LE REGLEMENT MUTUALISTE OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ET DE SES ADHERENTS

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1 LE REGLEMENT MUTUALISTE OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ET DE SES ADHERENTS Le règlement mutualiste établi en conformité avec l article 4 des statuts de la M.F.C., fixe les rapports entre la mutuelle et ses adhérents en ce qui concerne les prestations et les cotisations. Les catégories de membres et les personnes couvertes sont celles désignées à l article 5 des statuts de la mutuelle. Par dérogation, les obligations et droits et résultant d opérations collectives font l objet d un contrat écrit entre la personne morale souscripteur et la mutuelle selon les termes imposés par les textes en vigueur. Le présent règlement est applicable à compter du 1 er janvier Le Conseil d Administration peut y apporter des modifications. Elles doivent être ratifiées par la plus proche assemblée générale. Chapitre I Adhésion - Résiliation Article 1 Adhésion Les modalités et les effets de tous ces points sont précisés dans les articles 5, 6, 7, 8, 9, 10 et 11 des statuts de la mutuelle. Pour bénéficier de la qualité enfant et être considéré comme ayant droit, les enfants doivent être à la charge, au sens de la sécurité sociale de l adhérent, de son conjoint ou concubin et être âgés de moins de 20 ans s ils sont non salariés et non scolarisés ou s ils sont en contrat de formation en alternance ou en contrat d apprentissage. A partir de 20 ans et jusqu à 28 ans ils peuvent bénéficier du tarif ayant droit s ils poursuivent leurs études et sont célibataires sans enfant à charge, ou s ils sont dans l incapacité de travailler (infirmité, maladie..) Les adhérents peuvent consulter ou se procurer les statuts dans toutes les agences de la mutuelle. Article 2 Droit d adhésion L adhésion n est enregistrée qu après le paiement du droit d adhésion (article 7 des statuts). Article 3 Résiliation des garanties Le membre participant peut mettre fin à son adhésion en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la date d échéance (31 décembre). Une dérogation peut être accordée dans le cas ou l adhérent doit bénéficier d une mutuelle obligatoire dans le cadre de son emploi ou de celui de son conjoint, sur présentation d une attestation de l employeur stipulant le caractère obligatoire ainsi que la date d entée en vigueur. La date de radiation tiendra compte de la date de réception des justificatifs, cette dérogation ne donnera lieu à aucun remboursement rétroactif de cotisations. Article 4 Période de stage et prise d effet des garanties Le stage (délai de carence) est de trois mois après la date d adhésion pour : - L hospitalisation, - Les forfaits, - Les prothèses dentaires Le stage est ramené à un mois pour les autres prestations. Lors des périodes de promotion seul, le stage d un mois est supprimé. Les prestations ne sont versées que si la date de soins ou l achat se situe après la date d effet de l adhésion. L adhésion prend effet le premier jour du mois suivant la date d inscription. Elle est souscrite par année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année. Elle se reconduit tacitement au 1 er janvier de l année suivante. Article 5 Suppression de la période de stage La période de stage est supprimée pour : - Toute personne venant d une autre mutuelle sur présentation d un certificat de radiation, - Le conjoint de l adhérent après le mariage ou sur présentation d une attestation de concubinage, - les enfants de l adhérent nés dans l année civile ou dès leur première immatriculation, - Les enfants de mutualistes dès lors qu ils sont immatriculés à un régime obligatoire de sécurité sociale. Article 6 Changement de garantie Le changement de garantie ne peut s effectuer que du 1 er au 31 janvier de chaque année.

2 Article 7 Exclusions de la garantie Sont exclues des garanties de la mutuelle : les accidents avec tiers responsable, les accidents de droit commun lorsqu une compagnie d assurance doit intervenir, les accidents du travail, le suicide, la gériatrie, les prestations devant être prises en charge à 100% par le régime obligatoire de sécurité sociale dans le cas ou les exonérations de ticket modérateur le permettent. Chapitre II COTISATIONS Article 8 Les cotisations sont établies par année civile et révisables annuellement. L assemblée générale statutaire fixe les cotisations, elle peut déléguer ce pouvoir au conseil d administration (Article 23 des Statuts). Suivant l Article L du code de la mutualité les cotisations peuvent être modulées en fonction de : - La catégorie de prestations choisies (en vigueur à la MFC), - Le nombre d ayants droit (en vigueur à la MFC), - La durée d appartenance à la mutuelle (en vigueur à la MFC), - L âge des membres participants (en vigueur à la MFC), - Le revenu (en vigueur à la MFC / entreprises / Loi Evin), - Le régime de sécurité sociale d affiliation (en vigueur à la MFC), - Le lieu de résidence (non utilisé à la MFC). En application du principe mutualiste, la MFC, ne peut recueillir des informations médicales, ni fixer les cotisations en fonction de l état de santé de ses adhérents. La cotisation est annuelle et payable d avance. Un appel de cotisation indiquant le montant prévu pour l année (trimestre) à venir est adressé à chaque adhérent (ou groupes d adhérents) avant la fin de chaque année civile. Toutefois, le règlement des cotisations peut être fractionné par semestre, trimestre, ou mois. Les cotisations peuvent être réglées uniquement par chèque ou prélèvement automatique. Dans le cas de règlement mensuel le prélèvement automatique est obligatoire. A défaut de provision suffisante, le coût des rejets et des frais générés sont imputables aux adhérents concernés. Les cotisations sont dues au plus tard au premier jour de la période en cours, suivant l échéancier joint à l appel annuel. Tout retard dans le règlement des cotisations suspend immédiatement le remboursement des prestations de la période concernée. Pour l inscription d un enfant dans les trois mois suivant sa naissance ou son adoption :6 mois de cotisations offertes pour l enfant. Cotisation du 3éme enfant et suivants gratuite Article 9 Défaut de paiement des cotisations et résiliation des garanties En application de l Article l du code de la mutualité, à défaut de paiement de la cotisation due dans les dix jours de son échéance, la garantie sera suspendue trente jours après la mise en demeure du membre participant. La mutuelle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours prévu à l alinéa précédent. La résiliation n exclut pas le paiement de la cotisation annuelle et les frais restant dûs, ceci indépendamment du droit pour la mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice. La radiation du membre participant entraîne celle de ses ayants droit. Chapitre III PRESTATIONS Article 10 Base de remboursement des prestations L Assemblée Générale Statutaire fixe les taux des prestations et le montant des forfaits, elle peut déléguer ce pouvoir au Conseil d Administration (Article 23 des Statuts). Les tarifs de convention et de responsabilité de la sécurité sociale, les taux d intervention de la sécurité sociale sur la base du tarif de convention, le plafond mensuel de la sécurité sociale, ou autres éléments servant de base au calcul des remboursements servis par la mutuelle sont ceux en vigueur au 1 er janvier de l année en cours. Aucune modification de ces éléments intervenants entre le 1 er janvier et le 31 décembre de l année en cours n est prise en considération. Le taux de remboursement de la mutuelle ne peut pas être supérieur à celui indiqué dans les dépliants, même dans le cas de diminution des taux des prestations de la sécurité sociale ou autre régime obligatoire. Les visites à domicile (réglementées) sont remboursées sur la base retenue par le régime obligatoire (sécurité sociale ou autre). Les tarifs de remboursement des produits pharmaceutiques sont ceux retenus par le régime obligatoire (médicaments génériques). Les médicaments déremboursés ne seront pas pris en charge par la mutuelle. 2

3 Le total des prestations sécurité sociale plus mutuelle ne peut pas être supérieur aux frais réels engagés. Les prestations sont remboursées à partir de documents originaux. Aucun remboursement ne sera effectué sur duplicata ou photocopie. Les prestations des adhérents concernés par le système NOEMIE sont décomptées d après les dossiers reçus par télétransmission des organismes de Sécurité Sociale. Les forfaits sont payables une fois par an et par bénéficiaire. Article 10bis Forfait sur consultations et actes médicaux Le forfait institué par la loi de réforme de l Assurance Maladie, ne sera pas pris en charge par les garanties de prestations et les contrats proposés par la Mutuelle familiale de la Corse. Article 11 Prescriptions Les demandes de remboursement, accompagnées des justificatifs nécessaires, doivent être adressées à la mutuelle dans un délai maximum de deux ans à compter de la date des soins, sous peine de forclusion. En cas de radiation, démission ou exclusion, le délai est de trois mois. Article 12 Remboursements des prestations Le remboursement des prestations se fait uniquement par virement sur un compte bancaire ou postal (un relevé d identité bancaire ou postal doit être remis à la mutuelle au moment de l adhésion). Les prestations sont réglées chaque semaine. Un décompte trimestriel récapitulatif des prestations versées est adressé à l adhérent. Les adhérents ont 6 mois à compter de la date de paiement d une prestation par la mutuelle pour la contester. Passer ce délai le montant de la prestation est considéré comme définitivement accepté par l adhérent. Article 13 Prestations Les prestations accordées par la mutuelle dans le domaine de la maladie et de la chirurgie sont définies dans le tableau qui suit le règlement mutualiste. Article 14 Prothèse dentaire Les prothèses dentaires acceptées par la Sécurité Sociale sont remboursées suivant les taux correspondant à chaque catégorie de prestations avec un montant maximum annuel par bénéficiaire. Catégorie R (Renosu) remboursement maximum 300 /an / bénéficiaire Catégorie A (Bavella) remboursement maximum 400 /an / bénéficiaire remboursement maximum 650 /an / bénéficiaire Catégorie B Option 1 remboursement maximum 750 /an / bénéficiaire Catégorie B Option 2 remboursement maximum 950 /an / bénéficiaire Article 15 Chambre particulière Les frais pour chambre particulière sont remboursés dans le cadre d une hospitalisation médicale ou chirurgicale dans les hôpitaux publics et les cliniques privées, (hors établissements spécialisés) dans les limites de montant et de durée prévus pour chaque catégorie de prestations Les frais pour chambre particulière sont remboursés sur présentation de la facture originale acquittée indiquant la date d entrée, de sortie et la nature de l hospitalisation. Article 16 Forfait hospitalier (FJ) illimité Le forfait hospitalier est remboursé intégralement en cas d hospitalisation médicale ou chirurgicale, sur la base d un montant de 14 euros/jour à compter du 1/01/2005. EXCLUSION : Les séjours en établissements spécialisés ne bénéficient pas de cette prestation. (voir article 17) Article 16bis Forfait hospitalier catégorie Renosu Le forfait hospitalier est remboursé en cas d'hospitalisation dans tous les établissements sur la base d'un montant de 14 euros pendant 15 jours à compter du 1/01/2005. Article 17 Forfait hospitalier (FJ) établissements spécialisés Le forfait hospitalier établissements spécialises est limité dans sa durée, selon la catégorie choisie, en cas d hospitalisation dans les établissements suivants : maison de repos, maison ou centre de convalescence cliniques diététiques, centres de cures thermales (publics et privés), centres ou hôpitaux de moyen séjour, tous établissements spécialisés et services spécialisés des hôpitaux publics (rééducation fonctionnelle.) EXCLUSION : les séjours en maison de retraite, gériatrie et long séjour ne peuvent bénéficier du forfait établissements spécialisés. 3

4 Article 18 Forfait hospitalier (FJ) établissements psychiatriques (publics et privés) Le forfait hospitalier établissements psychiatriques, sur la base du montant officiel prévu au 1/01/2005, est limité dans sa durée selon la catégorie choisie. Catégorie A (Bavella) 21 jours/an/bénéficiaire 31 jours/an/bénéficiaire Catégorie B Option 1 40 jours/an/bénéficiaire Catégorie B Option 2 45 jours/an/bénéficiaire Article 19 Forfait hospitalier (FJ) / centres de rééducation En cas de séjour en centres de rééducation, le forfait hospitalier (14 euros /jour au 1/01/2005) est pris en charge dès lors qu il est consécutif à une hospitalisation avec intervention chirurgicale (KC 50). Il est limité dans sa durée selon la catégorie choisie. Catégorie A (Bavella) 35 jours/an/bénéficiaire 45 jours/an/bénéficiaire Catégorie B Option 1 60 jours/an/bénéficiaire Catégorie B Option 2 90 jours/an/bénéficiaire Un bulletin de situation et le formulaire 615 concernant la première hospitalisation seront exigés avant l établissement d un bon de prise en charge. Article 20 Transport A la condition que l adhérent (ou son ayant droit) ait fait jouer les éventuelles exonérations (pris en charge à 100% par la sécurité sociale ou autres régimes obligatoires), la M.F.C. prend en charge le ticket modérateur en relais du régime obligatoire dans les cas suivants : ambulances, véhicules sanitaires légers, taxis,transports bord à bord. EXCLUSION : les transports par avion sanitaire ne sont pas pris en charge par la Mutuelle. Article 21 Prévention Le remboursement forfaitaire des actes : densitomètrie osseuse, sevrage tabagique, ostéopathes, diététiciens, pédicures,vaccins anti-grippe( jusqu'à 65 ans),pilule contraceptive (dite nouvelle génération)non pris en charge par le régime obligatoire se fera sur présentation d une facture acquittée par le professionnel de santé (dans les limites de montant prévus pour chaque catégorie de prestations). Article 22 Aide et Secours Des secours exceptionnels peuvent être accordés aux adhérents et à leurs ayants droit à charge. Ils sont alloués par une commission d entraide dont les membres sont désignés par le conseil d administration qui suit l assemblée générale. En ce qui concerne l attribution des secours exceptionnels, la commission sera solidairement responsable de sa gestion devant le conseil d administration. Chaque dossier présenté à la commission d entraide devra comporter les documents suivants : -justificatifs des frais médicaux à charge (factures, etc. ) -justificatifs des revenus et charges résultat écrit,favorable ou non, des démarches effectuées auprès des services d action sanitaire et sociale du régime obligatoire. -tous documents nécessaires à l examen du dossier -demande d information de la mutuelle. Article 23 Subrogation/Recours La mutuelle est subrogée de plein droit au membre participant et à ses ayants droit victimes d un accident dans action contre le tiers responsable que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses engagées par la mutuelle, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. La mutuelle est fondée à réclamer auprès des professionnels de santé ou du membre participant toutes sommes indûment versées dans le cadre du paiement des prestations. Article 24 Informatique et Libertés Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle, conformément à son objet et aux dispositions de la loi «informatiques et libertés». Aucune information gérée ne peut faire l objet d une cession ou mise à disposition de tiers à des fins commerciales. Les membres participants, ainsi que toute personne objet d une gestion pour compte de tiers, peut demander communication ou rectification de toute information le concernant qui figureraient sur les fichiers de la mutuelle ainsi que, le cas échéant, de ses mandataires et réassureurs. Il pourra exercer ce droit d accès et de rectification en s adressant à la mutuelle à l adresse de son siège social. 4

5 Article 25 Autorité de contrôle Les garanties proposées par la mutuelle sont régies par le code de la mutualité. L autorité chargée du contrôle de la mutuelle est la commission de contrôle des Mutuelles et des Institutions de Prévoyance. 5

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