CONTRAT G0049 COLLECTIF DE PRÉVOYANCE

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1 CONTRAT G0049 COLLECTIF DE PRÉVOYANCE souscrit par La Mutuelle Familiale auprès de MFPrévoyance Notice d information PRÉVOYANCE HOSPITALISATION ACCIDENTELLE MFPRÉVOYANCE 62, rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13 Société anonyme à Directoire et Conseil de surveillance, au capital de euros, régie par le Code des Assurances RCS PARIS LA MUTUELLE FAMILIALE (siège social) 52 rue d Hauteville Paris cedex 10 Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise au livre II. SIREN n

2 Cette notice d information est à conserver sans limitation de durée. ARTICLE 1 OBJET Contrat d assurance de groupe à adhésion facultative relevant de la branche 1 (Accidents) de l article R du Code des Assurances, souscrit par la Mutuelle Familiale, ci-après dénommé la Mutuelle, auprès de MFPrévoyance, ci-après dénommé l Assureur, au profit de ses membres participants, et de ses membres honoraires. Le présent contrat est régi par le Code des Assurances et est soumis à la législation française. Le contrat PREVOYANCE HOSPITALISATION ACCIDENTELLE a pour objet de garantir à l assuré le versement d une prestation forfaitaire journalière lorsque, suite à un accident tel que contractuellement défini et survenu après la date d effet de la garantie, l assuré se trouve hospitalisé en service hospitalier ou à domicile. 2 La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

3 ARTICLE 2 INFORMATIONS PRECONTRACTUELLES SPECIFIQUES A LA VENTE A DISTANCE - Le contrat PREVOYANCE HOSPITALISATION ACCIDENTELLE est souscrit par La Mutuelle Familiale auprès de MFPrévoyance SA 62 rue Jeanne d arc Paris RCS paris. - L Autorité chargée du contrôle de l assureur et de la mutuelle est l Autorité de contrôle prudentiel (ACP) - 61 rue Taitbout Paris cedex Le montant de la cotisation est déterminé sur la base des tarifs indiqués en dernière page de la présente notice d information dans les conditions de l article 17 «MONTANT ET EVOLUTION DE LA COTISATION». - L adhésion au contrat dure jusqu au 31 décembre suivant la date d adhésion. Elle se renouvelle ensuite chaque année par tacite reconduction au 1er janvier. - Le présent contrat a pour objet, tel que mentionné aux articles 8 «MONTANT DE LA PRESTATION FORFAITAIRE JOURNALIERE», 10 «DUREE DE VERSEMENT DES PRESTATIONS» et 11 «ETENDUE TERRITORIALE DE LA GARANTIE D ASSURANCE», de garantir le versement d une prestation forfaitaire journalière lorsque, suite à un accident, l assuré se trouve hospitalisé en service hospitalier ou à domicile. - Les exclusions du contrat sont mentionnées à l article 12 «EXCLUSIONS». - L offre contractuelle définie dans la notice d information du contrat PREVOYANCE DECES ACCIDENTEL est valable jusqu'à la date indiquée dans le courrier d accompagnement joint à la présente notice d information. - L adhésion au contrat PREVOYANCE HOSPITALISATION ACCIDENTELLE s effectuera selon les modalités décrites à l article 5 «DEMANDE D ADHESION» ainsi que dans le courrier d accompagnement joint à la présente notice d information. - Les dates de conclusion de l adhésion et de prise d effet des garanties sont définies à l article 6 «DATE DE PRISE D EFFET ET DUREE DE L ADHESION». - Les modalités de paiement de la cotisation sont indiquées à l article 18 «PAIEMENT DE LA COTISATION». - Les frais afférents à la technique de commercialisation à distance utilisée sont à la charge de l adhérent(s). Ainsi, les frais d'envois postaux au même titre que le coût des communications téléphoniques à destination de La Mutuelle Familiale et de ses prestataires ou des connexions Internet seront supportés par l'adhérent, et ne pourront faire l'objet d'aucun remboursement. - L adhérent peut, comme indiqué à l article 7 «DELAI DE RENONCIATION EN CAS DE VENTE PAR DEMARCHARGE OU A DISTANCE», renoncer à son adhésion dans les 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat en cas de vente par démarchage et à compter de la date de conclusion du contrat ou du jour où l'intéressé reçoit les conditions contractuelles et les informations mentionnées à l'article L du Code de la consommation (si cette dernière date est postérieure à celle où le contrat est conclu) en cas de vente à distance. Pour cela, il lui suffit d adresser à la Mutuelle Familiale (52, rue d'hauteville paris cedex 10), une lettre recommandée avec avis de réception rédigée sur le modèle suivant : Je soussigné(e) M... (Nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion au contrat Prévoyance Hospitalisation Accidentelle n... que j ai signée le... à... (Lieu d adhésion). Le... (Date et signature). - Les relations précontractuelles et contractuelles entre l assureur, la Mutuelle et l adhérent, sont régies par le droit français. L assureur et la mutuelle s engagent à utiliser la langue française durant leurs relations précontractuelles et contractuelles. Les tribunaux compétents sont les tribunaux français. - Pour toute réclamation dérivant du contrat, l adhérent peut contacter la Mutuelle à l adresse suivante : Mutuelle Familiale, Cellule Réclamations Adhérents, 52, rue d Hauteville, Paris cedex La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

4 ARTICLE 3 DÉFINITIONS Adhérent : Personne physique membre participant ou membre honoraire de la Mutuelle et adhérente au contrat PREVOYANCE HOSPITALISATION ACCIDENTELLE. Accident : Toute action soudaine et imprévisible provenant exclusivement et directement d une cause extérieure qui a pour conséquence une atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l assuré. Les accidents de la circulation ainsi que les événements liés à des opérations chirurgicales ou à des interventions en milieu hospitalier, sauf ceux découlant d accidents tels que définis ci-dessus, ne sont pas considérés comme accidentels. Accident de la circulation : L'accident de la circulation est un accident répondant aux conditions cidessus et se produisant : Soit au cours d'un trajet à pied, sur une voie de circulation publique, du fait de la circulation d'un véhicule terrestre destiné au transport de passagers ou de marchandises, Soit au cours d'un trajet effectué sur une voie de circulation publique avec un véhicule terrestre destiné au transport de passagers ou de marchandises. Accident survenant à un assuré passager d un moyen de transport en commun : Accident qui se produit à bord d un moyen de transport public commercial terrestre (hors taxi), maritime, fluvial ou aérien, agréé pour le transport payant de passagers pour un trajet et des horaires déterminés en contrepartie du paiement d un titre de transport. Assuré : Personne physique sur laquelle repose le risque garanti. Assureur : MFPREVOYANCE, Société Anonyme régie par le Code des Assurances, dont le siège social est sis 62 rue Jeanne d Arc Paris Bénéficiaire : Personne à qui sont dues les prestations garanties par l Assureur en cas de réalisation du risque. Conjoint : Personne mariée à l adhérent. Concubin notoire : Personne vivant en couple sous le même toit que l adhérent de façon stable et continue. Enfant fiscalement à charge : Enfant qui est rattaché fiscalement au foyer de l adhérent. Hospitalisation en service hospitalier : Tout séjour, dans un établissement hospitalier ou dans une clinique (Clinique, hôpital public ou privé agréés par les autorités de santé) situés sur le territoire Français, d au moins 24 heures consécutives, à la suite d un accident, afin d y recevoir des soins ne relevant pas de cas figurant à la liste des exclusions. Hospitalisation à domicile : L hospitalisation à domicile d au moins 24 heures consécutives se définit comme devant répondre aux 5 conditions suivantes : Elle doit être prescrite en tant que tel par un médecin hospitalier chargé de la coordination des soins. Elle doit faire l objet de bulletins de situation d hospitalisation à domicile délivrés par l établissement hospitalier chargé de la gérer. Le patient est pris en charge 7 jours sur 7 par l équipe médicale responsable de ses soins. 4 La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

5 L équipe médicale effectue des actes médicaux complexes, dont la nature et l intensité se distinguent des soins habituellement prodigués à domicile à la suite d un séjour hospitalier. L hospitalisation à domicile doit se situer sur le territoire Français. Partenaire : Personne liée à l adhérent par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) en cours de validité conformément à la définition du Code civil. Prescription : Délai au-delà duquel l intéressé ne peut plus faire reconnaître ses droits. Souscripteur : La MUTUELLE FAMILIALE, Mutuelle soumise au livre II du Code de la Mutualité, dont le siège social est sis 52 rue d Hauteville, PARIS CEDEX 10 5 La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

6 TITRE 1 ADHÉSION DATE DE PRISE D EFFET ET DURÉE DE L ADHÉSION ARTICLE 4 CONDITIONS D ADHÉSION Toute personne physique membre participant ou membre honoraire de la Mutuelle Familiale et âgée de 18 ans au minimum et n ayant pas atteint son 70 ème anniversaire au jour de l adhésion peut adhérer au contrat PREVOYANCE HOSPITALISATION ACCIDENTELLE. Il ne peut être enregistré au titre de ce contrat qu une seule adhésion par personne. Personnes assurables : 1. L adhérent lui-même, assuré principal qui paie les cotisations, 2. Son conjoint non séparé de corps par un jugement définitif, ou son concubin notoire ou son partenaire dans le cadre d un PACS, dès lors qu il est âgé de 18 ans au minimum et n a pas atteint son 70 ème anniversaire au jour de l adhésion, 3. Les enfants de l adhérent,, âgés de moins de 25 ans et fiscalement à sa charge. Les personnes assurées sont mentionnées sur le certificat d adhésion du contrat. ARTICLE 5 DEMANDE D ADHESION Toute demande d'adhésion doit être formulée à l'aide d'un bulletin individuel de demande d adhésion, daté et signé, remis à la Mutuelle. ARTICLE 6 Article Date de prise d effet de l adhésion L adhésion prend effet à la date de signature du bulletin d adhésion sous réserve de l acception du dossier et de l encaissement de la première cotisation. La date de conclusion du contrat correspond à la date de prise d effet de l adhésion. Seuls les sinistres survenus postérieurement à la prise d effet de l adhésion au contrat sont couverts au titre présent du contrat. Article Durée de l adhésion L adhésion au contrat cesse le 31 décembre suivant la date d adhésion. Elle se renouvelle ensuite chaque année par tacite reconduction au 1 er janvier et cesse dans les conditions suivantes : 1. A la date de prise d effet de la résiliation par l assureur ou par le souscripteur du contrat d assurance de groupe. 2. A la date de la perte, par l adhérent, de la qualité de membre participant ou de membre honoraire de la Mutuelle 3. A la fin de l année d assurance qui suit la date de résiliation par l adhérent de son adhésion au contrat. L adhérent doit en informer la Mutuelle par lettre recommandée avec avis de réception 2 mois avant la date de renouvellement de son adhésion, date à laquelle il cessera d être assuré. 4. A la date de prise d effet de la résiliation son adhésion par l adhérent en cas de modification du contrat d assurance de groupe. Elle doit être réalisée dans un délai de 30 jours à compter de la date à laquelle il a eu connaissance de la modification du contrat d assurance de groupe. 5. En cas de non paiement de la cotisation, au jour de la prise d effet de la radiation du 6 La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

7 contrat conformément à la procédure définie à l article L du Code des assurances et décrite à l article 18 de la présente notice d information. 6. En cas de décès de l adhérent, au jour du décès sauf si le conjoint, le concubin notoire ou le partenaire de PACS demande à bénéficier du maintien du contrat. A cette fin, il doit en formuler la demande dans le mois qui suit le décès de l adhérent. 7. Au 1 er jour du mois de l échéance périodique suivant la date à laquelle toutes les personnes assurées cessent de bénéficier des garanties dans les conditions définies à l article 13 de la présente notice d information. ARTICLE 7 DÉLAI DE RENONCIATION EN CAS DE VENTE PAR DEMARCHAGE OU A DISTANCE Si le contrat est vendu par démarchage : La vente par démarchage est la sollicitation d un client, même à sa demande, à son domicile, sa résidence ou sur son lieu de travail, en vue de lui proposer l adhésion à un contrat. En vertu de l'article L alinéa 1er du Code des assurances, "toute personne physique qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d'assurance ou un contrat à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités." La date de conclusion du contrat correspond à la date de prise d effet de l adhésion. L'adhérent ne peut plus exercer son droit à renonciation dès lors qu'il a connaissance d'un sinistre mettant en jeu une garantie du contrat. Si le contrat est vendu à distance : Le contrat est vendu à distance si toutes les étapes de la vente ont eu lieu via des techniques de commercialisation à distance, notamment vente par correspondance ou Internet. Conformément à l'article L du Code des assurances, un délai de renonciation de 14 jours calendaires s'applique en cas de vente à distance. Ce délai commence à courir à compter de la date de conclusion du contrat / à compter du jour où l'intéressé reçoit les conditions contractuelles et les informations mentionnées à l'article L du Code de la consommation (si cette dernière date est postérieure à celle où le contrat est conclu). La date de conclusion du contrat correspond à la date de prise d effet de l adhésion. Modalités de renonciation : Pour exercer son droit à renonciation, l'adhérent doit adresser à l assureur une lettre recommandée avec avis de réception rédigée selon le modèle suivant : Je soussigné(e) M... (Nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion au contrat Prévoyance Hospitalisation Accidentelle n... que j ai signé le... à... (Lieu d adhésion). Le... (Date et signature). Effets de la renonciation : Les effets sur le contrat d'assurance varient en fonction de son mode de commercialisation : - si l'assurance a fait l'objet d'une vente à distance, l adhésion est réputée n'avoir jamais existé et les garanties ne jouent pas, et ce dès réception par l'assureur de la lettre de renonciation en recommandé avec AR. L assureur procède alors au remboursement des cotisations versées dans un délai de 30 jours calendaires à 7 La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

8 compter de la date de réception de la lettre recommandée avec AR. - si l'assurance a fait l'objet d'une vente par démarchage, l adhésion est résiliée à compter de la réception de la lettre de renonciation en recommandé avec AR. L adhérent reste cependant tenu au paiement de la partie de cotisation antérieure à la renonciation. L assureur procède au remboursement des cotisations versées correspondants à la période postérieure à la prise d effet de la renonciation. Ce remboursement est effectué dans un délai de 30 jours calendaires à compter de la date de réception de la lettre recommandée avec AR. En outre, l'adhérent reste tenu au paiement intégral de la cotisation annuelle dès lors que, après avoir renoncé, il demande la prise en charge d un sinistre né durant la période de garantie, mais dont il n avait pas connaissance au jour de la renonciation. TITRE 2 CARACTÉRISTIQUES SPÉCIFIQUES DES GARANTIES ARTICLE 8 MONTANT DE LA PRESTATION FORFAITAIRE JOURNALIERE Lors de l adhésion, l adhérent choisit une option parmi celles proposées dans le tableau des garanties. Le montant de la prestation forfaitaire journalière sera fonction de l option de garantie choisie et des circonstances de la survenance de l accident défini dans le contrat. Le montant de la prestation forfaitaire journalière est versé en cas d'accident tel que contractuellement défini et entraînant une hospitalisation. Le montant de la prestation forfaitaire journalière est doublé en cas d accident de la circulation tel que contractuellement défini et entraînant une hospitalisation. Le montant de la prestation forfaitaire journalière est triplé en cas d accident en tant que passager d un moyen de transport en commun tel que contractuellement défini et entraînant une hospitalisation. Pour les enfants assurés, le montant de la prestation forfaitaire journalière est fixe quelles que soient les circonstances de la survenance de l accident. Le montant de la prestation correspondant à l option choisie à l adhésion figure sur le certificat d adhésion. Non cumul de la garantie : si les critères d un accident relèvent simultanément de deux ou trois accidents garantis définis ci-dessus, seul le montant le plus élevé sera versé. ARTICLE 9 MODIFICATION DE L ADHESION L adhérent peut, dans la limite des options proposées demander un changement de l option initialement choisie. Il peut également demander le changement de la formule choisie (individuelle, couple, individuelle et enfant(s) ou famille) ainsi que le changement de personnes assurées. Il formule sa demande auprès de la Mutuelle. Les modifications de l option de garantie ou de la formule peuvent entraîner une modification du montant de la cotisation, selon le tarif en vigueur au moment de la prise d effet de la modification. Toute demande de modification de l option choisie prend effet à la date de renouvellement annuel de l adhésion (dans les conditions définies à l article 6.2 «Durée de l adhésion») qui suit la date de réception de la demande par la Mutuelle, sous réserve : de l encaissement de la cotisation correspondante, et qu entre la date de réception de la demande par la Mutuelle et la date de prise 8 La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

9 d effet de la modification, l adhérent n ait pas atteint 70 ans. Toute demande de modification de la formule choisie (individuelle, couple, individuelle et enfant(s) ou famille) ou des personnes assurées prend effet, sous réserve de l encaissement de la cotisation correspondante, le 1 er jour du mois ou du trimestre, selon la périodicité de paiement des cotisations choisie, suivant la date de réception de la demande de modification par la Mutuelle. Toute modification de l adhésion est constatée par avenant. ARTICLE 10 DUREE DE VERSEMENT DES PRESTATIONS La prestation journalière forfaitaire est versée pour toute hospitalisation d une durée d au moins 24 heures consécutives. Elle est versée dès le 1 er jour d hospitalisation. La prestation forfaitaire journalière est versée pour une durée d hospitalisation maximale de 365 jours, consécutifs ou non, pour un même sinistre. Cette durée est décomptée à partir du premier jour d hospitalisation, le jour de sortie ne donnant pas lieu à prestation. La garantie est limitée à un sinistre tous les 2 ans par assuré. Aucune prestation ne sera versée après la date de terme du contrat. ARTICLE 11 ETENDUE TERRITORIALE DE LA GARANTIE D ASSURANCE A l étranger, les garanties sont acquises exclusivement pour des séjours d une durée inférieure à 90 jours consécutifs. Seules les hospitalisations situées sur le territoire Français donnent lieu à versement des prestations au titre du présent contrat. ARTICLE 12 EXCLUSIONS SONT TOUJOURS EXCLUES DU PRESENT CONTRAT, ET N ENTRAINENT AUCUN PAIEMENT A LA CHARGE DE L ASSUREUR LES ACCIDENTS DUS : AU FAIT INTENTIONNEL OU DOLOSIF DE LA PART DE L ASSURE, AUX GUERRES CIVILES, GUERRES ETRANGERES, AUX CONSEQUENCES DIRECTES OU INDIRECTES D UN ACTE DE TERRORISME, AU SABOTAGE OU A UN ATTENTAT, Y COMPRIS TOUTES MESURES MILITAIRES, A UNE SUITE ET/OU CONSEQUENCE DIRECTE OU INDIRECTE PROVENANT D'UNE QUELCONQUE MISE EN CONTACT ET/OU A UNE CONTAMINATION PAR DES SUBSTANCES DITES NUCLEAIRES, CHIMIQUES OU BIOLOGIQUES, AU SUICIDE OU A LA TENTATIVE DE SUICIDE DE L ASSURE, A L ETAT DE L ASSURE PRESENTANT UN TAUX D ALCOOLEMIE SUPERIEUR AU TAUX PREVU A L ARTICLE L DU CODE DE LA ROUTE EN VIGUEUR AU JOUR DU SINISTRE, A L USAGE DE STUPEFIANTS OU SUBSTANCES ANALOGUES, MEDICAMENTS OU TRAITEMENTS A DOSES NON PRESCRITES MEDICALEMENT, A UNE PARTICIPATION ACTIVE DE L ASSURE DES RIXES (SAUF CAS DE LEGITIME DEFENSE OU D'ASSISTANCE PERSONNE EN DANGER), A DES CRIMES OU PARIS DE TOUTE NATURE, A UNE UTILISATION PAR L ASSURE, EN TANT QUE PILOTE, MEMBRE D'EQUIPAGE OU PASSAGER DE TOUT APPAREIL AERIEN N'APPARTENANT PAS A UNE COMPAGNIE REGULIERE OU CHARTER DUMENT AGREEE POUR LE TRANSPORT PAYANT DES VOYAGEURS SUR LIGNES REGULIERES, A LA PARTICIPATION A UNE COURSE AMATEUR NECESSITANT L'UTILISATION D'UN ENGIN A MOTEUR TERRESTRE, AERIEN OU AQUATIQUE, AUX EFFETS DIRECTS OU INDIRECTS PROVENANT D'UNE TRANSMUTATION DU 9 La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

10 NOYAU DE L'ATOME OU D'UNE RADIOACTIVITE AINSI QUE DES EFFETS DE RADIATIONS PROVOQUES PAR ACCELERATION ARTIFICIELLE DES PARTICULES, A UNE AFFECTION PSYCHIQUE, NEVROSE, PSYCHOSE, TROUBLE DE LA PERSONNALITE, TROUBLE PSYCHOSOMATIQUE OU ETAT DEPRESSIF, PERSONNES QUI ONT PERDU, DE MANIERE IRREVERSIBLE (L'IRREVERSIBILITE DE L'ETAT DE SANTE EST DETERMINEE PAR RAPPORT AUX CONNAISSANCES MEDICALES EFFECTIVES AU MOMENT DU SINISTRE), LEUR AUTONOMIE DE VIE OU DONT L'ETAT DE SANTE NECESSITE UNE SURVEILLANCE MEDICALE OU SOCIALE CONSTANTE ET/OU DES TRAITEMENTS D'ENTRETIEN. LES ACCIDENTS DE LA CIRCULATION AINSI QUE LES EVENEMENTS LIES A DES OPERATIONS CHIRURGICALES OU A DES INTERVENTIONS EN MILIEU HOSPITALIER, SAUF CEUX DECOULANT D ACCIDENTS TELS QUE DEFINIS CI-DESSUS, NE SONT PAS CONSIDERES COMME ACCIDENTELS. SONT EGALEMENT EXCLUS DU PRESENT CONTRAT AU TITRE DES HOSPITALISATIONS : LES SEJOURS EFFECTUES EN ETABLISSEMENT, CENTRE DE MOYEN SEJOUR OU MAISON MEDICALE, A PARTIR DU MOMENT OU LES SOINS ET TRAITEMENTS EFFECTUES LE SONT POUR : CONVALESCENCE OU SOINS DE SUITE, READAPTATION (FONCTIONNELLE OU MOTRICE), REEDUCATION OU REINSERTION SOCIALE ET PROFESSIONNELLE, OU POUR CURE DE TOUTE NATURE, LES SEJOURS EFFECTUES EN MAISON OU EN CENTRE DE REPOS, D'HEBERGEMENT, DE PLEIN AIR, DE RETRAITE, EN HOSPICE, EN ETABLISSEMENT OU EN CENTRE HELIOMARIN, EN INSTITUTION MEDICO- PEDAGOGIQUE, EN MAISON D'ENFANT, EN AERIUM, EN ETABLISSEMENT OU CENTRE THERMAL ET/OU CLIMATIQUE, DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE, EN SERVICE, EN CENTRE OU EN ETABLISSEMENT HOSPITALIER SPECIALISE EN PSYCHIATRIE ET CE, QUEL QUE SOIT LE TYPE DE SOINS REÇUS DANS CES ETABLISSEMENTS. CES SOINS ET TRAITEMENTS SONT EXCLUS QUE L'ETABLISSEMENT SOIT REPERTORIE OU NON DANS LE FICHIER NATIONAL DES ETABLISSEMENTS SANITAIRES ET SOCIAUX (FINESS), LES SEJOURS EFFECTUES EN SERVICE DE GERONTOLOGIE OU DE GERIATRIE ET CE, QUEL QUE SOIT LE TYPE D'ETABLISSEMENT, LES SEJOURS, QUELLE QUE SOIT LA NATURE DE L'ETABLISSEMENT, CONCERNANT DES ARTICLE 13 FIN DES GARANTIES Les garanties prennent fin dans les mêmes conditions que l adhésion, telles que définies à l article 6.2 de la présente notice d information. En outre, les garanties prennent fin automatiquement : Pour tout assuré, au jour de son décès. Le dernier jour du mois qui suit le 75 ème anniversaire de l assuré s agissant de l adhérent ou de son conjoint, concubin notoire ou partenaire de PACS. S agissant des enfants de l adhérent, dès lors qu ils ne sont plus fiscalement à la charge de ce dernier ou le dernier jour du mois qui suit le 25 ème anniversaire si l enfant est encore à charge. ARTICLE 14 FORMALITES A ACCOMPLIR EN CAS DE SINISTRE En vue du règlement de la garantie, un dossier constitué des pièces indiquées ci-dessous est présenté par l assuré à la mutuelle. L assuré doit, sous peine de déchéance, déclarer à la Mutuelle dans les 15 jours qui suivent le début de l hospitalisation, tout sinistre de nature à entraîner la prise en charge du sinistre. En cas de non déclaration ou de déclaration tardive, sauf cas de force majeure, la prise en charge du sinistre n est plus accordée. 10 La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

11 La preuve du sinistre incombe dans tous les cas au bénéficiaire. Toute demande de prestations est soumise à un contrôle administratif et le cas échéant, médical. La production de pièces justificatives est nécessaire mais non suffisante. Pièces justificatives : l original du certificat d adhésion, le certificat médical initial, le formulaire de demande de prestation fourni par la Mutuelle, dûment rempli et signé, le bulletin de situation ou d hospitalisation ou de présence mentionnant les jours et horaires d entrée et de sortie pour l hospitalisation en centre hospitalier ou de début et de fin pour l hospitalisation à domicile, pour l hospitalisation à domicile, la prescription du médecin hospitalier comportant les actes médicaux effectués à domicile le procès-verbal de police ou de gendarmerie ou tout autre document établissant le caractère purement accidentel et décrivant les circonstances de l accident (témoignage, coupure de presse ), en cas d hospitalisation du conjoint, le livret de famille, en cas d hospitalisation d un enfant, le dernier avis d imposition sur le revenu ainsi que le livret de famille, en cas d hospitalisation du concubin notoire, une déclaration sur l honneur de vie commune ou de concubinage, en cas d hospitalisation du Partenaire de PACS, un extrait d acte de naissance mentionnant le PACS. Par ailleurs, l Assureur se réserve le droit de demander toute autre pièce complémentaire nécessaire à l étude du dossier et prévoit la possibilité de diligenter une visite médicale par un médecin conseil. Toute pièce médicale doit être adressée sous pli confidentiel au médecin-conseil de l Assureur. ARTICLE 15 CONTROLE MEDICAL A la demande du médecin-conseil de l Assureur, l assuré s engage à communiquer toutes les pièces médicales lui permettant d apprécier si le sinistre s inscrit bien dans le cadre de la garantie du contrat. L Assureur peut, à ses frais, faire procéder à tout moment à un contrôle et demander que l assuré soit examiné par un médecin qu il aura désigné. Aucune prestation ne sera versée en cas de refus opposé à ces contrôles. ARTICLE 16 MODALITES DE REGLEMENT Tout règlement ne pourra se faire qu après remise d un dossier complet accompagné des pièces justificatives demandées par la Mutuelle ou sur demande de l Assureur. Le versement de la prestation garantie est mensuel et réglé par virement sur le compte de l assuré ou, à défaut, de son représentant légal. TITRE 3 DISPOSITIONS DIVERSES ARTICLE 17 MONTANT ET ÉVOLUTION DE LA COTISATION Le montant de la cotisation est déterminé au moment de l adhésion ou de la date de prise d effet de la modification d adhésion en fonction de l âge de l adhérent, de la formule choisie (individuelle, couple, individuelle et enfant(s) ou famille) et de l option choisie. Le montant de la cotisation à régler figure sur le certificat d adhésion ou sur les avenants en cas de modification en cours de contrat. 11 La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

12 Le tarif est révisable chaque année au 1 er janvier en fonction des résultats du contrat. En cas de modification, l adhérent en est informé au plus tard 3 mois avant la prochaine date de renouvellement de son adhésion, date à laquelle le nouveau montant de cotisation lui sera applicable. ARTICLE 18 PAIEMENT DE LA COTISATION La garantie est accordée moyennant l encaissement d une cotisation annuelle payable d avance. Cette cotisation est fractionnée en échéances périodiques mensuelles ou trimestrielles. La cotisation est appelée sur le compte de l adhérent dont le numéro est indiqué sur le certificat d adhésion. Tout mois commencé est dû. Aucun prorata n est pratiqué sur le premier prélèvement en fonction de la date de conclusion de l adhésion. L adhérent peut modifier le fractionnement choisi. Cette modification est constatée par avenant et prend effet le 1er jour du mois de l échéance périodique choisie par l adhérent qui suit la date de réception de la demande par la Mutuelle. Le prélèvement de la nouvelle cotisation se fera à compter de la date d effet de l avenant. En cas de non paiement de la cotisation, une lettre recommandée est adressée à l adhérent au contrat au moins 10 jours après l échéance, l informant qu à l expiration d un délai de 40 jours suivant l envoi de la lettre, le non paiement de la cotisation entraîne, sans nouvel avis, sa radiation du contrat conformément à la procédure définie à l article L du Code des Assurances. Article Durée du contrat d assurance de groupe Le contrat d assurance de groupe est souscrit pour une durée allant de sa date de signature jusqu au 31 décembre de la même année. Il se renouvelle ensuite chaque 1 er janvier par tacite reconduction pour des périodes successives d un an, sauf résiliation notifiée par l une des parties par lettre recommandée avec avis de réception 2 mois avant la date de renouvellement. Article Modification du contrat d assurance de groupe Les droits et obligations de l adhérent peuvent être modifiés par avenant au contrat d assurance de groupe conclu entre l Assureur et le Souscripteur. En cas de modification, l adhérent est informé des modifications apportées au contrat au minimum 3 mois avant leur entrée en vigueur. L adhérent peut dénoncer son adhésion en raison de ces modifications dans un délai d un (1) mois à compter de celles-ci. ARTICLE 20 PROTECTION DES DONNÉES A CARACTÈRE PERSONNEL DE L ADHÉRENT Les données personnelles recueillies sont nécessaires et ont pour finalité la gestion du contrat et du risque ainsi que la prospection commerciale. Elles sont destinées, de même que celles qui seront recueillies ultérieurement, à l Assureur et/ou à la Mutuelle responsable du traitement. Ces données pourront être adressées à des tiers pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. L assuré autorise expressément via la signature du bulletin d adhésion que l Assureur et/ou la Mutuelle communiquer les informations le concernant à des sous-traitants et/ou des prestataires pour des besoins de gestion. ARTICLE 19 CONTRAT D ASSURANCE DE GROUPE L Assureur est également susceptible de communiquer certaines informations nominatives à des réassureurs aux fins exclusives de gestion du contrat. 12 La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

13 La liste des entreprises estinaires de ces informations est accessible sur demande auprès de l Assureur. L assuré peut s opposer, sans frais, à ce que ses données soient utilisées à des fins de prospection commerciale par l Assureur et/ou la Mutuelle et/ou ses partenaires commerciaux. Conformément aux dispositions de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés l assuré peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition au siège administratif de l Assureur ; 62 rue Jeanne d Arc, Paris cedex 13 ARTICLE 21 RÉCLAMATION Pour toute réclamation dérivant du contrat, l adhérent peut contacter la Mutuelle à l adresse suivante : Mutuelle Familiale, Cellule Réclamations Adhérents, 52, rue d Hauteville, Paris cedex 10 ARTICLE 22 FORCLUSION ET PRESCRIPTION Les demandes de prestations doivent, sous peine de forclusion, être produites dans le délai de quinze(15) jours à compter de la date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations au titre du présent contrat, sauf cas de force majeure, cas fortuit ou si l assureur ne subit pas de préjudice. Ce délai court à partir du moment où le bénéficiaire a connaissance de l évènement donnant droit à la garantie. Toute action née du contrat PREVOYANCE HOSPITALISATION ACCIDENTELLE est prescrite, dans les conditions prévues à l article L du Code des assurances, au terme d un délai de deux (2) ans à compter de l événement qui lui a donné naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1 En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l assureur en a eu connaissance, 2 En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance s ils prouvent qu ils ont ignoré l évènement jusque là. La prescription est portée à dix (10) ans dans les contrats d'assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte de l adhérent et, dans les contrats d'assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l'assuré décédé. Pour les contrats d'assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente (30) ans à compter du décès de l'assuré. Conformément aux dispositions de l article L du Code des assurances, la prescription peut être interrompue par la citation en justice, le commandement, la saisie, l acte d exécution forcée ou l acte du débiteur par lequel celui-ci reconnaît le droit du créancier. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de la désignation d'experts à la suite d'un sinistre ainsi que de l'envoi d'une lettre recommandée avec avis de réception adressée par l Assureur à la l entreprise souscriptrice en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation et par l'entreprise souscriptrice à l Assureur en ce qui concerne le règlement de l'indemnité. ARTICLE 23 FAUSSE DECLARATION Les déclarations faites par l adhérent servent de base à la couverture. Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée à l adhérent par l Assureur est nulle en cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle de l adhérent tant lors de l inscription qu au cours du contrat, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en 13 La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

14 diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à l Assureur qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. ARTICLE 24 AUTORITÉ DE CONTRÔLE Conformément aux dispositions du Code des Assurances, l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Régularisation (ACPR) s assure du respect des engagements contractés par celles-ci à l égard de leurs adhérents et de leurs bénéficiaires. Ceux-ci peuvent, sans préjudice des actions de justice qu ils ont la possibilité d exercer par ailleurs, adresser d éventuelles réclamations au siège de l Assureur. En outre, lorsque ces réclamations concernent le présent contrat, elles peuvent être adressées à l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Régularisation dont les coordonnées sont les suivantes : ACPR 61 rue Taitbout PARIS Cedex La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

15 GARANTIES ET COTISATIONS Tableau de garanties Prestations forfaitaires journalières Evènements garantis Option à 1 Option à 2 Option 3 Tout accident entrainant une hospitalisation Accident de la circulation entrainant une hospitalisation Accident en tant que passager d un moyen de transport en commun entrainant une hospitalisation Accident de votre enfant entrainant une hospitalisation Tableau de cotisations mensuelles Age ans ans ans Formule choisie Tarifs TTC Option 1 Option choisie Option 2 Option 3 Vous seul(e) 0,90 1,80 3,60 Vous et votre conjoint ou concubin notoire ou partenaire de PACS 1,80 3,60 7,20 Vous, votre conjoint ou concubin notoire ou partenaire de PACS et vos enfants 2,05 4,10 8,20 Vous et vos enfants 1,15 2,30 4,60 Vous seul(e) 1,25 2,50 5,00 Vous et votre conjoint ou concubin notoire ou partenaire de PACS 2,50 5,00 10,00 Vous, votre conjoint ou concubin notoire ou partenaire de PACS et vos enfants 2,80 5,60 11,20 Vous et vos enfants 1,50 3,00 6,00 Vous seul(e) 2,30 4,60 9,20 Vous et votre conjoint ou concubin notoire ou partenaire de PACS 4,60 9,20 18,40 Vous, votre conjoint ou concubin notoire ou partenaire de PACS et 4,85 9,70 19,40 vos enfants Vous et vos enfants 2,55 5,10 10,20 MF Prévoyance, Société anonyme à Directoire et Conseil de surveillance, au capital de euros, régie par le Code des Assurances 62, rue Jeanne d Arc PARIS Cedex 13 RCS PARIS Mutuelle Familiale, Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise au livre II SIEN n , rue d Hauteville Paris cedex La Mutuelle Familiale Contrat d assurance collectif de Prévoyance PHA /01/2015

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