CLUB SOUS-MARIN PAU OCEAN

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1 CLUB SOUS-MARIN PAU OCEAN DOSSIER ADULTE - Saison 20.. /20.. A remplir lisiblement en Majuscules N de Licence : A Nom : Prénom :.... Né(e) le : à :... N Département :..... Demeurant : Code Postal :... Ville : Tél fixe :. Mobile :.. Profession : (s) : Niveau actuel :...TIV : Oui / Non Permis Bateau : Oui / Non Niveau secourisme : Rifap : Oui / Non Pse1 : Oui / Non Psc1 : Oui / Non Autre : Nombre de plongées effectuées à ce jour :... En cas de première inscription au CSMPO : Nom du club précédent :.... Merci d indiquer comment vous avez connu le club... Sollicite mon adhésion au Club Sous Marin Pau Océan (CSMPO).. Réduction : motif :.... Souhaite m inscrire à la formation niveau Assurance individuelle* complémentaire assistance facultative... * voir fascicule des assurances : Loisir , loisirs top Total :. Mode de paiement : Chèque au nom de :. Chq N NB : Les chèques sont à libeller à l ordre du Club Sous Marin Pau Océan ( C.S.M.P.O) J autorise le CSMPO à inscrire mes coordonnées dans l annuaire du club pour un usage uniquement interne (Ces informations ne seront pas utilisées à une fin commerciale) J autorise le CSMPO à m inscrire sur la liste de diffusion Intern pour recevoir par courrier électronique les informations concernant la vie du club. Cadre réservé à la saisie CSMPO FFESSM le par.... CSMPO le.... par.... «Je certifie avoir pris connaissance des statuts règlement intérieur du CSMPO, des règlements en vigueur en matière de plongée sous marine des statuts de la F.F.E.S.S.M je m engage à les respecter» Fait à. le Signature Pièces à fournir : Fiche d inscription complétée lisiblement Certificat médical de moins de trois mois 1 photographie (en cas de première inscription au CSMPO) Photocopie du dernier diplôme obtenu (en cas de première inscription au CSMPO) La licence, l accès à la piscine aux autres prestations offertes par le CSMPO, ne peuvent être obtenus qu avec un dossier compl.

2 fédération française d études de sports sous-marins FONDEE EN 1955 MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES Certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités subaquatiques Je soussigné Docteur Médecin diplômé de médecine subaquatique Médecin fédéral n Médecin du sport(*) Autre(*) (*) qui ne peuvent pas signer ce document pour les jeunes de 8 à 14 ans pour les plongeurs handicapés. Pour les pathologies à évaluer signalées par une étoile (*) sur la liste des contre indications, seul le médecin fédéral a compétence pour signer le certificat. Certifie : Avoir examiné ce jour Nom : Prénom : Né(e) le : A : Demeurant : Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l exactitude de ses déclarations, de contre-indication cliniquement décelable : à la pratique de l ensemble des activités fédérales subaquatiques de loisir. sauf : à l enseignement à l encadrement (préciser les disciplines) : à la préparation au passage du brev suivant : Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l exactitude de ses déclarations : de contre-indication aux compétitions dans la (les) discipline(s) suivante(s) : Que le jeune sportif de 8 à 14 ans désigné ci-dessus a bénéficié des examens prévus par la réglementation FFESSM qu il ne présente pas à ce jour de contre-indication clinique à la pratique : de l ensemble des activités fédérales de loisirs. sauf : à la préparation au passage du brev P1. des compétitions dans la (les) discipline(s) suivante(s) : Pour la surveillance médicale des jeunes sportifs de 8 à 12 ans, je préconise la périodicité suivante : 6 mois 1 an Que le jeune sportif désigné ci-dessus ne présente pas de contre-indication au surclassement pour la (les) discipline(s) suivante(s) : Nombre de case(s) cochée(s) : (obligatoire) Remarques restrictions éventuelles : Je certifie avoir pris connaissance de la liste des contre indications à la pratique des activités fédérales établie par la Commission Médicale Prévention de la FFESSM de la réglementation en matière de la délivrance des certificats médicaux au sein de la FFESSM Fait à : le : Signature cach Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident de plongée, est remis en mains propres à l intéressé(e) qui a été informé(e) des risques médicaux encourus notamment en cas de fausse déclaration. La liste des contreindications aux activités fédérales est disponible sur le site fédéral :

3 fédération française d études de sports sous-marins FONDEE EN 1955 MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUAT QUESTIONNAIRE DE SANTE POUR LA PRATIQUE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES De Mr Mme Melle :...Né(e) le... Pour pratiquer la plongée, vous ne devez pas avoir de problème de santé qui risquerait d être aggravé par cte activité ou de favoriser un accident. En application de la réglementation fédérale (obéissant à l arrêté du 28 avril 2000 du Ministère de la Jeunesse des Sports), il vous est demandé de remplir avec attention ce questionnaire. Si vous répondez «NON» à toutes les questions, tout médecin peut délivrer le certificat de non contre-indication joint. Si vous répondez «OUI» à l une des questions, vous devez être examiné par un médecin de la FFESSM ou par un médecin spécialisé en médecine de la plongée sub-aquatique pour évaluation des risques éventuels. Le certificat qui vous sera alors remis précisera éventuellement les conseils restrictions de pratique de la plongée. Quelles que soient vos réponses, la liste de ces médecins, qui vous conseilleront au mieux, vous sera fournie par votre club ou votre structure de plongée. Ce questionnaire, conservé dans le dossier du médecin que vous aurez consulté, reste confidentiel relève du secr médical. Il peut cependant être demandé dans certaines circonstances par une instance judiciaire. La pratique de la plongée sous-marine avec scaphandre est contre indiquée durant la grossesse. La consommation exagérée d alcool de produits illicites est incompatible avec la pratique de la plongée sous-marine avec scaphandre. Si vous avez déjà plongé, avez vous été victime d une surpression pulmonaire ou d un accident de décompression? Etes vous atteint d un handicap? Avez-vous eu ou avez vous : des problèmes cardiaques ou circulatoires? en particulier : - une hypertension artérielle même traitée? - des pertes de connaissance à répétition? des problèmes respiratoires chroniques en particulier, une maladie asthmatique? un pneumothorax, un traumatisme thoracique? OUI NON des problèmes de la sphère oto-rhino-laryngologique ayant entraîné des soins médicaux spécialisés en particulier : - une mauvaise audition, une perforation tympanique? - une sinusite ou une otite chronique? - des vertiges ou des troubles de l équilibre à répétition? - des douleurs des oreilles dans l eau, en avion ou en altitude? des problèmes psychiatriques? en particulier, êtes vous suivi pour dépression? Siège social : 24, Quai de Rive Neuve MARSEILLE CEDEX 07 Tel Télécopie CCP Marseille K Fédération Déléguée par le Ministère de la Jeunesse des Sports SIRET APE 926 C -FR

4 Avez-vous eu ou avez vous : des problèmes neurologiques? en particulier : - des crises d épilepsie, traitées ou non? - des crises de «tétanie» ou de «spasmophilie»? - un traumatisme crânien avec coma? OUI NON une maladie métabolique? en particulier : - une maladie diabétique traitée ou non? - une maladie endocrinienne? une affection tumorale? une hernie hiatale ou un reflux gastro-œsophagien? une affection des yeux suivante : myopie sévère, anomalie de la cornée, problème de rétine? des problèmes dermatologiques chroniques? Prenez vous un traitement : pour le cœur, pour la tension, pour fluidifier le sang, à visée psychiatrique ou neurologique Avez-vous déjà bénéficié d une intervention chirurgicale ou endoscopique : - sur le cœur, ou sur le thorax? - sur l estomac? - sur les oreilles ou les sinus? - intra-crânienne? - sur les yeux (y compris au laser)? Bénéficiez vous d une interruption d activité ou de travail depuis au moins 1 mois suite à une maladie ou à un accident? Devez-vous bénéficier d un traitement médical long, d une intervention chirurgicale ou endoscopique, d une hospitalisation dans les 6 prochains mois? (nous vous recommandons de faire soigner vos caries dentaires) Je certifie avoir lu compris les questions ci-dessus pouvoir attester que mes réponses sont exactes. Je reconnais avoir été averti (e) que toute déclaration inexacte engage ma responsabilité dégage celle du médecin signataire du certificat médical de non contre-indication ainsi que celle des dirigeants de la structure au sein de laquelle je vais pratiquer la plongée sous-marine. Fait le à signature : (du parent ou tuteur s il s agit d un mineur) Avertissement Attention : vous engagez votre responsabilité en cas de fausse déclaration, votre signature datée certifie la véracité de la présente déclaration d état de santé.

5 Tableau des garanties primes pour la saison 2013/2014 A la demande de nombreux Clubs, Licenciés Structures Commerciales Agréées, la FFESSM nous a chargés de proposer une garantie Voyage plongée (annulation de voyage plongée, interruption de voyage plongée, assurance bagages voyage plongée). INDEMNITÉS GARANTIES DANS LE MONDE ENTIER En cas de décès consécutif à un accident. En cas d invalidité permanente après accident. Frais de traitement par suite d un accident garanti. Frais de recherche de sauvage. Frais d évacuation sanitaire. Pour les compétitions toutes disciplines en milieu naturel, la catégorie «LOISIR 1» est requise. Pour toutes compétitions en piscine exclusivement, la catégorie «PISCINE» est requise. ASSURANCE PLONGÉE ET ACTIVITÉS DE LA FFESSM MONTANT DES GARANTIES TOUTES DISCIPLINES NAGE AVEC PALMES, TIR SUR CIBLE SUBAQUATIQUE (à partir de 14 ans exclusivement pour le tir de précision) EN PISCINE UNIQUEMENT CATÉGORIES LOISIR 1 LOISIR 2 LOISIR 3 PISCINE Plongée à l air Plongée nitrox Plongée trimix Plongée recycleur Plongée avec décompression (paliers) Palier oxygène pur Plongée enfants (8-14 ans) Plongée libre (apnée) Pêche sous-marine Archéologie subaquatique Biologie subaquatique Nage avec palmes Nage en eau vive Orientation subaquatique Photographie, vidéo Plongée souterraine Hockey subaquatique Tir sur cible subaquatique Pratique en club associatif Pratique en structure Commerciale FFESSM ou non Pratique hors structure (en famille...) 1/2 Saison

6 ASSURANCE PLONGÉE ET ACTIVITÉS DE LA FFESSM MONTANT DES GARANTIES TOUTES DISCIPLINES GARANTIES LOISIRS DE BASE NAGE AVEC PALMES, HOCKEY, TIR SUR CIBLE (à partir de 14 ans exclusivement pour le tir de précision) EN PISCINE UNIQUEMENT CATÉGORIES LOISIR 1 LOISIR 2 LOISIR 3 PISCINE Age limite des garanties individuelles accident Age limite de garantie en RC Dommages personnels hors activités subaquatiques dans le cadre d une activité FFESSM Sans limite Sans limite GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI Frais de recherche de sauvage (e) Frais de caisson hyperbare Garantie pour frais d hospitalisation de traitement sur prescription médicale dont : Frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, frais de traitement, d ambulance sur place (e) (a) (a) (a) Soutien psychologique pédagogique Inclus Inclus Inclus Inclus (a) Soins dentaires urgents Inclus 135 (b) Inclus 135 (b) Inclus 135 (b) Inclus 135 (b) Hospitalisation Assistance aux personnes (c) Evacuation sanitaire (rapatriement transport médical) (e) Avance sur frais à l étranger Si hospitalisation supérieure à 10 jours consécutifs, mise à disposition d un bill aller/rour avion ou train pour un proche parent prise en charge des frais d hébergement pendant 10 nuits. Garantie jusqu à 50 TTC par nuit. Sans limitation de somme (c) AXA ASSISTANCE : H/24 7J/7 Sans limitation de somme (c) AXA ASSISTANCE : H/24 7J/7 A l étranger, pour ne rien avoir à régler sur place (y compris les frais de caisson hyperbare) vous pouvez bénéficier d une avance dans la limite des sommes garanties, après accord préalable de AXA ASSISTANCE : H/24 7J/7 Avance sur caution pénale à l étranger Capital en cas d invalidité permanente totale Capital en cas de décès ou disparition judiciairement constatée Rapatriement du corps Sans limitation de somme (c) AXA ASSISTANCE : H/24 7J/7 Coût du cercueil (à l exclusion des accessoires) frais de cérémonie 1543 GARANTIES LOISIRS TOP(d) (garanties de base ci-dessus + Assurance voyages plongée MONDE ENTIER ci-dessous) Ces garanties sont valables quel que soit le nombre de voyages plongée pendant la durée de validité de la licence Annulation voyage plongée par bénéficiaire pour un même évènement - Franchise de 32 par personne par dossier Interruption de votre voyage plongée en cas par bénéficiaire pour un même évènement de rapatriement médical - Sans franchise Interruption de votre voyage plongée en cas de rour anticipé suite au décès d un ascendant ou descendant Interruption de vos activités de plongée en cas d atteinte corporelle Assurance bagages voyage plongée Garantie Avance sur caution pénale à l étranger par bénéficiaire par voyage - Franchise de 31 par bénéficiaire par bénéficiaire - Sans franchise par séjour - Sans franchise TARIFS ANNUELS TTC CATÉGORIES LOISIR 1 LOISIR 2 LOISIR 3 PISCINE Loisir de base Loisir TOP Pas de garanties a) Franchise de 23 pour les frais de traitement.- b) Franchise de 15 par dossier. - c) Exclusion des frais de premiers secours sauf appel préalable. d) Rrouvez les conditions générales du contrat TOP FFESSM sur (rubrique service en ligne ). e) Par sinistre par assuré. Conformément à la réglementation concernant le lieu de résidence, il est rappelé que les séjours voyages en dehors de son pays de résidence d une durée supérieure à 90 jours consécutifs nécessitent une convention d assistance spécifique. Contacter le cabin Lafont, téléphone : /2 Saison

7 Qualité des médecins habilités à délivrer des certificats de non contre indication en fonction des disciplines pratiquées. Médecins diplômés de médecine subaquatique /ou hyperbare Médecins fédéraux Médecins du sport Tout médecin inscrit à l ordre ou médecin du Service de Santé des Armées Certificat pour la pratique de la plongée des sports subaquatiques Certificat préalable à la délivrance de la 1 ère Oui Oui Oui Oui licence hors compétition Pratique de la plongée en exploration des Oui Oui Oui Oui sports subaquatiques en loisir hors compétitions Préparation passage du brev niveau I Oui Oui Oui Oui plongée scaphandre Préparation passage du brev niveau II Oui Oui Oui Non plongée scaphandre ou d un niveau supérieur ainsi que des qualifications nécessitant au minimum le brev niveau II, hormis le «nitrox» Pratique de la plongée avec recycleur ou au Oui Oui Oui Non trimix Jeunes plongeurs (8-14 ans) en scaphandre Oui Oui Non Non Plongeur de plus de 12 ans ayant le brev Oui Oui Oui Oui niveau I en scaphandre Pathologies de la liste des contre indication Non Oui Non Non devant faire l obj d une évaluation Pratique des sports en compétition Oui Oui Oui Non Pratique de la plongée des sports Non Oui Non Non subaquatiques par les personnes en situation d handicap 1 Reprise de l activité plongée après accident Oui Oui Non Non 1 Les médecins spécialistes de médecine physique sont aussi autorisés à délivrer un certificat de non contre-indication (modèle indiqué en annexe 2) aux plongeurs porteurs d un handicap moteur