à des modèles conformes aux bases de données anatomiques et que l on dispose d outils simples de mesure de la pression délivrée in vivo pour utilisation dans les situations cliniques difficiles ou les essais cliniques (11). Remerciements : Nous remercions le Dr Ph. Grenier Boley (Direction Médicale Laboratoire Innothera) et le Dr A. Ouchène (Service de Biophysique Laboratoire Innothera) pour nous avoir encouragés à rédiger cet article. RÉFÉRENCES 1. VALMI (Veines, Artères, Lymphatiques, Microcirculation), livre de poche de Médecine Vasculaire sous l égide du Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire, 2M EBERHARDT R, RAFFETTO JD. Chronic Venous Insufficiency. Circulation 2005 ; 111 : MOTTIER D, LEROYER C. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (I-9-Q135). La Revue du Praticien 2005 : 55 ; AGU O, HAMILTON G, BAKER D. Graduated compression stockings in the prevention of venous thrombo-embolism. Br J Sug 1999 ; 86 :

5 Tome 31, n o 5, 2006 CONTENTION-COMPRESSION ÉLASTIQUE LORD RSA, HAMILTON D. Graduated compression stockings (20-30 mmhg) do not compress leg veins in standing position. NZ J Surg 2004 ; 74 : PARTSCH H, MENZINGER G, BORST-KRAFEK B et al. Does thigh compression improve venous hemodynamics in chronic venous insufficiency? J Vasc Surg 2002 ; 36 : BERGQVIST D, JENDTEG S, JOHANSEN L et al. Cost of long-term complications of deep venous thrombosis of the lower extremities: an analysis of a defined patient population in Sweden. Ann Intern Med 1997 ; 126 : KAHN SR. The post-thrombotic syndrome: the forgotten morbidity of deep venous thrombosis. J Thromb Thrombolysis 2006 ; 21 : Elastic compression stockings prevent post-thrombotic syndrome in patients with deep venous thrombosis (Cochrane review). 10. PERRIN M. La CEAP nouvelle. J Mal Vasc 2005 ; 30 : PARTSCH H, CLARK M, Bassez S et al. Measurement of lower leg compression in vivo: recommendations for the performance of measurements of interface pressure and stiffness. Dermatol Surg 2006 ; 32 :

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